Anda di halaman 1dari 6

TINJAUAN PUSTAKA

Hubungan Psoriasis dengan Komorbiditas


Kardiovaskuler
Yoser Thamtono
Dokter Internship RSUD Tengku Mansyur, Tanjung Balai, Sumatera Utara, Indonesia

ABSTRAK
Hubungan antara psoriasis dengan komorbiditas kardiovaskuler sudah dibuktikan oleh sejumlah penelitian epidemiologis. Berbagai penelitian
telah mempelajari mekanisme hubungan psoriasis dengan penyakit kardiovaskuler, termasuk peran infl amasi sistemik dan
hiperhomosisteinemia. Psoriasis juga dikaitkan dengan berbagai faktor risiko metabolik seperti diabetes, dislipidemia, obesitas, hipertensi, dan
perilaku merokok serta alkohol. Memahami dampak dan mekanisme hubungan psoriasis dan komorbiditas kardiovaskulernya akan membantu
pengembangan terapi kedua penyakit komorbid ini.

Kata kunci: Hiperhomosisteinemia, infl amasi, komorbiditas, penyakit kardiovaskuler psoriasis

ABSTRACT
The association between psoriasis and cardiovascular comorbidity has been supported by recent epidemiological data. Various studies have
studied the underlying mechanism between psoriasis’ relationship with cardiovascular disease, including the role of systemic inflammation
and hyperhomocysteinemia. Psoriasis is also associated with various cardiometabolic risk factors such as diabetes, dyslipidemia, obesity,
hypertension, smoking and alcohol abuse. Understanding the impact and mechanisms of the association of psoriasis and its cardiovascular
comorbidity may allow appropriate treatments. Yoser Thamtono. Correlation between Psoriasis and Cardiovascular Comorbidities.
Keywords: Cardiovascular disease, comorbidity, hyperhomocysteineimia, infl ammation, psoriasis

Alamat korespondensi email: yoserthamtono@yahoo.co.id

112
PENDAHULUAN menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskuler pengembangan terapi yang bertujuan
Psoriasis adalah penyakit infl amasi kulit dan faktor risiko terkait lebih sering memperbaiki prognosis kedua penyakit
kronik residif, dengan hiperproliferasi oleh ditemukan pada pasien psoriasis komorbid ini.
proses keratinisasi yang lebih cepat dari dibandingkan pada populasi umum.
biasanya.1 Prevalensi psoriasis sangat Penyebab peningkatan risiko ini tidak jelas. EPIDEMIOLOGI
bervariasi, di dunia diperkirakan berkisar Beberapa peneliti berpendapat bahwa Berbagai penelitian di awal tahun 1970-an
antara 1% sampai dengan 3% penduduk. dampak psikologis mendalam pada penderita telah mendokumentasikan hubungan antara
Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif psoriasis dapat mendorong perilaku berisiko psoriasis dengan penyakit kardiovaskuler.
yang mempunyai gambaran klinis bervariasi, seperti obesitas dan merokok, yang akan Sejumlah penelitian prospektif dan
dengan lesi khas eritroskuamosa. Gejala meningkatkan risiko kardiovaskuler. Peneliti
retrospektif berskala besar membuktikan
paling umum tampak sebagai plak tebal, lainnya berpendapat terdapat peran risiko
adanya hubungan independen antara
eritematosa, berbatas tegas, dan papul-papul intrinsik terkait, salah satu di antaranya
psoriasis dengan diabetes, dislipidemia,
yang tertutup sisik tebal, biasanya terdapat di adalah kadar lipid darah pada penderita
hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
daerah tubuh yang mudah terkena trauma psoriasis yang ternyata lebih tinggi
koroner, infark miokard, serta stroke. Sebuah
seperti lutut, siku, dan kulit kepala. Kejadian dibandingkan bukan penderita psoriasis.
penelitian cross-sectional di tahun 2006 pada
penyakit ini pada laki-laki dan perempuan Penelitian-penelitian terbaru telah
127.706 penderita psoriasis ringan dan 3854
dewasa adalah 1:1 dan dapat terjadi pada menunjukkan adanya kemungkinan peran
penderita psoriasis berat menyimpulkan
semua ras. Meskipun dapat terjadi pada psoriasis sebagai suatu penyakit infl amasi
bahwa penderita psoriasis memiliki odds ratio
semua usia, paling sering di usia 15-30 tahun sistemik dalam meningkatkan risiko
(OR) lebih tinggi daripada kontrol untuk
atau usia 50-60 tahun. 2 komorbiditas kardiovaskuler.3 penyakit diabetes, hipertensi, hiperlipidemia,
dan obesitas. Prevalensi lebih tinggi juga
Psoriasis merupakan penyakit kulit infl amasi Memahami dampak dan mekanisme ditemukan pada kelompok psoriasis berat
kronis yang dapat dikaitkan dengan beberapa hubungan psoriasis dengan komorbiditas dibandingkan pada penderita
gangguan organ lain. Beberapa studi penyakit kardiovaskuler akan membantu
CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016
psoriasis ringan.4 kardiovaskuler. Dalam sebuah penelitan miokardium lebih tinggi.5 Penelitian
kohort prospektif terhadap 130.976 terpisah di Inggris pada 3603 pasien
Psoriasis juga dikaitkan dengan pasien psoriasis dengan 556.995 kontrol psoriasis berat dengan 14.330 kontrol
peningkatan mortalitas akibat penyakit selama 5 tahun, ditemukan penderita sampel sehat menemukan 57%
psoriasis memiliki insidens serangan infark peningkatan kematian akibat penyakit
kardiovaskuler dibandingkan kelompok keratinosit pada proses psoriasis, di sisi lain
kontrol (HR 1,57; 95% CI). Disimpulkan dapat terjadi pengikatan sel otot polos pada
bahwa penderita psoriasis berat patogenesis aterosklerosis). Sel limfosit T
mempunyai risiko kematian akibat masuk ke dalam sistem sirkulasi melalui
komorbiditas kardiovaskuler sebesar 1 interaksi sel dengan endotel pembuluh darah,
orang per 283 pasien per tahunnya.6 kemudian bermigrasi ke kulit yang mengalami
infl amasi. Interleukin-12 yang diproduksi oleh
Hubungan Psoriasis dengan DC cell dan makrofag akan menginduksi
Komorbiditas Kardiovaskuler Diketahui diferensiasi dari naive T cell menjadi sel Th1
terdapat paling tidak dua faktor yang dan mengaktivasi sel natural killer. Sel Th1 dan
mungkin berperan dalam komorbiditas aktivasi natural killer memproduksi interferon
kardiovaskuler, yakni proses inflamasi (IFN)-γ dan tipe sitokin lain, seperti IL-1, IL-6,
sistemik pada psoriasis dan ada- nya dan TNF-α. Proliferasi keratinosit, migrasi
hubungan antara psoriasis dengan faktor neutrofi l, potensiasi respons Th-1,
risiko kardiometabolik. angiogenesis, peningkatan molekul adhesi
serta hiperplasia epidermal merupakan
sejumlah efek akibat produksi sitokin ini. Di sisi
lain, sel-sel infl amasi ini aktif jika dalam plak
aterosklerosis lebih lanjut akan mensekresi
protease matriks yang memicu kerusakan
matriks ekstraseluler, kegagalan selubung fi
brosa pada plak aterosklerosis, menyebabkan
ruptur dan terb entuknya trombus akibat
rupturnya plak aterosklerosis yang tidak stabil.
Dengan kata lain, aktifnya proses infl amasi
Gambar 1. Skema hubungan patogenesis antara dan peningkatan kaskade sitokin oleh Th-1
psoriasis dengan aterosklerosis9 (IFN-γ, TNF-α, IL-1, dan IL-6) adalah penyebab
PATOFISIOLOGI psoriasis, namun di sisi lain juga menyebabkan
Patogenesis hubungan antara psoriasis dengan sindrom koroner akut.7,8 Perlu diketahui bahwa
komorbiditas kardiovaskuler dapat dijelaskan selain didasari oleh proses infl amasi, risiko
sebagai berikut: Pertama, proses infl amasi genetik juga mungkin berperan, beberapa
pada psoriasis berawal dari sebuah antigen- lokus gen telah diketahui bertanggungjawab
presenting cell (APC) yang mengenali dan terhadap peningkatan risiko diabetes dan
menangkap antigen dari kulit penderita. penyakit jantung koroner penderita psoriasis.9
Proses ini meliputi pengikatan antigen pada
Major Histocompatibility Complex/ MHC tipe II Penelitian menunjukkan peranan IL-12 dan IL-

TINJAUAN PUSTAKA
yang terdapat di permukaan APC, kemudian 23 pada mekanisme infl amasi psoriasis. IL-12
APC bermigrasi ke dalam nodus limfe. Di menginduksi diferensiasi naive T-cell menjadi
tempat tersebut APC berikatan secara sel Th1 dan sel T sitotoksik, peranan IL-23
reversibel dan singkat dengan naive T-cells meliputi stimulasi subset sel T (dikenal dengan
atau sel T istirahat melalui interaksi molekul Th17) untuk memproduksi IL-17. IL17
adhesi pada permukaan kedua sel tersebut. selanjutnya akan menginduksi produksi sitokin
Kemudian, MHC akan mempresentasikan proinfl amasi dari keratinosit pada psoriasis
antigen pada reseptor limfosit T untuk dan dari endotelium pada
memulai aktivasi sel limfosit T. Interaksi aterokslerosis.7 , 8
limfosit T dan antigen presenting cell (APC)
membutuhkan molekul adhesi leucocyte
Hiperhomosisteinemia pada Psoriasis
function associated antigen-1 (LFA-1) pada
Homosistein dianggap faktor risiko
permukaan sel T dengan intercellular adhesion
independen untuk penyakit kardiovaskuler.
molecule-1 (ICAM-1) pada APC serta antara
Homosistein bukan konstituen diet normal.
leucocyte function associated antigen-3 (LFA-
Satu-satunya sumber homosistein adalah
3) dan CD2.7,8
metionin, yaitu suatu asam amino essensial
mengandung sulfur yang diperoleh melalui
Sel T yang teraktivasi akan berinteraksi dengan asupan protein. Metabolisme homosistein
sel dendritik (ditambah makrofag dan normal meliputi jalur remetilasi, homosistein
akan mengalami daur ulang kembali menjadi Hal ini dapat dikaitkan dengan gaya hidup Lipoprotein (α) diketahui memiliki efek
metionin melalui 2 reaksi berbeda. Proses ini seperti kurangnya aktivitas fi sik karena stigma aterogenik kuat mengingat kemampuan
sangat dipengaruhi oleh asam folat, vitamin sosial dan depresi akibat penyakitnya. Artritis lipoprotein (α) untuk menembus dinding arteri
B6, dan B12 sebagai kofaktor metabolisme. psoriatika dan peningkatan konsumsi alkohol dan terperangkap di tunika intima karena
Homosistein diketahui dapat meningkatkan juga diduga berperan pada timbulnya obesitas mirip dengan struktur LDL. Selain itu,
daya lekat dan agregasi trombosit. pasien psoriasis. Di sisi lain, sel-sel adiposit lipoprotein (α) diketahui memiliki efek anti-fi
Homosistein meningkat menghasilkan stres viseral dapat menstimulasi sejumlah sitokin brinolitik karena kemiripan struktur apo (α)
oksidatif yang akan meningkatkan senyawa seperti TNF-α dan adipokin seperti leptin yang dengan plasminogen, sehingga dapat
oksigen reaktif (ROS) dan radikal superoksida dapat memperparah infl amasi pada mengganggu jalur fi brinolisis melalui
lain yang merugikan sistem kardiovaskuler.7,10 psoriasis.7,8 kompetisi dengan plasminogen dan
Homosistein juga diduga meningkatkan kadar meningkatkan trombogenesis.13
dimetilarginin asimetrik (Asymmetric Dislipidemia Beberapa penelitian
Dimethylarginine/ ADMA), suatu inhibitor membuktikan adanya hubungan antara Diabetes Melitus
endogen enzim yang berperan dalam sintesis psoriasis dengan dislipidemia. Sebuah Risiko diabetes melitus pada penderita
nitrit oksida (NO). Hambatan kerja enzim penelitian di India (2011) pada 50 pasien psoriasis meningkat 62% dibandingkan bukan
tersebut menurunkan sintesis NO yang psoriasis dengan 50 kontrol sehat penderita. Hal ini karena konsentrasi TNF-α
berguna menjaga integritas dan kontraktilitas menunjukkan bahwa pasien psoriasis memiliki yang tinggi pada penderita psoriasis dapat
pembuluh darah.2 kadar kolesterol total, trigliserida, VLDL, dan menstimulasi resistensi insulin dan
LDL lebih tinggi, serta HDL lebih rendah jika menyebabkan sel endotel memproduksi
Dibandingkan dengan bukan penderita dibandingkan dengan kelompok kontrol sehat molekul adhesi yang bertanggung jawab untuk
psoriasis, pasien psoriasis memiliki kadar (p<0,001). Banyak hal yang dianggap berperan proses melekatnya monosit. TNF-α juga dapat
homosistein dan kadar asam folat lebih tinggi. untuk timbulnya dislipidemia pada pasien mengamplifi kasi produksi asam lemak bebas,
Penelitian pada 40 pasien psoriasis dengan 30 psoriasis, seperti gaya hidup tidak sehat, peran mengurangi produksi adiponektin dan
kontrol non-psoriasis ini juga menunjukkan aktivasi sel T, adanya autoantibodi pada LDL mengganggu proses insulin
korelasi terbalik antara kadar homosistein yang teroksidasi, juga beberapa pengobatan signalling.7,8
dengan asam folat, kadar vitamin psoriasis seperti retinoid oral dan siklosporin

CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016

TINJAUAN PUSTAKA
yang diketahui dapat merangsang Hipertensi
113 dislipidemia. Dislipidemia pada pasien Sebuah penelitian melaporkan peningkatan
B12 normal di kedua kelompok. Temuan ini psoriasis tidak hanya menjadi faktor risiko hipertensi lebih dari 3 kali lipat pada
menimbulkan hipotesis hiperhomosistein predisposisi penting timbulnya penyakit penderita psoriasis (OR: 3,3; 95% CI: 2,4 s/d
pada pasien psoriasis disebabkan oleh kardiovaskuler pada pasien, tetapi di sisi lain 4,4). Hubungan antara psoriasis dengan
defi siensi asam folat.11 juga memperparah infl amasi psoriasis. hipertensi dapat dikaitkan dengan kadar
angiotensin converting enzyme, endotelin-1,
Ada hipotesis bahwa defi siensi asam folat dan renin yang meningkat pada pasien
pada psoriasis akibat gangguan absorpsi folat psoriasis.14
di usus karena perubahan mikroskopik mukosa 114
usus oleh infl amasi. Namun, yang lebih Hal ini karena makrofag yang teraktivasi Perilaku Merokok
mungkin adalah bahwa proses percepatan setelah memfagosit LDL akan mensekresik an Beberapa studi menunjukkan peningkatan
keratinisisasi itu sendiri menyebabkan sitokin-sitokin seperti TNF-α and IL-1β yang prevalensi merokok pada pasien psoriasis. Hal
konsumsi berlebihan asam folat untuk dapat memperparah proses infl amasi pada ini dapat akibat dampak psikologis dan depresi
memetilasi DNA sel-sel kulit yang aktif psoriasis.7,12 pada pasien psoriasis berat atau psoriasis
membelah tersebut.2 artritis. Perokok lebih dari 20 batang per hari
Penelitian terakhir menunjukkan peningkatan memiliki risiko menderita penyakit jantung
HUBUNGAN PSORIASIS DENGAN lipoprotein (α) pada pasien psoriasis lebih dari dua kali lipat. Paparan sejumlah zat
FAKTOR RISIKO KARDIOMETABOLIK memainkan peranan penting pada timbulnya toksik dalam rokok seperti nikotin, oksigen
Obesitas komorbiditas kardiovaskuler pada pasien. reaktif bebas, oksida nitrat, dan radikal bebas
Baik psoriasis maupun obesitas keduanya Lipoprotein (α) adalah suatu lipoprotein lainnya dapat berperan pada patogenesis
dapat mengeksaserbasi penyakit jantung. plasma yang mempunyai struktur dan psoriasis. Semua pasien psoriasis harus
Rata-rata penderita psoriasis memiliki indeks komposisi yang mirip dengan lipoprotein diedukasi mengenai bahaya rokok dan
massa tubuh lebih tinggi yang secara langsung berdensitas rendah (LDL) dengan tambahan dianjurkan menghentikan
turut meningkatkan mortalitas kardiovaskuler. apo (α) yang terikat pada apo B100. perilaku merokok tersebut.7 , 8
Konsumsi Alkohol dengan komorbiditas kardiovaskuler, 2.400 pasien psoriasis berat, 693 pasien
Asupan alkohol pada pasien psoriasis lebih tetapi dapat merangsang diterapi dengan agen biologis, 799 dengan
tinggi daripada populasi umum, sering hiperhomosisteinemia dan menyebabkan metotreksat, dan sisanya diterapi dengan
sebagai manifestasi psikologis dan kerusakan endotel.2 , 7 terapi lain seperti retinoid, siklosporin, dan
emosional akibat psoriasis, di sisi lain rokok fototerapi. Rasio insidens penyakit
dan alkohol dapat memicu atau kardiovaskuler per 1000 pasien per tahun
Metotreksat adalah antagonis asam folat
memperburuk penyakit. Konsentrasi adalah 6,0 (95% CI 2,7 s/d 13,4) untuk
penghambat dihidrofolat reduktase.
alkohol yang terlalu tinggi dalam tubuh kelompok terapi biologis, 17,3 (95% CI 12,3

CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016


dapat memicu sitokin-sitokin proinfl amasi Suplementasi folat sudah lama digunakan s/d 24,3) untuk kelompok metotreksat,
dan meningkatkan proliferasi sebagai kombinasi dengan metotreksat dan 44,5 (95% CI 34,6 s/d 57,0) untuk
limfosit serta keratinosit.7 , 8 dalam terapi psoriasis, artritis psoriatika, terapi lain.17
dan artritis reumatoid; dapat menjadi
pilihan untuk mencegah hiperhomosistein. SIMPULAN
PENATALAKSANAAN
Metotreksat dalam beberapa penelitian Penyakit kardiovaskuler merupakan salah satu
Pemahaman mekanisme hubungan
terbukti menurunkan kejadian vaskuler, komorbiditas pada psoriasis yang perlu
psoriasis dengan komorbiditas
efek ini meningkat dengan suplementasi diperhatikan. Berbagai penelitian telah
kardiovaskulernya berimplikasi pada
folat. Asupan harian asam folat pasien menunjukkan keterkaitan proses infl amasi
kemungkinan target terapi untuk
psoriasis yang mendapat metotreksat pada patogenesis kedua penyakit ini. Selain
mengurangi risiko kardiovaskuler pada
berkisar pada 1 mg/ hari untuk dewasa dan itu, hubungan antara psoriasis dengan
psoriasis.
300-800 μg/ komorbiditas kardiovaskulernya bisa

TINJAUAN PUSTAKA
Terapi psoriasis meliputi terapi topikal, hari pada anak-anak.2,7,15 diperantarai oleh kondisi di luar infl amasi,
fototerapi, dan terapi sistemik, didasarkan seperti faktor kardiometabolik,
pada keparahan psoriasis. Terapi lini Teori patogenesis psoriasis menyebabkan hiperhomosisteinemia, stres psikologis, dan
pertama selalu dimulai dengan terapi berkembangnya terapi biologis dengan gaya hidup yang buruk. Setiap klinisi perlu
topikal yang terdiri atas kortikosteroid, target spesifik, yaitu sel T inhibitor mewaspadai dan memberi terapi penyakit
antralin, tar, analog vitamin D3, urea, (efalizumab dan alefacept) atau TNF-α komorbid. Pasien juga perlu diedukasi untuk
emolien, dan retinoid. Meskipun demikian, inhibitor (etanercept, infliximab, dan meningkatkan aktivitas fi sik serta mengurangi
pengobatan lokal tidak mengatasi infl adalimu mab). Penelitian kohort konsumsi alkohol dan rokok. Terapi sistemik
amasi yang mendasari penyakit psoriasis retrospektif pada 8.845 pasien psoriasis pasien psoriasis dapat memperparah
dan komorbiditasnya. Terapi sistemik diterapi dengan modalitas berbeda, di komorbiditas kardiovaskuler pasien. Penelitian
menekan infl amasi lebih baik, namun ada mana 1.673 orang mendapat TNF-α terapi pasien psoriasis dengan memperhatikan
yang justru meningkatkan risiko inhibitor selama 2 bulan, aspek kardiovaskulernya sangat diperlukan
kardiovaskuler. Terapi sistemik yang sering mengingat belum ada petunjuk resmi yang
2.097 mendapat terapi sistemik lain atau
digunakan mencakup siklosporin, merumuskan tatalaksana psoriasis baik
fototerapi, sisanya hanya mendapat terapi
metotreksat, retinoid, dan agen-agen dengan komorbiditas kardiovaskuler atau
topikal. Hasilnya menunjukkan insidens
biologis. Siklosporin diketahui merangsang dengan faktor risiko kardiometabolik.
miokard infark pada kelompok TNF-α
hipertensi arterial dan mengganggu
inhibitor adalah 3,05 per 1000 pasien, di
metabolisme lipid. Retinoid meningkatkan
kelompok foto/kemoterapi 3,85 per 1000
trigliserida serum, mengurangi sensitivitas
pasien dan di kelompok terapi topikal 6,73
insulin dan HDL. Metotreksat
per 1000 pasien (p<0,001).16 Penelitian
menguntungkan pada terapi psoriasis
kohort longitudinal sejenis dilakukan pada
DAFTAR
PUSTAKA
1. Dsouza PH, Kuruville M. Dyslipidemia in psoriasis: As a risk for cardiovascular disease. Int J Res Med Sci. 2013; 1(2): 53-7.
2. McDonald I, Connolly M, Tobin AM. A review of psoriasis, a known risk factor for cardiovascular disease and its impact on folate and homocysteine metabolism. J Nutr Metab.
2012; 1-4.

3. Kimball AB, Robinson D Jr, Wu Y, Guzzo C, Yeilding N, Paramore C, et al. Cardiovascular disease and risk factors among psoriasis patients in two US healthcare databases, 2001-
2002.
Dermatology 2008; 217(1): 27-37.
4. Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB, Gelfand JM. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2006; 55(5):
829-35.
5. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006; 296(14): 1735-41.
6. Mehta NN, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand JM. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: Cohort study using the general
practice research database. Eur Heart J. 2010; 31(8): 1000-6.

7. Kalkan G, Karadag AS. The association between psoriasis and cardiovascular diseases. Eur J Gen Med. 2013; 10: 10-6.
8. Singh G, Aneja SPS. Cardiovascular comorbidity in psoriasis. Indian J Dermatol. 2011; 56(5): 553-6.
9. Ghazizadeh R, Shimizu H, Tosa M, Ghazizadeh M. Pathogenic mechanisms shared between psoriasis and cardiovascular disease. Int J Med Sci. 2010; 7(5): 284-9.
10. Brazzelli V, Grasso V, Fornara L, Moggio E, Gamba G, Villani S, et al. Homocysteine, vitamin B12 and folic acid levels in psoriatic patients and correlation with disease severity. Int J
Immunopathol Pharmacol. 2010; 23(3): 911-6.

11. Malerba M, Gisondi P, Radaeli A, Sala R, Calzavara Pinton PG, Girolomoni G. Plasma homocysteine and folate levels in patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2006:
155:
1165-9.
12. Gupta M, Chari M, Bork M, Chandankhede M. Dyslipidemia and oxidative stress in patients of psoriasis. Biomedical Res. 2011; 22 (2): 221-4.
13. Latha KP, AnilKumar AS. Serum lipids and lipoprotein (α) levels in psoriasis. International Journal of Scientifi c Research 2014; 3(9): 283-4.
14. Sommer DM, Jenisch S, Christophers SM, Weichenthal M. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res. 2006;
298: 321-8.

15. Duarte G, Barbosa LO, Rosa ME. The management of psoriasis through diet. Psoriasis: Targets and therapy 2012: 2: 45-53.
16. Wu JJ, Poon KY, Channual JC, Shen AY. Association between tumor necrosis factor inhibitor therapy and myocardial infarction risk in patients with psoriasis. Arch Dermatol. 2012;
148(11): 1244-50.

17. Ahlehoff O, Skov L, Gislason G, Lindhardsen J, Kristensen SL, Iversen L, et al Cardiovascular disease event rates in patients with severe psoriasis treated with systemic anti-infl
ammatory drugs: A Danish real-world cohort study. J Intern Med. 2013; 273(2): 197-204.

115
CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016