Anda di halaman 1dari 18

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah kondisi terjadinya herniasi/

turunnya annulus fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal pada spinal canal

atau annulus fibrosus ruptur/ pecah karena tekanan dari nucleus pulposus yang

menyebabkan kompresi pada element saraf. Pada umumnya HNP pada vertebra

lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan L5-S1. Kompresi saraf pada level ini

melibatkan root nerve L4, L5, dan S1. 3

Hal ini akan menyebabkan nyeri dari pantat yang dapat menjalar hingga ke

tungkai bawah. Rasa kebas dan nyeri menjalar yang tajam merupakan hal yang

sering kali dirasakan penderita HNP. Weakness/ kelemahan pada otot tertentu

dapat terjadi namun jarang. 3,4

Gambar 2.1
Hernia Nucleus Pulposus

3
1.a. Anatomi Tulang Belakang

Tulang belakang adalah struktur lentur sejumlah tulang yang disebut

vertebra. Diantara tiap dua ruas vertebra terdapat bantalan tulang rawan. Panjang

rangkaian vertebra pada orang dewasa rata-rata mencapai 57 sampai 67 cm.

Vertebra dikelompokkan dan dinilai sesuai dengan daerah yang ditempatinya,

yaitu adalah 7 vertebra cervikalis, 12 thorakalis, 5 lumbalis, 5 sakralis dan 4

koksigeus. Susunan tulang vertebra terdiri dari: korpus, arcus, foramen vertebrale,

foramen intervertebrale, processus articularis superior dan inferior, processus

transfersus, spina, dan discus intervertebralis. 5

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus

vertebra yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan

sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis

menghubungkan vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior,

suatu pita tebal dan lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra

dan diskus intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus.

Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya ekstensi,

sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus vertebra dan

diskus intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior, ligamentum

longitudinalis posterior berperan dalam menahan gaya fleksi. Ligamentum

anterior lebih kuat dari pada posterior, sehingga prolaps diskus lebih sering kearah

posterior. Pada bagian posterior terdapat struktur saraf yang sangat sensitif

terhadap penekanan yaitu radiks saraf spinalis, ganglion radiks dorsalis.6

4
Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai

vertebra sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi

fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra.6

Gambar 2.2
Vertebra

Bagian-bagian vertebra dan fungsinya diantaranya sebagai berikut :

1. Vertebra servikalis

Memiliki 7 ruas tulang dengan badan ruas yang kecil dan lubang ruasnya

besar. Memikliki taju sayap yang terdapat lubang disebut foramen

transversalis untuk tempat lewatnya serabut saraf. Vertebra servikalis 1

disebut atlas yang memungkinkan kepala untuk gerakan mengangguk.

Vertebra servikalis 2 disebut prosesus odontoit/ aksis yang memungkinkan

gerakan menolah ke kanan dan kekiri.

HNP yang terjadi pada bagian vertebra cervikalis dapat menyebabkan

myelopati cervical dan radikulopati. Myelopati cervical adalah suatu

kondisi yang disebabkan karena penyempitan pada canalis spinalis yang

dapat menyebabkan disfungsi medulla spinalis. Klasifikasi dari mielopati

5
ditentukan dengan beberapa skor penilaian. Diantaranya ada European

Myelopathy Score, The Nurick Classification, dan Ranawat Classification.

Sementara radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan

gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat

mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan polagangguan yang bersifat

dermatomal.

2. Vertebra thorakalis

Terdiri atas 12 ruas tulang yang badan ruasnya besar dan kuat serta

memiliki taju yang besar dan melengkung. Berfungsi agar membuat tubuh

tegak.

3. Vertebra lumbalis

Terdiri dari 5 ruas yang badan ruasnya besar, tebal dan kuat. Pada ruas ke

5 ada bagian yang paling menonjol disebul promontorium.

4. Vertebra sakralis

Terdiri dari 5 ruas yang tergabung menjadi satu sehingga menyerupai

sebuah tulang saja yang disebut sebagai sakrum.

5. Vertebra koksigealis

Terdiri atas 4 ruas tulang yang memungkinkan adanya pergerakan sedikit

karena terdapat persendian dengan sakrum.

6
1.b. Bagian-bagian corpus vertebra

Gambar 2.3.
Penampang korpus vertebra

Gambar 2.4.
Penampang nukleus pulposus dan kedudukannya terhadap jaringan lain.

2. Etiologi

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dapat terjadi

karena beberapa hal, diantaranya 7:

1. Proses Degenaratif

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi

sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga

memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan

bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia

lanjut). Karna pertambahan usia yang menyebabkan terjadinya perubahan

7
degeneratif sehingga mengakibatkan nucleus pulposus tipis dan berkurang

kelenturannya. Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi

yang ikut menjadi faktor resiko terjadinya hernia nukleus pulposus melalui anulus

dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin terjadi

pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih

mobile/ dapat bergerak ke segmen yang kurang mobile (perbatasan lumbosakral

dan servikotolarak).

2. Proses Traumatik

Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi

intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi,

gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat

beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup

besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi.

Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan

cara yang salah dan jatuh. Pada kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat,

dan gejala ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama

beberapa bulan atau bahkan dalam beberapa tahun.

3. Patofisiologi

Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus terdapat pada lamella

sirkum ferensial dikarenakan adanya gaya traumatik yang berulang, sobekan

tersebut dapat menjadi lebih besar dan sampai ke lapisan radial yang berada di

bawah lamella sirkum ferensial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko

terjadinya HNP akan sangat mungkin terjadi bila ada trauma berikutnya saja.

8
Trauma yang biasa terjadi seperti saat hendak menegakkan badan ketika

terpeleset, mengangkat benda berat dan sebagainya, biasa pula disebut dengan

gaya prepitasi. 8

Herniasi dari nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang

diatas atau di bawahnya. Namun, dapat pula menjebol langsung ke kanalis

vertebralis. Jebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat

dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl. Sobekan

sirkum ferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis disertai

dengan terbentuknya nodus schmorl merupakan kelainan yang mendasari low

back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang

tungkai yang dikenal sebagai ischialgia atau siatika. Herniasi nucleus pulposus ke

kanalis vertebralis menandakan bahwa nucleus pulposus menekan radiks syaraf

dan arteria radikularis yang berada dalam lapisan duramater. Hal itu terjadi jika

herniasi berada disisi lateral. Setelah terjadi HNP, sisa discus intervertebralis

mengalami lisis, sehingga terjadi tumpang tindih antara dua korpus vertebra

karena tidak ada lagi bantalan.8

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di

dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini

dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari

herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen;

inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus

dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan

pada nervus. 8

9
4. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung

bagian bawah disertai nyeri tekan otot-otot sekitar. Gejala klinik bervariasi

tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena. Pada stadium awal, gejala

asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus pulposus menekan saraf. Gejala

klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri radikuler). Nyeri biasanya bersifat

tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris

terkena maka akan memberikan gejala kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya.

Bila mengenai conus atau cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan

disfungsi seksual. Nyeri yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri

radikuler) dan kelemahan otot sesuai dengan miotom yang terkena. 6

5. Klasifikasi

HNP berdasarkan letaknya terbagi atas HNP sentral dan lateral. HNP

sentral akan menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urine.

Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan pada

punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan betis, belakang tumit dan

telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex achilles

negatif. Pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di

punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di

dorsum pedis. Kelemahan musculus gastrocnemius (plantar fleksi pergelangan

kaki), musculus ekstensor halusis longus (ekstensi ibu jari kaki). Gangguan

refleks Achilles, defisit sensorik pada malleolus lateralis dan bagian lateral pedis.9

10
Berasarkan keadaan herniasi yang terjadi HNP terbagi dalam 4 dimana

ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu sebagai

berikut7 :

Gambar 4. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

1. Protrusi diskus intervertebralis adalah keadaan dimana nukleus pulposus

terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolaps diskus intervertebral adalah keadaan dimana nukleus pulposus

berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.

3. Extrusi diskus intervertebral adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar

dan anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.

4. Sequestrasi diskus intervertebral adalah keadaan dimana nukleus pulposus telah

menembus ligamentum longitudinalis posterior.

11
Sedangkan dilihat dari hasil pemeriksaan penunjang MRI, klasifikasi HNP

dibedakan berdasarkan 5 stadium3,7 :

Tabel 1. Klasifikasi Degenerasi diskus berdasarkan gambaran MRI.

6. Faktor Resiko

Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami HNP 6:

A. Usia, merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus

lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras,

menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.

B. Trauma, terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna

vertebralis, seperti jatuh.

C. Pekerjaan, terutama adalah pekerjaan yang sering mengangkat barang berat dan

cara mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP.

D. Gender, Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini

terkait pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas

fisik yang melibatkan columna vertebralis.

12
7. Penegakan Diagnosis

7.1 Anamnesis

Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.

Pertanyaan itu dapat berupa kapan nyeri terjadi (Onset), Seberapa sering

(frekuensi), Berapa lama jarak antara nyeri pertama dan setelahnya (intervalnya),

Bagian mana yang terasa sakit (lokasi nyeri). Serta dapat ditanyakan pula kualitas

dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri;

memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula

pekerjaan, riwayat trauma.10

7.2. Pemeriksaan Neurologi

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan

saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.10

a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan

sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat

diketahui radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang,

misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1

terganggu.

13
Adapun tes pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP

adalah 7:

1. Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara

pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri,

function laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri

2. Straight Leg Raise (Laseque) Test:

Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi

supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari

tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat

mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.

3. Lasegue Menyilang

Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis timbul pula

rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang

kontralateral juga turut tersangkut. 3,4,7

4. Tanda Kerning

Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada

persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah

diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini

sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat

tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning

positif.

14
5. Ankle Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada

kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra

L5-S1.

6. Knee-Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal

ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-

L4.

7.3. Diagnosis Penunjang

1. X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat.

Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat

mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray

dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah

atau perubahan alignment dari vertebra.

2. Mylogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray

dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis.

3. MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur

columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.

15
Gambar 6.
Contoh gambar MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan
mengalami herniasi (kanan)
4. Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi kerusakan

nervus.

16
8. Penatalaksanaan

8.1. Terapi non farmakologis

Terapi non farmakologis dapat berupa terapi fisik pasif biasanya

digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut, misalnya 4, 11:

a. Kompres hangat/dingin

Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan.

Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan nyeri

hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan

dingin.

b. Iontophoresis

Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut

menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri dan

efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut.

c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)

Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)

menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah

dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak

d. Ultrasound

Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam

dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai

jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan

serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.

e. Latihan dan modifikasi gaya hidup

17
Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan

ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB

pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan. Direkomendasikan untuk

memulai latihan ringan tanpa stres secepat mungkin. Endurance exercisi latihan

aerobit yang memberi stres minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda atau

berenang dimulai pada minggu kedua setelah awaitan NPB. Conditional execise

yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena

bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan pasien. Latihan

memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih efektif

daripada latihan tanpa alat.

8.2. Terapi farmakologis

a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)

Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi

sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin

Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.

b. Obat pelemas otot (muscle relaxant)

Bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak

sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30% memberikan

efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol.

c. Opioid

Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh

lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan

ketergantungan obat.

18
d. kortikosteroid oral

Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP

yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan.

e. Anelgetik ajuvan

Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri

pada HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin,

Gabapentin.

f. suntikan pada titik picu

Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal

dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang

punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain,

lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon. 4,11

8.3. Terapi operatif

Terapi operatif hanya dilakukan jika :

1. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

2. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada

gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12

minggu.

3. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan

keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang

diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki

fungsi dari pasien.

19
4. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

Apabila terjadi 4 hal diatas maka pilihan terapi operatif yang dapat

diberikan adalah:

a. Distectomy, yaitu pengambilan sebagian diskus intervertabralis.

b. Percutaneous distectomy, yaitu pengambilan sebagian diskus intervertabralis

dengan menggunakan jarum secara aspirasi.

c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy, adalah melakukan

dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari vertebra baik

parsial maupun total.

d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion adalah terapi dengan penggunaan graft

pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra sehingga

terjadi stabilitas.

9. Pencegahan

Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan

pola hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP

diantaranya:

a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, seperti

berlari dan berenang.

b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar.

c. Tidur di tempat yang datar dan keras.

d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

e. Kurangi berat badan. 4,11

20