Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Siti Hartina Mokodompit
Tempat dan Tanggal Lahir : Kotamobagu, 30 April 1996
Agama :Islam
Alamat : Sampana, RT 012, RW 007 Kel. Kotamobagu
Kec. Kotamobagu Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Pemerintah
5. Tidak Menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesungguh – sungguhnya, dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kotamobagu, Oktober 2018


Hormat Saya,

Siti Hartina Mokodompit


SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Addy Putra Mokoagow


Tempat dan tanggal lahir : Kotamobagu, 26 Desember 1992
NIK : 7101192606920001
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dusun I, Desa Bintau Kec Passi Barat
Jabatan yang dilamar : Analis Kepegawaian Ahli Pertama

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Timur,
a. Tidak akan mengajukan pindah/ mutasi antar instansi pemerintah minimal 10 (sepuluh)
tahun sejak saya ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil,
b. Jika saya mengajukan permohonan pindah / mutasi maka saya dianggap mengundurkan
diri dari CPNS/PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kotamobagu, 01 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Addy Putra Mokoagow