Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden :

Individu :

Alat :

Tempat Kerja :

Prosedur:

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Individu:

Tempat Kerja :

1
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

JANGKA PENDEK :

JANGKA MENENGAH :

JANGKA PANJANG :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : Tanggal selesai Investigasi :

TIM KPP : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK


Tanggal:________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah