Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP TUMBANG JUTUH
KECAMATAN RUNGAN
Alamat : Jl. Cilik RiwutNo. 100, RT.02/RW.01, Kelurahan Jakatan Raya Kec. Rungan Kab. Gunung Mas 74561

Nomor : No. / TU-1 / PKM -RITJ / I / 2019 Tumbang Jutuh, 11 Januari 2019
Lampiran :2 Kepada
Perihal : Permohonan Penilaian Kinerja Yth. Dekan Fakultas Kedokteran
Pegawai Negeri Sipil Universitas Brawijaya
c.q KPS S1 Keperawatan
Di -
Tempat

Sehubungan dengan tertib administrasi Pegawai Negeri Sipil maka Penilaian Kinerja Pegawai
diperlukan, untuk itu kami memohon kiranya Bapak / Ibu Dekan berkenan untuk
memberikan Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil yang saat ini sedang tugas belajar di
Fakultas Kedokteran Jurusan Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya. Pegawai Negeri Sipil
dimaksud adalah tersebut dibawah ini:

Nama : Haris Petriano


Tempat & Tanggal Lahir : Penda asam, 05 Juli 1992
Pangkat / Gol : Pengatur tk.I, II/d
NIP : 19920705 2014 031 001
Jabatan : Perawat
Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Rawat Inap Tumbang Jutuh

Adapun penilaian terhadap pegawai tersebut untuk penilaian mulai periode Juli s/d Desember 2018
dan seterusnya sampai pegawai tersebut selesei menjalani tugas belajar. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan fotocopy SK tugas belajar dan hasil penilaian kinerja pegawai
tertanggal 08 Juli 2018.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas rawat Inap Tumbang Jutuh

(JUNAIDI)
NIP. 19700609 199303 1 005