Anda di halaman 1dari 4

“PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS”


No. Dokumen : SPO-125/UKP-CLDK/01-2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 22 Januari 2016
Halaman : 1 dari 4
PUSKESMAS dr. L U I G I
KECAMATAN
KEPALA PUSKESMAS : NIP :
CILANDAK 197909082006042007

1. Pengertian 1. Penilaian kelengkapan isi rekam medis adalah evaluasi terhadap hasil
pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan baik itu kelengkapan isi
rekam medisnya maupunketepatan diagnosis dan terapi terhadap pasien
mengacu pada SOP klinis yang ada di Puskesmas Kecamatan Cilandak

2. Kelengkapan rekam medis dijadikan sasaran mutu untuk poli MTBS/Anak.


Poli Gigi dan Poli pelayanan 24 jam, poli KB, poli paru,

3. Ketepatan diagnose dan terapi dijadikan sasaran mutu di poli umum dan
poli ngigi
2. Tujuan 1. Prosedur ini sebagai acuan dalam melaksanakan Penilaian kelengkapan
rekam medis di Puskesmas Kecamatan Cilandak
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Nomor 130 Tahun 2015
tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
2. SK Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Nomor 131 Tahun 2015
tentang Isi Rekam Medis

4. Referensi 1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia, Revisi 1


DEPKES, 1979
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749 Tahun 1989 Tentang Rekam
Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1691/Menkes/per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Akreditasi Puskesmas
6. Aspek Hukum Rekam Medis, by Raden Sandjoyo, http://www.
yoyoke.web.ugm.ac.id
5. Alat dan 1. Alat :
bahan 1.1. Komputer

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
“PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS”
No. Dokumen : SPO-125/UKP-CLDK/01-2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 22 Januari 2016
Halaman : 2 dari 4
PUSKESMAS dr. L U I G I
KECAMATAN
KEPALA PUSKESMAS : NIP :
CILANDAK 197909082006042007

1.2. Printer
1.3. Lemari dan Rak status
1.4. Tangga
2. Bahan :
2.1. Buku /Kartu Status
2.2. Register

6. Langkah – 1. Praktisi kesehatan yang terkait


langkah dengan rekam medis, mengisi ALUR PROSES
rekam medis secara benar dan
tepat, berdasarkan aturan yang
berlaku ( SOAP )
2. Praktis kesehatan mengisi rekam
medis minimal ada :
1.1 Anamnesa
1.2 Pemeriksaan fisik
1.3 Diagnosa
1.4 Rencana dan Tindakan
1.5 Hasil penunjang ( Laborat dan
Rontgen )
1.6 Kontuinitas asuhan yang
diberikan
3. Petugas pemantau melakukan
penilaian di poli yang ditetapkan
sebagai parameter kelengkapan isi
rekam medis atau ketepatan
diagnosis dan terapi
4. Petugas pemantau mencatat
ketidaksesuaian isi rekam medis/
ketepatan diagnosis dan terapi
sesuai petunjuk kerja di masing
masing poli
5. Petugas pemantau membuat
laporan hasil penilaian kelengkapan

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
“PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS”
No. Dokumen : SPO-125/UKP-CLDK/01-2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 22 Januari 2016
Halaman : 3 dari 4
PUSKESMAS dr. L U I G I
KECAMATAN
KEPALA PUSKESMAS : NIP :
CILANDAK 197909082006042007

isi rekam medis atau ketepatan


diagnosis dan terapi
6. Penanggung jawab poli melaporkan
hasil penilaian kelengkapan rekam
medis dan ketepatan diagnose ke
bagian mutu
7. Penanggung jawab poli menindak
lanjuti hasil penilaian kelengkapan
rekam medis atau ketepatan
diagnosis dan terapi
8. Penanggung jawab poli melakukan
pemantauan kelengkapan isi rekap
medis/ketepatan diagnosis dan
terapi sesuai SOP

7. Hal-hal yang 1 Pelaksanaan penilaian isi rekam medis sesuai dengan SOP masing masing
perlu poli yang ada indikator kelengkapan rekam medis/ketepatan diagnosis dan
diperhatikan terapi

1. Loket 2 /Ruang Rekam Medk,


2. Poli Pelayanan 24 Jam.
3. Poli Umum
8. Unit Terkait 4. Poli Gigi
5. Poli KB
6. Poli MTBS
7. Poli Paru

9. Dokumen 1. Form Laporan sasaran mutu

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
“PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS”
No. Dokumen : SPO-125/UKP-CLDK/01-2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 22 Januari 2016
Halaman : 4 dari 4
PUSKESMAS dr. L U I G I
KECAMATAN
KEPALA PUSKESMAS : NIP :
CILANDAK 197909082006042007

2. Form pengendalian layanan tidak sesuai


terkait
3. Form pemantauan layanan medis

10. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Terbit

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak