Anda di halaman 1dari 24

1

BAB I
KONSEP MEDIS

A. Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir.Sungsang adalah suatu kelainan posisi janin memanjang
dengan kepala di bagian atas rahim dan bokongnya ada di bagian
bawah.Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan terendahnya
bkong, kaki, atau kombinasi keduanya.
B. Etiologi Sungsang
1. Bobot janin relatif rendah.
Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika menginjak usia 28-
34 minggu kehamilan, berat janin makin membesar, sehingga tidak
bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut, umumnya janin sudah menetap
pada satu posisi. Kalau posisinya salah, maka disebut sungsang.
2. Rahim yang sangat elastis.
Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah melahirkan beberapa anak
sebelumnya, sehingga rahim sangat elastis dan membuat janin
berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.
3. Hamil kembar.
Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya
perebutan tempat.Setiap janin berusaha mencari tempat yang nyaman,
sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni
bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
4. Hidramnion (kembar air).
Volume air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih
leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.
5. Hidrosefalus.
Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus)
membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas
rahim.
2

6. Plasenta previa.
Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas ruangan
dalam rahim.Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih luas
yakni di bagian atas rahim.
7. Panggul sempit.
Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya
menjadi sungsang.
8. Kelainan bawaan.
Jika bagian bawah rahim lebih besar daripada bagian atasnya, maka
janin cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang.
C. Deteksi Kehamilan Sungsang
1. Melakukan perabaan perut bagian luar.
Cara ini dilakukan oleh dokter atau bidan. Janin akan diduga sungsang
bila bagian yang paling keras dan besar berada di kutub atas perut.
Perlu diketahui bahwa kepala merupakan bagian terbesar dan terkeras
dari janin.
2. Melalui pemeriksaan bagian dalam menggunakan jari.
Cara ini pun hanya bisa dilakukan oleh dokter atau bidan. Bila di
bagian panggul ibu lunak dan bagian atas keras, berarti bayinya
sungsang.
3. Ultrasonografi (USG).
D. Tindakan sebelum persalinan
Untuk mengembalikan posisi janin ke posisi yang normal, tindakan yang
bisa dilakukan adalah:
1. Dianjurkan untuk melakukan posisi bersujud (knee chest position),
dengan posisi perut seakan-akan menggantung ke bawah.
Cara ini harus rutin dilakukan setiap hari sebanyak 2 kali, misalnya
pagi dan sore. Masing-masing selama 10 menit. Bila posisi ini
dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang
sungsang dapat kembali ke posisi normal. Kemungkinan janin akan
kembali ke posisi normal, berkisar sekitar 92 persen. Dan posisi
3

bersujud ini tidak berbahaya karena secara alamiah memberi ruangan


pada bayi untuk berputar kembali ke posisi normal
2. Externalcephalic versin/ECV.
Metode ini adalah mengubah posisi janin dari luar tubuh sang ibu.
Cara ini dilakukan saat kandungan mulai memasuki usia 34 minggu.
Sayangnya, cara ini menimbulkan rasa sakit bahkan kematian janin,
akibat kekurangan suplai oksigen ke otaknya.
E. Tindakan persalinan
Tindakan persalinan pada janin dengan posisi sungsang :
1. Persalinan Pervaginam
Proses persalinan yang salah, jelas menimbulkan risiko, seperti janin
mengalami pundak patah atau saraf di bagian pundak tertarik (akibat
salah posisi saat menarik bagian tangannya ke luar), perdarahan otak
(akibat kepalanya terjepit dalam waktu yang lama), patah paha (akibat
salah saat menarik paha ke luar), dan lain-lain. Untuk itu biasanya
dokter menggunakan partograf, alat untuk memantau kemajuan
persalinan.
2. Sectio Caesarea
Jika persalinan dinilai berjalan lambat, maka harus segera dilakukan
operasi bedah sesar.
F. Etiologi Persalinan
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain :
1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya
estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan
terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam
darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun
sehingga menimbulkan his.
4

2. Teori oxytocin.
Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh
neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3
alasan peranan oksitosin:
a. Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh
karena itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang
diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.
b. Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat
pada saat persalinan.
c. Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan
kelenjar hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
3. Teori placenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal
ini akan menimbulkan his.
4. Keregangan otot-otot.
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila
dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul
kontraksi untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim,
maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot
rahim makin rentan.
5. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi
salah satu sebab permulaan persalinan.Hasil dari percobaan
menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara
intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium
pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya
kadarProstaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah
perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan
5

6. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena
pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya
7. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan
iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
8. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan
menimbulkan his.
G. KOMPLIKASI
1. Janin mengalami pundak patah atau saraf di bagian pundak tertarik
(akibat salah posisi saat menarik bagian tangannya ke luar)
2. Perdarahan otak (akibat kepalanya terjepit dalam waktu yang lama)
3. Patah paha (akibat salah saat menarik paha ke luar),
4. Ketuban Pecah Dini (KPD)
5. Perdarahan pasca persalinan
6. Infeksi intrapartum
7. Ruptur Perineum
8. Malpresentasi dan malposisi
9. Distosia bahu
10. Distensi uterus
11. Gawat janin
12. Prolapsus tali pusat
13. Demam dalam persalinandan pasca persalinan
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikaaan darah lengkap :
a. Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl
b. Golangan darah = A,B,AB & O
c. Faktor RH = +/-
d. Waktu pembekuan
6

2. Protein Urine
3. Urine reduksi
I. PENANGANAN NYERI PADA IBU
Tehnik mengurangi nyeri adalah sebagai berikut ;
1. Kenyamanan.
Kenyamanan ini meliputi posisi dan pengololaan selama sakit.
Posisi yang dianjurkan miring kekiri untuk mengurangi penakanan
pada vena cava., kepala ditinggikan 45O agar kerja jantung dan paru
ringan. Sedangkan pengololaah selama rasa sakit adalah pengosongan
kandung kemih, kebersihan, alat tenun bersih dan rapih.Mengingat ibu
dianjurkan untuk ekspirasi lewat mulut sehingga perlu menganjurkan
ibu untuk kumur-kumur.
2. Relaksasi.
Perawat- bidan salama membantu klien melakukan relaksasi, hal
yang perlu diingat adalah menjelaskan kepada ibu bahwa relaksasi
selama kontraksi adalah sangat penting untuk mengurangi tekanan
abdomen pada uterus dan juga memberi rasa nyaman pada ibu.
Cara yang mudah untuk mengingatkan kepada ibu untuk bernafas
adalah dengan mengajarkan kepada ibu untuk bernafas dalam dan
mengeluarkan lewat hidung.
3. Massage
Selain itu dapat dilakukan tehnik massage , untuk itu perawat-
bidan perlu mengetahui \memahami teori gate control.Ada dua macam
serabut syaraf yang perlu diketahui yakni serabut saraf yang
berdiameter kecil dan serabut syaraf berdiameter besar yang masing-
masing mempunyai fungsi yang berbeda.
Impuls rasa sakit yang berdiameter kecil yang menyebabkan gate
control di spinal cord membuka dan menimbulkan rasa nyeri, tetapi
inpuls ini dapat diblok dengan memberikan rangsangan pada serabut
syaraf berdimeter besar yang menyebabkan gate control akan tertutup
dan rangsangan nyeri tidak diteruskan kekorteks serebral. Pada
7

prinsipnya serabut syaraf berdiameter besar banyak dijumpai dikulit


sehingga harus dilakukan segera pada awal rasa sakit atau sebelum
impuls rasa sakit yang dibawah oleh syaraf berdiameter kecil mencapai
korteks serebri.
Ada beberapa cara massage yang dapat dilakukan dalam
merangsang saraf berdiameter besar. Yakni ;
a) Efflurage.
Pasien dalam posisi berbaring atau setengah duduk , lalu
letakkan kedua tangan pada perut dan secara bersamaan
digerakkan melingkar dari arah pusat kesimpisis atau bisa
menggunakan satu tangan dengan gerakan melingkar satu arah.
Cara ini dapat dilakukan sendiri oleh pasien sendiri.
b) Deep back massage
Ibu berbaring miring. Lalu perawat-bidan atau suami klien
menekan daerah sakrum secara menetap dengan telapak tangan ,
kemudian dilepaskan dan tekan lagi, begitu seterusnya.
c) Firm counterpressure.
Ibu dalam posisi duduk kemudian perawat-bidan atau suami
klien menekan sakrum secara bergantian dengan tangan yang
dikepalkan secara menetap.
d) Abdominal lifting
Baringkan ibu pada posisi terlentang dan kepala agak tinggi
letakkan kedua telapak tangan perawat-bidan pada pinggang bagian
belakang klien lalu secara bersamaan lakukan usapan yang belahan
dan menetap pada arah puncak perut, kemudian ulangi seterusnya.
e) Distraction atau mengalihkan perhatian.
Dalam mengatasi nyeri dengan cara mengalihkan perhatian
klien, perawat-bidan dapat menganjurkan untuk melakukan
kegiatan sehari-hari seperti membaca, menyenangkan hal-hal yang
membahagiakan atau melakukan usapan secara teratur pada perut
dan pinggang. Mekanisme kerjanya sama dengan teori gate control.
8

Cara mengalihkan perhatian yang lainnya cukup efektif adalah


dengan nafas dalam sebagaimana yang dikemukakan oleh Lamaze
yakni ;
(1) Pembukaan 3 cm
Nafas dalam 6-9 X/ mnt, inspirasi dari hidung dan ekspirasi
lewat mulut secara berlahan-lahan, pusatkan perhatian pada
satu fokus dengan mata tertutup.
(2) Pembukaan 4-7cm
Nafas dalam 15 X/mnt pada saat inspirasi lengan diangkat
kearah kepala untuk menjauhkan peritoneum dari rangsangan
uterus.
(3) Pembukaan 8-10 cm
Fase ini dikenal dengan fase transisi. Pada saat ini sangat sulit
mengontrol pernafasan sehingga ibu dianjurkan untuk bernafas
dengan pola 4:1, 6:1, 8:1, caranya yaitu inspirasi pendek –
pendek dari hidung sebanyak 4,6 atau 8 kali lalu akhiri dengan
ekspirasi panjang satu kali melalui mulut.
4. Mengurangi kecemasan dan ketakutan.
Sebagaimana yang dikemukakan oleh Dick and Read (1959)
dalam maternity Nursing bahwa ketidaktahuan akan menyebabkan
ketakutan , ketakutan akan meningkatkan ketengangan otot dan
menimbulkan nyeri.
Dalam mengatasi hal ini perawat-bidan dapat memberikan
informasi yang sesuai pendidikan dan latar belakang kebudayaan klien,
antar lain ;
a. Kemajuan persalianan
b. Alat-alat atau prosedur yang akan dilakuakan.
c. Obat-obatan
5. Memanfaatkan orang terdekat.
Ada dua keuntungan tehnik ini ;
a. Keuntungan emosional;
9

1) Ibu akan mempunyai pengalaman positif terhadap melahirkan


2) Perasaan berpartisipasi nyata dalam melahirkan anaknya.
3) Membantu tumbuhnya hubungan ibu , bapak dan anak
b. Keuntungan fisiologis.
1) Ibu dapat bekerjasama pada saat pemeriksaan.
2) Ibu tidak terlalu lelah pada saat sesudah melahirkan
3) Kesuksesan dalam mengurangi sakit tanpa menggunakan obat
4) Komplikasi seperti sakit sehubungan dengan menurunya
oksigen dapat dihindari.
10

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan mengidentifikasikan status
kesehatan klien.
Pada Pengkajian ada beberapa yang siperlukan dalam
Pengumpulan data antara lain :
a. Biodata
b. Keluhan Utama.
c. Riwayat penyakit sekarang .
d. Riwayat penyakit dahulu.
e. Riwayat penyakit keluarga.
f. Riwayat Obstetri.
d. Riwayat haid.
e. Riwayat kebidanan.
g. Riwayat psikososialspiritual dan budaya.
h. Pola Kebutuhan sehari-hari.
1) Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan
yang menurun.
2) Istirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada
letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
3) Aktivitas.
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat
klien cepat lelah, capai, lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah
masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien
11

dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar


bersalin. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192). Pada kala II kepala
janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke
kanan / kiri .
4) Eliminasi.
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan
proses persalinan (Chritina”s Ibrahim, 1993:7). Pada akhir
trimester III dapat terjadi konstipasi.
5) Personal Hygiene.
Kebersihan tubuh senantiasa dijaga kebersihannya.Baju
hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki
dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi.
6) Seksual.
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual
/ fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas.
7) Pemeriksaan umum meliputiTinggi badan dan berat badan,
Tekanan Darah, Suhu badan nadi dan pernafasan.
i. Pemeriksaan fisik.
1) Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat,
sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau
tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar
2) Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya
hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya
kolustrum.
3) Abdomen / Perut.
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba / nigra, terdapat striae gravidarum.
12

Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus,


usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus
xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah
masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin
sering dan kuat.
Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x /
menit
4) Genetalia.
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban.Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak
anak.Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.
5) Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung / ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian
bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang
menekan vena abdomen
j. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap
KALA I
1. Pengkajian Kala I
a. Integritas Ego.
Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/Ketidanyamanan
Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
c. Keamanan
Jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus ( tergantung posisi
janin)
13

d. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda,
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir
b. Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan emosi dan fisik klien / pasangan terhadap
persalinan.
2) Meningkatkan kemajuan persalinan
3) Mendukung kemampuan koping klien / pasangan
4) Mencegah komplikasi maternal / bayi.
Secara Khusus :
a) Memeriksa tanda t-tanda vital.
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristijk yang mengambarkan kontraksi uterus :
1) Frekwensi
2) Internal
3) Intensitas
4) Durasi
5) Tonus istirat
c) Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan
berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan
e) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin.
f) Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.
Tes diagnostik dan laboratorium
1) Spesimen urin dan tes darah.
2) Ruptur membran.
3) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
14

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan


a. Fase Laten
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Deficit pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3) Risiko infeksi pada ibu b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4) Risiko hipovolemia b/d masukan dan peningkatan kehilangan
cairan melalui pernafasan mulut.
5) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Ansietas menurun a. Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan lingkungan, staf dan
tidak terpenuhi. prosedur
b. Berikan informasi tentang
perubahan psikologis dan
fisiologis pada persalinan
c. Kaji tingkat dan penyebab
ansietas
d. Pantau tekanan darah dan
nadi sesuai indikasi
e. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
f. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2. Deficit pengetahuan Kurang pengetahuan a. Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuan membaik pengetahuan dan harapan
persalinan b/d klien
kurang mengingat b. Beri informasi dan
informasi yang kemajuan persalinan
diberikan, kesalahan normal
interpretasi c. Demonstrasikan teknik
informasi. pernapasan atau relaksasi
dengan tepat untuk setiap
fase persalinan
15

3. Risiko infeksi pada Risiko infeksi pada ibu a. Kaji latar belakang budaya
ibu b/d pemeriksaan menurun klien.
vagina berulang dan b. Kaji sekresi vagina,
kontaminasi fekal. pantau tanda-tanda vital.
c. Tekankan pentingnya
mencuci tangan yang baik.
d. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan vagina.
e. Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4. Risiko hipovolemia Risiko hipovolemia a. Pantau masukan dan
b/d masukan dan menurun haluaran.
peningkatan b. Pantau suhu setiap 4 jam
kehilangan cairan atau lebih sering bila suhu
melalui pernafasan tinggi, pantau tanda-tanda
mulut. vital. DJJ sesuai indikasi.
c. Kaji produksi mucus dan
turgor kulit.
d. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
e. Pantau kadar hematokrit.

5. Nyeri akut Nyeri akut menurun a. Kaji derajat


berhubungan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan verbal dan nonverbal
mekanik dari bagian b. Pantau dilatasi servik
presentasi. c. Pantau tanda vital dan DJJ

d. Bantu penggunaan teknik


pernapasan dan relaksasi
e. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
f. Gosok punggung, kaki
g. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
h. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
i. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
j. Berikan lingkungan yang
tenang
16

b. Fase Aktif
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Risiko koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
3) Risiko cedera pada ibu b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
4) Risiko gangguan pertukaran gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Nyeri akut menurun k. Kaji derajat
berhubungan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan verbal dan nonverbal
mekanik dari bagian l. Pantau dilatasi servik
presentasi. m. Pantau tanda vital dan DJJ
n. Bantu penggunaan teknik
pernapasan dan relaksasi
o. Bantu tindakan kenyamanan
spt.
p. Gosok punggung, kaki
q. Anjurkan pasien berkemih 1-
2 jam
r. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
s. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
t. Berikan lingkungan yang
tenang
2. Risiko koping Risiko koping a. Tentukan pemahaman dan
individu tidak efektif individu tidak efektif harapan terhadap proses
b/d krisis situasi. persalinan
b. Anjurkan mengungkapkan
perasaan
c. Beri anjuran kuat terhadap
mekanisme koping positif
dan bantu relaksasi

3. Risiko cedera pada Risiko cedera pada ibu a. Pantau aktivitas uterus secara
ibu b/d efek obat- menurun manual
obatan pertambahan b. Lakukan tirah baring saat
mobilitas gastrik. persalinan menjadi intensif
17

c. Hindari meninggikan klien


tanpa perhatian
d. Tempatkan klien pada posisi
tegak, miring ke kiri
e. Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
f. Pantau suhu dan nadi
g. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

4. Risiko gangguan Risiko gangguan a. Kaji adanya kondisi yang


pertukaran gas janin pertukaran gas menurunkan situasi uteri
b/d perubahan menurun plasenta
suplay oksigen dan b. Pantau DJJ dengan segera
aliran darah bila pecah ketuban
c. Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi tidak
masuk pelvis
d. Pantau turunnya janin pada
jalan lahir
e. Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi

KALA II
1. PENGKAJIAN KALA II
a. Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya
perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat
dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB,
ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah
mengatakan saya ingin BAB< usaha keras tanpa disadari, pada waktu
his kepala janin tampak di vulva
b. Melakukan monitoring terhadap :
His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan
janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan
darah.
c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II :
18

Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 –


30 menit
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b. Penurunan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c. Risiko gangguan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Nyeri akut menurun a. Identifikasi derajat
tekanan mekanis ketidaknyamanan
pada bagian b. Berikan tanda/ tindakan
presentasi kenyamanan seperti perawatan
kulit, mulut, perineal dan alat-
alat tahun yang kering
c. Bantu pasien memilih posisi
yang nyaman untuk mengedan
d. Pantau tanda vital ibu dan DJJ
e. Kolaborasi pemasangan kateter
dan anestesi
2. Penurun curah Penurunan curah a. Pantau tekanan darah dan nadi
jantung b/d fluktasi jantung membaik tiap 5 – 15 menit
aliran balik vena b. Anjurkan pasien untuk inhalasi
dan ekhalasi selama upaya
mengedan
c. Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi

3. Risiko gangguan Risiko gangguan a. Bantu klien dan pasangan pada


integritas kulit b/d integritas kulit posisi tepat
pada interaksi menurun b. Bantu klien sesuai kebutuhan
hipertonik c. Kolaborasi epiostomi garis
tengah atau medic lateral
d. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih dan
kateterisasi
19

KALA III
1. PENGKAJIAN KALA III
a) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat
pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina
atau rektal , atau membran fetus terlihat pada introitus vagina)
b) Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah
jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke
plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan:
1. Suhu, nadi, dan pernafasan
2. Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah
darah
c) Tanda-tanda masalah potensial
Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat
mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau
perubahan pernafasan
2. DIAGNOSA PERAWATAN
a. Risiko hipovolemia b/d kurang masukan oral, muntah.
b. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
c. Risiko cedera pada ibu b/d posisi selama persalinan
20

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI


KEPERAWATAN
1. Risiko hipovolemia Risiko hipovolemia a. Instruksikan klien untuk
b/d kurang masukan menurun mendorong pada kontraksi
oral, muntah. b. Kaji tanda vital setelah
pemberian oksitosin
c. Palpasi uterus
d. Kaji tanda dan gejala shock
e. Massase uterus dengan
perlahan setelah pengeluaran
plasenta
f. Kolaborasi pemberian cairan
parentral
2. Nyeri akut b/d trauma Nyeri akut menurun a. Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah pernapasan
melahirkan b. Berikan kompres es pada
perineum setelah melahirkan
c. Ganti pakaian dan liner
basah
d. Berikan selimut penghangat
e. Kolaborasi perbaikan
episiotomy

3. Risiko cedera pada risiko cedera pada ibu a. Palpasi fundus uteri dan
ibu b/d posisi selama menurun massase dengan perlahan
persalinan b. Kaji irama pernafasan
c. Bersihkan vulva dan
perineum dengan air dan
larutan antiseptic
d. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
e. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi
f. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
21

KALA IV
1. PEMERIKSAAN PADA KALA IV
a. Tanda tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sing sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum
bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
c. Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih
menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada
perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan
kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa
kencing.
d. Lochia
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan
kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika
dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
e. Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan
dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
f. Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas
normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada
periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
g. Kenyamanan
22

Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan


selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak
nyamanannya.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
b. Resiko hipovolemia b/d kelelahan/ketegangan miometri
c. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
keluarga
NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Nyeri akut menurun a. Kaji sifat dan derajat
hormone, ketidaknyamanan
trauma,edema b. Beri informasi yang tepat
jaringan, kelelahan tentang perawatan selama
fisik dan psikologis, periode pascapartum
ansietas c. Lakukan tindakan
kenyamanan
d. Anjurkan penggunaan teknik
relaksasi
e. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Risiko hipovolemia Risiko hipovolemia a. Tempatkan klien pada posisi
b/d rekumben
kelelahan/ketegangan b. Kaji hal yang memperberat
miometri kejadian intrapartal
c. Kaji masukan dan haluaran
d. Perhatikan jenis persalinan
dan anastesi, kehilangan
daripada persalinan
e. Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
f. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
g. Kaji jumlah, warna dan sifat
aliran lokhea
h. Kolaborasi pemberian cairan
parentral
3. Perubahan ikatan Perubahan ikatan a. Anjurkan klien untuk
proses keluarga b/d proses keluarga menggendong, menyentuh
transisi/peningkatan membaik bayi
23

anggota keluarga b. Observasi dan catat interaksi


bayi
c. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI, tergantung
pada pilihan klien
24

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. EGC.


Jakarta

Ben-zior, Taber. 2008. Kapita selekta kedaruratan obstetric dan ginekologi. EGC.
Jakarta.

Doenges M E. 2002. Rencana asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan


dokumentasi perawatan pasien edisi 3 , Jakarta : EGC

El Suetoepo,2011. Askep Keperawatan Intrapartum, (Online)


(http://askep45kesehatan.blogspot.com/2011/05/asuhan-keperawatan-
intra-partum-dengan.html, diakses 11 Desember 2013)

Helen, Farrer. 2011. Perawatan Maternitas Jilid 1 Ed.2.EGC.Jakarta

Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.


(Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC). Penerbit
Buku kedokteran EGC Jakarta.

Mansjoer, Arif dkk.2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Ed.3.Media


Aesculapius FK UI. Jakarta.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator


Diagnosis. Edisi III (Revisi). Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan


Keperawatan. Edisi I. Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.

Rizky Kurniadi. 2012. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal


(Online)http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/asuhan-
keperawatan-persalinan-normal.html, diakses 11 Desember 2013.

Wanda. 2010. LP INC Fisiologis


(Online)http://wandamursidin.blogspot.com/2010/05/lp-inc-
fisiologis.html, diakses 11 Desember 2013