Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : .......................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .......................................................
JENIS KELAMIN : .......................................................
PEKERJAAN : .......................................................
AGAMA : .......................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : .......................................................
NOMOR TELP./ HP : .......................................................
ALAMAT : .......................................................
........................................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA SETELAH MENJADI


CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS DAN SIAP UNTUK
MENGABDI DI KABUPATEN BANTAENG SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH PULUH)
TAHUN DAN TIDAK AKAN BERMOHON PINDAH KEDAERAH LAIN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN


TANPA ADA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI MANAPUN.

MENGETAHUI : ..................., ...................................


ORANG TUA/SUAMI/ISTERI *) YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
Rp 6.000

............................................... ...............................................

Catatan :
1. Bagi Pelamar Laki-laki yang sudah menikah, mengetahui isteri dan bagi Pelamar
Perempuan yang sudah menikah, mengetahui suami;
2. Bagi yang belum menikah, mengetahui orang tua / wali (Bapak/Ibu);
3. *) Coret yang tidak perlu