Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa NIM Ruangan Praktik Tanggal & Jam Pengkajian

: Sudirman : 2014.C.06a.0627 : IGD (Instalasi Gawat Darurat) : 31 Oktober 2018 pukul 15.30 wib

  • A. Pengkajian Keperawatan

    • 1. Identitas Pasien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

No. MR

: Ny. S : 54 tahun : Perempuan

:23.17.04

Tanggal Pengkajian :Rabu, 31 Oktober 2018, Jam 15.30 Wib

  • 2. : Klien mengatakan sesak nafas : CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

Keluhan Utama

DiagnosaMedis

  • 3. Data Primer

    • 1. Airway: Jalan nafas klien bebas, tidak ada secret,dan tidak ada bunyi suara nafas tambahan.

    • 2. Breathing: RR: 26x/menit, suaranafasvesikuler +/+, iramanafastidakteratur, tipe pernafasan dada dan perut, tidakadabunyisuara nafastambahan.

    • 3. Circulation: TD: 180/120mmHg, Nadi: 91x/menit, S: 36,3 o C, %.CRT < 2 detik, akral klien hangat,turgor kulit kurang baik.

    • 4. Disability: Keadaan umum klien sesak nafas, tingkat kesadaran klien Compos menthis dengan nilai GCS: E :4, V :5, M :6 = 15 (normal)Reaksi pupil +/+, reflekcahayaisokor, Besar pupil : 2/2.

    • 5. Exposure: tidak ada luka, tidak ada jejas dan tidak ada lesi di bagian tubuh klien.

    • 4. Pasien masuk dengan triase prioritas 1 berwarna : Merah

    • 5. Data Sekunder PemeriksaanFisik(Head To Toe)

    • 1. Kepala : bentuk kepala normal dan simetris, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, dan tidak ada pembengkakan.

2.

Thorak/Jantung : bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada fraktur, bunyi jantung S1,S2 tunggal, HR : 110 x/m.

  • 3. Punggung : bentuk punggung normal, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada fraktur.

  • 4. Abdomen : bentukabdomen simetris.

  • 5. Genitourinary : tidak dilakukan pengkajan.

  • 6. Pengkajian B1-B6

  • 1. B1 (Breathing) RR: 26 x/menit, suaranafasvesikuler +/+, iramanafastidakteratur, tidakadabunyisuara nafastambahan.

  • 2. B2 (Blood)

TD: 180/120 mmHg, Nadi: 91x/menit, S: 36,3 o C, CRT < 2 detik, akral klien hangat, P : nyeri dada Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri dirasakan pada daerah dada bagian depan, S : skala nyeri didapatkan pada skala 4 (nyeri sedang), T : nyeri hilang timbul.

  • 3. B3 (Brain)

    • a. Olfaktorius : pasiendapatmenciumbau seperti minyak kayu putih

    • b. Optikus : pasiendapatmembukamatasecaraspontan

    • c. Okulomotorius: Pasien dapat menggerakkan mata kekiri dan kekanan, kelopak mata membuka kekiri dan kanan.

    • d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata keatas dan kebawah

    • e. Trigeminus : pasien dapat mengunyah makanan

    • f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata kekiri dan kanan

    • g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah

    • h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas

    • i. Glosofaringeal : pasien dapat menelan dengan baik

    • j. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas

    • k. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala

    • l. Hipoglosus :pasien dapat menggerakkan lidah.

  • 4. B4 (Bladder) Frekuensi urin 2-3 kali/jam, volume urin 600cc/24 jam, warna kuning jernih.

    • 6. B6 (Bone) Ekstermitasatas5/5 danbawah 5/5 (tidak mengalami kelemahan pada ekstremitas), tidak terdapat edema pada bagian ekstremitas atas dan bawah, tidak ada fraktur pada ekstremitas, tidak ada lesi.

    • 7. RiwayatPenyakit

    • 1. RiwayatPenyakitSekarang Pada tanggal 31 Oktober 2018 pukul 15.30 WIB, Ny.S dibawa keluarga ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan keluhan sesak nafas, dirumah klien minum obat salbutamol untuk mengurangi sesak nafasnya. Lalu di IGD dilakukan pemeriksaan TTV : TD: 180/120mmHg, N: 91x/menit, S: 36,3 o C, RR: 26 x/menit, CRT < 2 detik, akral klien hangat, klien masuk di triase merah karena mengalami nyeri dada berdebar-debar, selanjutnya di rawat inap di ruang Bogenvile untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

    • 2. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan terakhir masuk RS ±6 hari karena penyakit Gagal Ginjal Kronis, klien memiliki riwayat hipertensi.

    • 3. RiwayatPenyakitKeluarga Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya memiliki riwayat hipertensi

      • 8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, PenunjangLainnya)

        • 1. Pemeriksaan Laboratorium

    Tanggal

    Pemeriksaan

     

    Hasil

    Nilai normal

    pemeriksaan

     

    31 Oktober

    Glukosa-Sewaktu

     

    85mg/dl

    <200 mg/dl

    2018

    Ureum

    116 mg/dl

    21-53 mg/dl

    Creatinin

    11.12 mg/dl

    0,7-1,5 mg/dl

    WBC

    6.88

    x 10^3/uL

    4.00 - 10.00 uL

    RBC

    2.62

    x 10^6/uL

    3.50 - 5.50 uL

    HGB

    7.6 g/dL

    11.0 - 16.0 g/dL

    PLT

    252 x 10^3/Ul

    150 - 400 uL

    3.

    Pemeriksaan EKG : hasil sinus rhytm Jam 15. 30 WIB

    3. Pemeriksaan EKG : hasil sinus rhytm Jam 15. 30 WIB 9. PenatalaksanaanMedis Tanggal Terapi Dosis
    3. Pemeriksaan EKG : hasil sinus rhytm Jam 15. 30 WIB 9. PenatalaksanaanMedis Tanggal Terapi Dosis

    9.

    PenatalaksanaanMedis

    Tanggal

    Terapi

    Dosis

    05juni2018

    Inj. Ranitidin

    50 mg/IV

    Inj. Furosemide

    200 mg/IV

    Amlodipin

    10 mg/oral

    O 2 nasal

    3 l/m

     

    Terapi

    Indikasi

     

    Stoper

     
     

    Inj. Ranitidin

    Pengobatan jangka pendek tukak duodenum aktif, tukak lambung aktif

    Inj. Furosemide

    Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine

     

    O 2 nasal

    Untukmemenuhikebutuhanoksigenklien.

    Palangka Raya, 31 Oktober 2018 Mahasiswa

    Sudirman

    ANALISA DATA

    Data Subjektif Dan Data Obyektif

    Kemungkinan Penyebab

    Masalah

    DS: pasien mengatakan sesak nafas DO:

    Ketidakseimbangan suplai oksigen

    Ketidakefektifan pola

    • - Suara nafas : vesukuler

    - Suara nafas : vesukuler nafas

    nafas

    • - Terpasang O2 nasal kanul 3 l/m

    Obstruksi arteri koroner

    • - Irama pernafasan tidak teratur

    - Irama pernafasan tidak teratur
    • - Tipe pernafasan dada dan perut

    Suplai darah ke arteri

    • - Suara jantung normal S1-S2

    - Suara jantung normal S1-S2

    tunggal (lub-dub)

    koroner berkurang

    • - Hasil pemeriksaan EKG frekuensi

    - Hasil pemeriksaan EKG frekuensi

    Heart Rate: 87 x/m, irama Sinus Rythem (NSR)

    Kontrantilitas jantung

    Kontrantilitas jantung
    • - Posisi pasien tampak setengah

    CO 2 menurun

    duduk dan terlentang

    duduk dan terlentang
    • - Pasien tampak sesak nafas

    Ketidakefektifan pola napas

    • - TTV: TD: 180/120 mmHg, N:

    87x/menit, RR: 26 x/menit, S:

    36,3 0 C,

    DS: pasien mengatakan nyeri di bagian dada P: Klien mengeluh adanya nyeri dada

    Suplai darah ke arteri koroner berkurang

    Nyeri

    Q: Klienmengatakan nyeriseperti

     
    Q : Klienmengatakan nyeriseperti

    tertusuk-tusuk, R: nyeri dirasakan pada daerah dada

    Iskemi berlangsung lama hipoksiaototjantung

    bagian depan

     
    bagian depan

    S: skala nyeri (1-10) didapatkan pada

    Infark miokard

    skala 4 (nyeri sedang )

    Disfungsi curah jantung

    Disfungsi curah jantung

    T: nyeri hilang timbul DO:

    • - Pasien tampak meringis

    • - Pasien tampak memegang dada

    • - Hasil pemeriksaan EKG frekuensi Heart Rate: 87 x/m, irama Sinus

    • - Terpasang O 2 3l/m

    Iskemi jaringan Nyeri

    Iskemi jaringan

    Iskemi jaringan Nyeri

    Nyeri

    Rythem (NSR)

    • - TTV: TD: 230/120 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,3 0 C, SpO2: 98%

    DIAGNOSA KEPERAWATAN

    • 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan menurunnya kontrantilitas jantung ditandai dengan suara nafas : vesukuler, terpasang O2 nasal kanul 3 l/m, irama pernafasan tidak teratur, tipe pernafasan dada dan perut, suara jantung normal S1-S2 tunggal (lub-dub), hasil pemeriksaan EKG frekuensi Heart Rate: 91 x/m, irama Sinus Rythem (NSR), posisi setengah duduk dan terlentang, pasien tampak sesak nafas,TTV: TD: 180/120 mmHg, N: 91 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,3 0 C, SpO2: 98%.

    • 2. Nyeri dada berhubungan dengan iskemi jaringan ditandai denganpasien tampak meringis, tampak memegang dada, Hasil pemeriksaan EKG frekuensi Heart Rate: 91 x/m, irama Sinus Rythem (NSR), skalanyeri 4 (nyeri sedang), terpasang O 2 3l/m, TTV: TD: 230/120 mmHg, N: 91 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,3 0 C, SpO2: 98%.

    INTERVENSI KEPERAWATAN

     

    Diagnosa Keperawatan

     

    Tujuan (Kriteria hasil)

    Intervensi

    Rasional

    1.

    Ketidak

    efektifan

    pola

    Setelah dilakukan tindakan

    • 1. Pasien tidak lagi sesak nafas

    • 1. Beri posisi pasien semi

    • 2. Sarankan keluarga agar serta berbicara banyak

    • 1. Posisi yang baik dapat penyerapan oksigen

    napas berhubungan dengan menurunnya kontrantilitas

    180/120 mmHg, N: 91

    keperawatan selama 1x 7 jam diharapkan

    fowler

    memaksimalkan

    jantungditandai dengan suara nafas : vesukuler, terpasang O2 nasal kanul 3 l/m, irama

    pasiendapatmerasanyamandenga nkriteriahasil:

    pasien banyak istirahat dan tidak melakukan aktivitas

    • 2. Istirahat membuat jantung tidak bekerja terlalu keras

    pernafasan tidak teratur, tipe

    lagi

    • 3. Ajarkan teknik napas dalam

    • 3. Mengetahui cara

    pernafasan dada dan perut,

    • 2. Oksigen pasien terpenuhi

    • 4. Kolaborasi terapi oksigen

    bernapas dengan benar

    suara jantung normal S1-S2

    nasal kanul 3 l/p

    • 4. Memenuhi kebutuhan

    tunggal (lub-dub), hasil

    • 5. Kolaborasi dengan tim

    oksigen yang kurang

    pemeriksaan EKG frekuensi Heart Rate: 91 x/m, irama

    medis dalam pemberian terapi obat

    • 5. Mengobati kebutuhan pasien

    Sinus Rythem (NSR), posisi setengah duduk dan terlentang, pasien tampak sesak nafas,TTV: TD:

    x/menit, RR: 26 x/menit, S:

    36,3 0 C,

    INTERVENSI KEPERAWATAN

     

    Diagnosa Keperawatan

    Tujuan (Kriteria hasil)

     

    Intervensi

    Rasional

    2.

    Nyeri

    dada

    berhubungan

    Setelah

    dilakukan tindakan

    • 1. Pantau reaksi nyeri

    • 1. Untuk mengetahui

    dengan iskemi

    jaringan

    keperawatan

    selama

    1x7

    jam

    terhadap implementasi

    tingkat nyeri pasien

    ditandai dengan

    pasien

    diharapkan

    yang diberikan

    • 2. Agar pasien merasa

    tampak meringis,

    tampak

    pasiendapatmerasanyamandenga

    • 2. Atur posisi pasien

    nyaman dan rileks

    memegang dada,

    Hasil

    nkriteriahasil:

     

    senyaman mungkin

    • 3. mengalihkan dari

    pemeriksaan EKG frekuensi

    • 1. Pasien tidak lagi tampak

     
    • 3. Ajarkan teknik relaksasi

    rasa nyeri

    Heart Rate:

    91

    x/m,

    irama

    meringis

    nafas dalam

    • 4. Mengurangi nyeri

    Sinus Rythem (NSR),

    • 2. Pasien tidak lemah

     
    • 4. Kolaborasi dengan dokter

    supaya nyeri

    skalanyeri

    4 (nyerisedang),

     

    dalam pemberian obat

    berkutang atau

    terpasang O 2 3l/m, TTV: TD:

    diuretik (seperti

    hilang

    180/120 mmHg, N: 91 x/menit, RR: 26 x/menit, S:

    furosemid)

    36,3 0 C,

    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

         

    Tanda tangan

    Hari/Tanggal,

    Implementasi

    Evaluasi (SOAP)

    dan

    Jam

       

    Nama Perawat

    Rabu, 31

    • 1. Memberi posisi pasien semi fowler

    Jam 15.30 WIB

     

    Oktober 2018, Jam 15.30 wib

    dengan cara mengatur posisi setengah duduk untuk mengurangi

    S: Pasien masih sesak nafas O:

    sesak nafas dan mencukupi

    • - Pasien tampak sesak

    kebutuhan oksigen pasien)

    • - Posisi pasien setengah duduk dan terlentang

    • 2. Menyarankan keluarga agar pasien banyak istirahat dan tidak melakukan aktivitas serta berbicara

    • - Pasien masih terpasang nasal canula 3 l/m

    • - Terapi obat terapi inj. Ranitidin 2x1 mg (IV),inj. Furosemide 2x1 mg(IV), TTV: jam 15.30 wib TD : 180/120 mmHg, HR : 91 x/menit, SPO2 :

    Sudirman

    banyak

    98 %, RR : 26 x/ menit, S : 36,3 o C, tingkat

    • 3. Mengajarkan teknik napas dalam

    kesadaran klien compos menthis.

    • - TTV: jam 16.00 wib

    • 4. Berkolaborasi terapi oksigen nasal

    TD : 180/100 mmHg, HR : 84 x/menit, RR : 25

    kanul 3 l/p

    x/ menit, tingkat kesadaran klien compos menthis.

    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat

    A:Masalahbelum teratasi P: Lanjutkan Intervensi (Pasien di rawat inap di ruang Bogenvile)

    • - Kolabarasi dalam pemerian terapilanjut inj. Ranitidin 2x1 mg (IV),inj. Furosemide 2x1 mg(IV)

           

    Rabu, 31

    • 1. Memantau reaksi nyeri terhadap

    • 2. Mengatur posisi pasien senyaman

    Jam 15.30 wib

     

    Oktober 2018, Jam 15.30 wib

    implementasi yang diberikan

    mungkin

    S: Pasien masih mengatakan nyeri dada O:

    • - Pasien tampak lemah

    • 3. Mengajarkan teknik relaksasi

    • - Skala nyeri 4 (sedang)

    • - Nyeri hilang timbul ± 2-3 menit

    nafas dalam

    • - Pasien tampak memegang dada

    • 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretik

    • - Hasil EKG didapatkan irama Sinus Rythem (NSR)

    Sudirman

    • - Terpasang infus Nacl 0,9 %12tpm

    (seperti furosemid)

    • - TD : 180/120 mmHg, HR : 91 x/menit, RR :

    26 x/ menit, S : 36,3 o C A:Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi (Pasien di rawat inap di ruang Bogenvile - Melakukan manajemen nyeri yaitu mengajarkan latihan napas dalam, distraksi dan relaksasi - Kolabarasi dalam pemerian terapi lanjut inj. Ranitidin 2x1 mg (IV),inj. Furosemide 2x1 mg(IV)