Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Cidera kepala adalah kerusakan jaringan otak yang diakibatkan oleh
adanya trauma (benturan benda atau serpihan tulang) yang menembus atau
merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energy yang
diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak
yang terbatas pada kompartemen yang kaku. Mekanisme cedera kepala
meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-deselerasi, coup-countre
coup, dan cedera rotasional. Secara umum tanda dan gejala pada cedera
kepala meliputi ada atau tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan
kerusakan jaringan otak
Pasien dengan cedera kepala ditandain biasanya ditandai juga dengan
gagal napas. Salah satu kondisi yang dapat menyebabkan gagal nafas adalah
obstruksi jalan nafas, termasuk obstruksi pada Endotrakeal Tube
(ETT).Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat
ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang
kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, statis sekresi, dan
batuk tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti cerebrovaskular
accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain – lain (Hidayat, 2005).
Penangganan untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada
Endotrakeal Tube adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir
(suction) dengan memasukkan selang kateter suction melalui
hidung/mulut/Endotrakeal Tube (ETT) yang bertujuan untuk membebaskan
jalan nafas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru.
Berdasarkan hasil tersebut penulis ingin mengaplikasikan jurnal
keperawatan pengaruh isapan lender terbuka terhadap saturasi oksigen pada
pasien yang terpasang ventilator

1
1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan CKR-5 dengan
masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas di ruang ICU
RSUD K.M.R.T WongsonegoroSemarang.
2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan


b. Mahasiswa mampu menganalisa dan mengaplikasikan jurnal
keperawatan sebagai intervensi dalam memberikan asuhan
keperawatan

1.3 Metode Penulisan


Pada metode penulisan makalah ini saya mengumpulkan referensi yang
relevan dari perpustakaan, dan mencari referensi yang relevan dari internet.

1.4 Sistematika Penulisan


Makalah ini disusun dengan sistematika yang terdiri dari poin-poin yang
penting, diantaranya yaitu;
BAB I : Pendahuluan yang berisi latar belakang, tujuan penulisan,
metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II : Konsep dasar yang berisi definisi dari CKR, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klinik, pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan, konsep keperawatan CKR: pengkajian fokus,
pathways keperawatan, diagnosa keperawatan, fokus intervensi.
BAB III : Resume Askep yang berisi pengkajian fokus, diagnosa
keperawatan, fokus intervensi.
BAB IV : Aplikasi jurnal EBN
BAB V : Pembahasan
BAB VI : Kesimpulan dan Saran.

2
BAB II

KONSEP DASAR

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Cidera kepala adalah kerusakan jaringan otak yang diakibatkan oleh
adanya trauma (benturan benda atau serpihan tulang) yang menembus
atau merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau
energy yang diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan
perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku.
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak (Morton, 2012).
Klasifikasi cedera kepala
Berdasarkan patologi:
1) Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan
gangguan integritas fisik, kimia dan listrik dari sel di area
tersebut, yang menyebabkan kematian sel.
2) Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak
lebih lanjut yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan
TIK yang tak terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak
termasuk edema serebral, perubahan biokimia, dan perubahan
hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan
infeksi lokal atau sistemik.
Menurut cedera :
1) Cedera kepala terbuka : dapat menyebabkan fraktur tulang
tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus
tengkorak dan jaringan otak.
2) Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan
gegar otak ringan dengan cedera serebral yang luas.

3
Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale):
1) Cedera kepala ringan/minor
 GCS 14-15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang
dari 30 menit.
 Tidak ada fraktur tengkorak
 Tidak ada kontusio serebral, hematoma
2) Cedera kepala sedang
 GCS 9-13
 Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tapi
kurang dari 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
 Diikuti kontusio serebral, laserasi dan hematoma intrakranial.
3) Cedera kepala berat
 GCS 3-8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam
 Juga diikuti kontusio serebral, laserasi atau hematoma intra
kranial.
Skala koma glasgow:
a. Respon buka mata (Eye)
Spontan :4
Berdasarkan perintah verbal : 3
Berdasarkan rangsang nyeri : 2
Tidak memberi respon : 1

b. Respon Verbal
Orientasi baik :5
Percakapan kacau :4
Kata-kata kacau :3
Mengerang :2

4
Tidak memberi respon :1

c. Respon Motorik
Menurut perintah :6
Melokalisir rangsang nyeri :5
Menjauhi rangsang nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi abnormal :2
Tidak memberi respon :1

2. Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi,
akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.
a. Cedera akselerasi terjadi jika obyek bergerak menghantam kepala
yang tidak bergerak (mis; alat pemukul menghantam kepala).
b. Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur
obyek diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika
kepala membentur kaca depan mobil.
c. Cedera akselerasi – deselerasi sering terjadi dalam kasus
kecelakaan kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.
d. Cedera coup-coutre coup terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat
mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertama kali terbentur.(contoh; pasien dipukul di bagian
belakang kepala.
e. Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak
berputar dalam rongga tengkorak yang mengakibatkan peregangan
atau robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya
pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam
rongga tengorak.

5
3. Manifestasi Klinik

Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada
atau tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan
jaringan otak.
a. Fraktur tengkorak
Fraktur otak dapat melukai pembuluh darah dan saraf – saraf
otak dan dapat juga merobek durameter yang mengakibatkan
perembesan cairan cerebrospinalis. Jika terjadi fraktur tengkorak,
kemungkinan yang terjadi adalah :
a. Keluarnya cairan cerebrospinalis atau cairan lain dari hidung
(rhinorrhea) dan telinga (otorrhea).
b. Kerusakan saraf cranial.
c. Perdarahan dibelakang membrane timpani.
d. Ekimosis pada periorbital.
Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinan adanya gangguan
pada saraf cranial dan kerusakan bagian dalam telinga, sehingga
kemungkinan tanda dan gejalanya, antara lain :
a. Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus
(II).
b. Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus
akustikus (VIII).
c. Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa
otot mata karena kerusakan nervus oktulatorius (III).
d. Paresis wajah karena kerusakan nervus facialis (VII).
e. Vertigo karena kerusakan otolith dalam telinga bagian dalam.
f. Nistagmus karena kerusakan pada system vestibular.
g. Warna kebiruan di belakang telinga atas mastoid (Battle Sign).
b. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya
cidera kepala, ada atau tidaknya amnesia retrograt, mual dan

6
muntah.
c. Kerusakan jaringan otak
Manifestasi klinis kerusakan jaringan otak bervariasi,
tergantung dari cedera kepalanya. Untuk melihat adanya
kerusakan cedera kepala perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan
atau MRI.

4. Komplikasi

a. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut
coma. Pada situasi ini, secara khas berlangsung hanya beberapa
hari atau minggu, setelah masa ini penderita akan terbangun,
sedangkan beberapa kasus lainya memasuki vegetative state atau
mati penderita pada masa vegetative statesering membuka matanya
dan mengerakkannya, menjerit atau menjukan respon reflek.
Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak
menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada masa vegetative
state lebih dari satu tahun jarang sembuh.
b. Seizure
Pederita yang mengalami cedera kepala akan mengalami
sekurang-kurangnya sekali seizure pada masa minggu pertama
setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini berkembang
menjadi epilepsy.
c. Infeksi
Faktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran
(meningen) sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini
biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk
menyebar ke sistem saraf yang lain.
d. Kerusakan saraf
Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan

7
pada nervus facialis. Sehingga terjadi paralysis dari otot-otot
facialis atau kerusakan dari saraf untuk pergerakan bola mata yang
menyebabkan terjadinya penglihatan ganda.
e. Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi
dan memori merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita
dengan cedera kepala berat mengalami masalah kesadaran.
f. Penyakit Alzheimer dan Parkinson
Pada kasus cedera kapala resiko perkembangan terjadinya
penyakit alzheimer tinggi dan sedikit terjadi parkinson. Resiko
akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan cedera

5. Patofisiologi dan Pathway


Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam
menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu
trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang
sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat
pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.
Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek
yang secara relative tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah.
Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secraa bersamaan bila terdapat
gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi
bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa
dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang
menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan
batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin
karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera
robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi
sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau taka da pada
area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume

8
darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi
arterial, smeua menimbulkan peningkatan isis intracranial, dan
akhirnya peningkatan tekanan intracranial (TIK). Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia,
hiperkarbia dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala
“fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada
upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal
diakibatkan dari keruskaan fokal yang meliputi kontusio serebral dan
hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia.
Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar
secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson
menyebar, keruskaan otak hipoksia, pembengkakak otak menyebar,
hemoragi kecil multiple pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi
karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak atau dua-
duanya.

9
PATHWAY: Sumber: Nurarif, Kusuma, 2015

s
6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

10
a. Farmakologi
1. Diuretik : Untuk mengurangi edema cerebral.
Contoh : Manitol 20 %, Furosemid (Lasik).
2. Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang.
Contoh : Dilantin, Tegretol, Valium.
3. Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukan edema.
Contoh : Dexametason
4. Antagonis Histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung
karena hipersekresi akibat efek trauma
kepala.
Contoh : Cimetidin, Ranitidin.
5. Antibiotika : Jika terjadi luka besar.
6. Therapy Hyperventilasi (trauma kepala berat) : Untuk
mengurangi vasodilatasi.
7. Pemberian Analgetika.
8. Pengobatan anti edema.
Contoh : Larutan hipertonis, yaitu Manitol 20 % atau Glukosa
40 % atau Gliserol 10 %.

b. Non Farmakologi
1. Penatalaksanaan umum
a. Monitor Respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan
ventilasi, periksa AGD, berikan oksigen bila perlu.
b. Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK).
c. Atasi syok bila ada.
d. Control tanda – tanda vital.
e. Keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Operasi
Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intracerebral,
Debridemen luka, kranioplasti, prosedur shunting pada
Hydrocefalus, kraniotomi.

11
3. Pemeriksaan klinis
Pengukuran tingkat keparahan pada pasien cedera kepala
harus dilakukan yaitu dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
yang pertama kali dikenalkan oleh Teasdale dan Jennett pada
tahun 2009 yang digunakan sebagai standar internasional.

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. CT Scan untuk mengetahui adanya massa/sel perdarahan,

hematom, letak dan luasnya kerusakan/perdarahan. NRI

dilakukan bila CT scan belum memberi hasil yang cukup.

b. EEG untuk melihat adanya aktivitas gelombang listrik diotak

yang pacologis

c. Chest X Ray untuk mengetahui adanya perubahan pada paru

d. Foto tengkorak/scheedel : Untuk mengetahui adanya fraktur

pada tulang tengkorak yang akan meningkat TIK

e. Elektrolit darah/kimia darah : Untuk mengetahui

ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan /

perubahan mental

12
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway: adanya sumbatan jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan refleks batuk
2) Breathing: pasien dapat bernapas spontan atau tidak,
pernapasan yang sulit atau tidak teratur, suara napas terdengar
ronchi/aspirasi, ada cedera pada dada atau tidak, saturasi
oksigen
3) Ciculation: Peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi
nadi, peningkatan pernapasan, hentikan perdarahan, perhatikan
adanya cedera abdomen atau dada
4) Disability: periksa GCS
5) Ekposure: memberikan ruangan atau ektra selimut bila pasien
kedinginan.
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama adalah nyeri
2) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat jatuh atau trauma
3) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah keluarga yang menderita hipertensi atau penyakit
lainnya
4) Anamnesa AMPLE
A (Alergies): adanya alergi obat atau tidak
M (Medikasi): obat yang dikonsumsi sebelumnya
P (Paint): nyeri yang dirasakan
L (Last Meal): diit terakhir yang dimakan
E (Event of injury): ada tidaknya luka/trauma
5) Pemeriksaan head to toe
a) Keadaan umum

13
Kesadaran: pada COB pasien paling banyak dalam
kesadaran coma
Tanda vital: peningkatan tekanan darah, penurunan
frekuensi nadi, peningkatan pernapasan
b) Pemeriksaan integumen
Kulit: jika kekurangan O2 kulit tampak pucat/sianosis, jika
kurang cairan maka turgor kulit jelek. Adakah luka akibat
trauma
Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cianosis
Rambut: umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala leher
Kepala: adanya luka akibat trauma, perdarahan
Muka: adakah perdarahan dari hidung, telinga
Leher: adakah kaku kuduk, ada trauma/luka
d) Pemeriksaan dada
Suara napas kadang terdengar ronchi, wheezing,
pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan, ada luka akibat trauma, perdarahan
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan/ peningkatan peristaltik usus, dan
kadang kembung, adanya luka, perdarahan
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia dan anus
Kadang terdapat inkontinensia atau retensio urin, melena
g) Pemeriksaan ekstermitas
Susah digerakkan

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
obstruksi jalan napas
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sesak napas

14
3) Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis ( terputusnya
jaringan tulang)
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi
kognitif
5) Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia, gangguan
neurologis
6) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perubahan
kadar elektrolit serum (muntah)
7) Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma
8) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
sumbatan aliran darah serebral
9) Resiko infeksi berhubungan dengan trauma
10) Resiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran, kejang

3. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteri Intervensi (NIC)
Keperawatan Hasil (NOC)
1 Ketidakefektifan Setelah mendapatkan 1. Auskultasi suara napas
bersihan jalan perawatan diharapkan sebelum dan sesudah
napas jalan napas kembali suction
berhubungan bersih 2. Informasikan pada
dengan obstruksi NOC: keluarga tentang
jalan napas - Respiratory status: suction
ventilation 3. Minta klien untuk
- Respiratory status: napas dalam sebelum
airway patency suction
Kriteria Hasil: 4. Beri oksigen melalui
- Mendemonstrasikan nasal untuk
batuk efektif dan memfasilitasi suction
suara napas yang 5. Gunakan alat yang
bersih, tidak steril setiap melakukan

15
sianosis, tidak tindakan
dispnea 6. Monitor status oksigen
- Menunjukkan jalan pasien
napas yang paten 7. Hentikan suction dan
(irama napas, beri oksigen bila
frekuensi napas menunjukkan tanda
dalam rentang bradikardi
normal tidak ada Airway Management
suara napas 1. Buka jalan napas
abnormal menggunakan tehnik
chin lift atau jaw trust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi bila perlu
dilakukan pemasangan
jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk efektif
atau suction
7. Auskultasi suara napas
catat adanya suara
napas tambahan
8. Monitor respirasi dan
saturasi oksigen
2 Ketidakefektifan Setelah mendapatkan Airway Management
pola napas perawatan diharapka 1. Posisikan pasien untuk

16
berhubungan pola napas kembali memaksimalkan jalan
dengan sesak normal napas
napas NOC: 2. Identifikasi pasien
- Respiratory status: perlunya pemasangan
ventilation jalan napas buatan
- Respiratory status: 3. Pasang mayo bila perlu
airway patency 4. Keluarkan sekret
- Vital sign status dengan batuk atau
Kriteria Hasil: suction
- Mendemonstrasikan 5. Auskultasi suara napas
batuk efektif dan 6. Atur intake cairan untuk
suara napas yang mengoptimalkan
bersih, tidak ada keseimbangan
sianosis dan dispnea 7. Monitor respirasi dan
- Menunjukkan jalan status O2
napas yang paten Oxygen Therapy
- Tanda vital dalam 1. Bersihkan hidung,
batas normal sesuai mulut bila ada sekret
usia 2. Pertahankan jalan
napas yang paten
3. Monitor aliran oksigen
3 Nyeri akut Setelah mendapatkan Pain Management
berhubungan perawatan diharapkan 1. Lakukan pengkajian
dengan cedera nyeri terkontrol nyeri secara
biologis NOC: komprehensif (lokasi,
(terputusnya - Pain level karakteristik, durasi,
jaringan tulang) - Pain control frekuensi, kualitas dan
- Comfort level faktor presipitasi)
Kriteria Hasil: 2. Observasi reaksi
- Mampu nonverbal dari
mengontrol nyeri ketidaknyamanan

17
(tahu penyebab, 3. Gunakan tehnik
mampu komunikasi terapeutik
menggunakan untuk mengetahui
tehnik pengalaman nyeri
farmakologi) pasien
- Melaporkan nyeri 4. Evaluasi pengalaman
berkurang dengan nyeri masa lalu
menggunakan 5. Kolaborasi dengan tim
manajemen nyeri kesehatan lain
- Mampu mengenali
nyeri
(skala,intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
4 Hambatan Setelah mendapatkan Exercise therapi:
mobilitas fisik perawatan diharapkan ambulation
berhubungan pasien tidak 1. Monitoring vital sign
dengan mengalami hambatan sebelum dan sesudah
kerusakan dalam mobilitas fisik latihan
persepsi kognitif NOC: 2. Konsultasikan dengan
- Joint movement: terapi fisik tentang
active rencana ambulasi
- Mobility level sesuai kebutuhan
- Self care: ADLs 3. Kaji kemampuan
- Tranfer pasien dalam
performance mobilisasi
Kriteria Hasil: 4. Latih pasien dalam
- Pasien meningkat pemenuhan ADLs

18
dalam aktivitas secara mandiri atau
fisik sesuai kemampuan
- Pasien mampu 5. Damping pasien saat
berpindah mobilisasi
5 Kerusakan Setelah mendapatkan Neurologis Monitoring
memori perawatan diharapkan 1. Memantau ukuran
berhubungan kerusakan memori pupil (bentuk, simetris,
dengan hipoksia, dapat teratasi reaktivitas)
gangguan NOC: 2. Monitor tingkat
neurologis - Tissue perfusion kesadaran, orientasi
cerebral 3. Monitor tanda vital
- Acute confusion 4. Monitor status
level pernapasan
- Environment 5. Pantau refleks batuk
interpretation dan muntah
syndrome impaired 6. Pantau pergerakan otot
Kriteria Hasil: 7. Pantau kesimetrisan
- Orientasi kognitif: wajah
mampu 8. Pantau karakteristik
mengidentifikasi bicara (kelancaran)
orang, tempat, 9. Pantau respon terhadap
waktu secara rangsangan: verbal,
singkat taktil
- Konsentrasi: 10. Pantau indra
mampu fokus pada penciuman
stimulus tertentu 11. Pantau respon
- Ingatan (memori): terhadap pengobatan
mampu 12. Meningkatkan
menyampaikan pemantauan neurologis
informasi yang 13. Hindari kegiatan
disimpan yang meningkatkan

19
sebelumnya TIK
- Kondisi
neurologis: mampu
untuk menerima,
memproses, dan
memberi respon
terhadap stimulus
internal dan
eksterna
- Kondisi
neurologis:
kesadaran
- Menyatakan
mampu mengingat
lebih baik
6 Resiko Setelah mendapatkan Fluid Management
kekurangan perawatan diharapkan 1. Pertahankan intake dan
volume cairan tidak terjadi output
berhubungan kekurangan volume 2. Monitor status hidrasi
dengan cairan 3. Monitor vital sign
perubahan kadar NOC: 4. Monitor masukan
elektrolit serum - Fluid balance makanan dan cairan
(muntah) - Hydration 5. Kolaborasi pemberian
- Nutritional status: cairan IV
food and fluid 6. Monitor status nutrisi
intake 7. Berikan masukan oral
Kriteria Hasil: bila mungkin
- Mempertahankan Hipovolemia Management
urine output sesuai 1. Monitor tingkat
usia dan BB hemoglobin dan
- Vital sign dalam hematokrit

20
batas normal 2. Monitor respon pasien
- Tidak ada tanda terhadap penambahan
dehidrasi, cairan
elastisitas turgor 3. Monitor berat badan
baik, mukosa 4. Monitor adanya tanda
lembab gagal ginjal
7 Resiko Setelah mendapatkan Bleeding Precaution
perdarahan perawatan diharapkan 1. Monitor tanda
berhubungan tidak ada/ terjadi perdarahan
dengan trauma perdarahan 2. Monitor hasil
NOC: laboratorium (PT, PTT,
- Blood lose severity trombosit)
- Blood koagulation 3. Pertahankan bedrest
Kriteria Hasil: selama perdarah aktif
- Tidak ada hematuri 4. Kolaborasi dalam
dan hematemesis pemberian produk
- Vital sign dalam darah
batas normal 5. Lindungi pasien dari
- Tidak ada distensi trauma yang
abdomen menyebabkan
- Hemoglobin dan perdarahan
hematokrit dalam 6. Hindari pemberian
batas normal aspirin dan
- Plasma, PT, PTT antikoagulant
dalam batas Bleeding Reduction
normal 1. Identifikasi penyebab
perdarahan
2. Monitor status cairan
(intake dan output)
3. Monitor saturasi dan
cardiac output

21
Bleeding reduction
1. Lakukan manual
pressure pada area
perdarahan
2. Lakukan balut tekan
pada area luka
3. Tinggikan ekstermitas
yang mengalami
perdarahan
4. Monitor nadi distal
dari area yang luka/
perdarahan
5. Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas
8 Ketidakefektifan Setelah mendapatkan Peripheral Sensation
perfusi jaringan perawatan diharapkan Management
serebral perfusi jaringan 1. Monitor adanya daerah
berhubungan kembali normal tertentu yang hanya
dengan sumbatan NOC: pkea terhadap panas/
aliran serebral - Circulation status dingin/ tajam/ tumpul
- Tissue perfusion: 2. Monitor adanya
cerebral parastese
Kriteria Hasil: 3. Observasi kulit jika ada
- Tekanan darah tanda lesi atau laserasi
dalam rentang 4. Gunakan sarung tangan
yang diharapkan untuk proteksi
sesuai usia 5. Batasi gerakan leher
- Tidak ada kepala punggung
hipertensi 6. Monitor kemampuan
ortostatik BAB

22
- Tidak ada tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
- Dapat
berkomunikasi
dengan jelas
- Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi, dan
orientasi
- Dapat memproses
informasi
9 Resiko infeksi Setelah mendapatkan Infection control
berhubungan perawatan diharapkan 1. Bersihkan lingkungan
dengan trauma infeksi tidak terjadi 2. Batasi pengunjung bila
NOC: perlu
- Imunne status 3. Instruksikan
- Knowledge: pengunjung untuk
infection control mencuci tangan saat
- Risk control berkunjung dan setelah
Kriteria Hasil berkunjung
- Pasien bebas dari 4. Gunakan sabun
tanda dan gejala antimikroba untuk cuci
infeksi tangan
- Menunjukkan 5. Cuci tangan sebelum
kemampuan untuk dan sesudah tindakan
mencegah keperawatan
timbulnya infeksi 6. Pertahankan
- Jumlah leukosit lingkungan aseptik
dalam batas selama tindakan

23
normal 7. Tingkatkan intake
- Menunjukkan nutrisi cairan
perilaku hidup 8. Monitor tanda dan
sehat gejala infeksi
9. Tingkatkan istirahat
10. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
11. Monitor jumlah
leukosit

10 Resiko cedera Setelah mendapatkan Environment Management


berhubungan perawatan diharapkan 1. Sediakan lingkungan
dengan tidak terjadi cedera yang nyaman buat
penurunan NOC: pasien
kesadaran, - Risk control 2. Identifikasi kebutuhan
kejang Kriteria Hasil: keamanan pasien sesuai
- Pasien bebas dari kondisi
cedera 3. Memasang pengaman
- Pasien/ keluarga tempat tidur
mampu 4. Menganjurkan keluarga
menjelaskan cara/ untuk menemani pasien
metode mencegah 5. Memindahkan barang-
jatuh/ cedera barang yang
- Pasien/ keluarga membahayakan pasien
mampu 6. Menjelaskan pada
menggunakan pasien/ keluarga
fasilitas kesehatan adanya perubahan
yang ada status kesehatan
- Pasien/ keluarga
mampu mengenali

24
perubahan status
kesehatan

4. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
keresahan klien dengan berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan
Dalam evaluasi tujuan terdapat 3 alternatif yaitu:
a. Tujuan tercapai
Klien menunjukkan perubahan dengan standart yang telah
ditetapkan
b. Tujuan tercapai sebagian
Klien menunjukkan perubahan sebagian sesuai standart yang
telah ditetapkan
c. Tujuan tidak tercapai
Klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali

25
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Alamat : Grobogan, Jawa Tengah
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
No Register : 455***
Tanggal masuk : 23 November 2018
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Grobogan, Jawa Tengah
Hub dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Utama: penurunan kesadaran, post op craniotomi

C. PENGKAJIAN FOKUS ABCD


a. Airways
Terdapat sumbatan/penumpukan sekret pada jalan nafas, terdengar
suara gurgling, terpasang OPA (Oropharingeal Airway) dan ETT
(Endo Tracheal Tube).

26
b. Breathing
I : Frekuensi nafas tidak teratur, tidak ada jejas pada dada,abdomen
frekuensi nafas 24x/m, terpasang ventilator dengan mode AC
A : suara nafas terdengar ronchi
P : sonor pada semua lapang paru
P : pengembangan dada kanan dan kiri sama tidak ada krepitas

c. Cirkulasion
Tekanan darah 107/57 mmhg, Hr 76x//m, CRT >2 detik, gambaran
EKG sinus rithm (SR), akral dingin, conjungtiva anemise, terpasang
kateter, infus RL 62 cc/jam
d. Disability
GCS : E2 M3 VETT, kesadaran sopor, pupil isokor kanan-kiri, kekuatan
otot ekstremits atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4
e. Expouse
Suhu 36,5C, akral hangat, terdapat luka post op craniotomy terpasang
drain

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Anamnesis SAMPLE
1) S (Sign and Symptom)
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 5
(E2M3VETT) sopor. Pasien tampak kesulitan saat bernafas , RR
24x/menit.

2) A (Alergies)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
alergi terhadap makanan atau obat tertentu.

3) M (Medication)
Keluarga mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat obatan
apapun

27
4) P (Past Illnes)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di RS

5) L (Last Meal)
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui kapan pasien
terakhir kali makan.

6) E (Event Leading)
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22 November 2018
pukul 13.30 WIB kepala pasien dipukul dengan bambu dan
klien tiba-tiba muntah dan mengeluh pusing dikepala terdapat
luka dikepala, keluarga membawa klien ke puskesmas, di
puskesmas klien dirujuk ke PKU muhamadiyah
danmendapatkan jaitan dikepala, lalu dirujuk ke IGD RSUD
K.M.R.T Wongsonegoro. kemudian dipindahkan keruang prabu
kresna 1hari lalu dianjurkan untuk operasi tanggal 23 November
2018. Setelah operasi klien dipindahkan ke ICU untuk
perawatan lebih lanjut.

b. Riwayat penyakit keluarga


Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarga pasien tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi atau diabetes
mellitus.

c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Lemah atau tidak sadar
Kesadaran : Sopor, GCS : 5 (E2M3VETT)

Tekanan darah : 107/57 mmHg

Nadi : 76x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 36.5oC

28
CRT : < 2 detik

2) Kepala : tidak simetris, ada benjolan, ada lesi post op craniotomy


terpasang drain.
3) Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
4) Mata : simetris, ukuran pupil 2mm/2mm, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+.
5) Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen, tidak ada lesi.
6) Mulut : gigi sedikit kotor, mukosa bibir kering, terdapat bau mulut dan
lidah tampak kotor dan terdapat sekret di mulut
7) Dada Paru-paru
- Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris
- Palpasi : expansi dada simetris
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : ronchi
8) Jantung
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada ictuscordis
- Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : terdengar bunyi lup dup di S1, S2.
9) Abdomen
- Inspeksi : perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada oedema
- Auskultasi : bising usus 10 x/menit
- Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
- Perkusi : tympani
10) Genetalia dan Rektum
Genetalia normal laki laki, terpasang DC dan pempers.

11) Ekstermitas :
o Atas : mengalami kelemahan, kekuatan otot berkurang, akral
dingin(+), sianosis(-), edema (+), terpasang infus pada tangan kanan
RL 62 cc/jam

29
o Bawah : mengalami kelemahan, kekuatan otot berkurang akral
dingin(+), sianosis(-), edema (+), varises (-).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/ Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
Tanggal Laboratorium Hasil
Selasa/ Hematologi
Hemoglobin 9,0 g/dl 12,2 - 17,2 Rendah
27-11-
Hematocrit 27,10 % 40 - 52 Rendah
2018 Jumlah Leukosit 11,8 /uL 3,8 - 10,6 Tinggi
Jumlah Thrombosit 100 /uL 150 - 400 Rendah
Kimia klinik
Natrium 142,0 mmol/L 135,0 - 147,0 Normal
Kalium 3,60 mmol/L 3,50 - 5,0 Normal
Calcium 1,17 mmol/L 1,12-1,32 Normal
Blood Gas Analyser
PH 7,357 7.350-7.450
PCO2 69,8 mm Hg 35.0-42.0 Tinggi
PO2 237,1 mm Hg 83.0-108.0 Tinggi
SO2% 98,0 95.0-98.0
Hct 27,0 % 39-49 Rendah
Natrium 147.3 mmol/L 135.0-147.0 Tinggi
Kalium 3.30 mmol/L 3.50-5.0 Rendah
Klorida 107 mmol/L 95-105 Tinggi
Lactat 2.0 mmol/L 0.7-2.5
HCO3- 39.5 mmol/L 21-28 Tinggi
TCO2 41.7 mmol/L 23-27 Tinggi
BE-acf 13.8 mmol/L -2-3 Tinggi
BE-b 12.8 mmol/L Tinggi
AaDO2 269,5 mm Hg Tinggi
a/A 0.5 Tinggi
RI 1.1 Tinggi
FIO2 80.0 mm Hg Tinggi

2. Pemeriksaan CT Scan Kepala


Cortical sulci, gyriidan custerna di frontotempopariental dx
sebagian dens

Tampak lesi hiperdens di frontotemporal dan capsula externa dx

30
System ventrikel tak melebar

Tampak mid line shifting kekiri

Falk cerebri sebagian dens

Cerebellum dan batang otal baik

Tak tampak fraktur di os cranium

Kesan

SAH di frontotemporal dx

ICH di frontotemporal dan capula externa dx

TIK sedikit meningkat di hemicfer dx

Tak tampak fraktur di os cranium

3. Pemeriksaan Foto Thorak


- Ujung ETT setinggi VTh 3-4 (cukup Baik)
- Jantung masih membesar (LVH)
- Vaskuler paru masih sama terlihat sedikit meningkat
- Paru sudah agak tak hiperaerasi

F. TERAPI MEDIS
1. Infus RL 2000/24 j
2. Syringe pump dobutamin 5 mcg
3. Cefotaxim 1 gr/8j
4. Ketorolac 30 mg/8j
5. Phenytoin 100mg/8j
6. Omz 40mg/12j

31
7. Kalnex 500mg/8j
8. Manitol 125/6j
9. Vit c 600mg/12 j
10. Nebulizer/ 8j

ANALISA DATA

No Waktu DATA DS dan DO ETIOLO MASALAH


GI
1 26 DS : Penumpuk Ketidakefek
November DO : an secret tifan
2018 Penumpukan secret pada jalan bersihan
nafas, terdengar suara ronchi, jalan nafas
terpasang ETT, OPA, dan
ventilator mode VC, frekuensi
RR 24 x/menit
2 26 DS : Ketidak Gangguan
November DO : kesadaran sopor, GCS : 5 seimbanga pertukaran
2018 (E2M3VETT) n ventilasi gas
Hasil AGD perfusi
- PH 7,357
- PCO2 69,8
- PO2 237,1

3 26 DS : Penurunan Gangguan
November DO : kosentrasi perfusi
2018 Terdapat penurunan kesadaran hemoglobi jaringan
Hb : 9,0 g/dl n perifer tidak
Tekanan darah : 107/57 mmHg efektif
Nadi : 76x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36.5oC
CRT : < 2 detik
Akral dingin
Konjungtiva anemis

32
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret
2. Gangguan pertukaran gas b\d ketidak seimbangan ventilasi perfusi
3. Gangguan perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d Penurunan kosentrasi
hemoglobin

33
BAB IV

APLIKASI JURNAL

1. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Tn. N
Alamat : Grobogan, Jawa Tengah
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
No Register : 455***
Tanggal masuk : 23 November 2018

2. ANALISA DATA

No Waktu DATA DS dan DO ETIOLO MASALAH


GI
1 26 DS : Penumpuk Ketidakefek
November DO : an secret tifan
2018 Penumpukan secret pada jalan bersihan
nafas, terdengar suara ronchi, jalan nafas
terpasang ETT, OPA, dan
ventilator mode VC, frekuensi
RR 24 x/menit
2 26 DS : Ketidak Gangguan
November DO : kesadaran sopor, GCS : 5 seimbanga pertukaran
2018 (E2M3VETT) n ventilasi gas
Hasil AGD perfusi
- PH 7,357
- PCO2 69,8
- PO2 237,1

3 26 DS : Penurunan Gangguan

34
November DO : kosentrasi perfusi
2018 Terdapat penurunan kesadaran hemoglobi jaringan
Hb : 9,0 g/dl n perifer tidak
Tekanan darah : 107/57 mmHg efektif
Nadi : 76x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36.5oC
CRT : < 2 detik
Akral dingin
Konjungtiva anemis

3. Diagnosa Keperawatan Yang Berhubungan Dengan Jurnal


Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Penumpukan
secret.

4. Evidence Based Nursing Practice Yang Diterapkan Di Pasien


Dari data fokus yang diperoleh maka diambil diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Penumpukan
secret untuk evidence based nursing practice yang diterapkan yaitu
tindakan penghisapan lendir endotrakeal tube (ETT) dengan cara suction
terbuka.

5. Analisa Sintesa Justifikasi

Penumpukan sekret
pada jalan nafas

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Penghisapan lendir
Endotrakeal Tube (ETT)
dengan cara suction terbuka

35
6. Landasan Teori Terkait Penerapan Evidence Based Nursing Practice
Ketidakefektifan bersihan jalan dapat terjadi karna secret yang
berlebihan di jalan napas, tindakan keperawatan untuk mengatasi
ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah batuk efektif, fisioterapi dada,
dan tindakan section bila pasien mengalami penurunan kesadaran.
Tn. N dengan penurunan kesadaran dan terdapat
sumbatan/penumpukan sekret pada jalan nafas, untuk memudahkan
pengeluaran secret agar pernafasan pasien tidak terganggu, maka penulis
menerapkan tindakan penghisapan lendir endotrakeal tube (ETT) dengan
cara suction terbuka.

7. Mekanisme Aplikasi Jurnal

36
BAB V

PEMBAHASAN

1. Justifikasi Pemilihan Tindakan Berdasarkan Evidence Based Nursing


Peneliti memilih tindakan suction terbuka kepada pasien sebagai
intervensi keperawatan karena berdasarkan diagnosa keperawatan yang
didapat dari hasil pengkajian pasien muncul masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret. Kemudian
pemilihan suction juga berdasarkan riset yang telah dilakukan penelitian.
1. Judul Penelitian
Pengaruh Isap Lendir (Suction) Sistem Terbuka Terhadap Saturasi
Oksigen pada Pasien terpasang Ventiltor.
2. Peneliti
Saifudin Zukhri, Fitri Suciana, agus Herianto
3. Waktu penelitian
Juli – Agustus 2017
4. Tempat penelitian
ICU RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
5. Metode Penelitian
Jenis penelitian ini menggunakan Metode quasi experimen dengan
menggunakan rancangan penelitian Pretest-Posttest nonequaivalent
control group. Penentuan sampel dilakukan dengan cara consecutive
sampling, dengan jumlah sampel sebanyak 10 orang disetiap
kelompok.
6. Hasil penelitian
Hasil yang diperoleh dari penelitian ini menunjukkan adanya
perbedaan kadar saturasi oksigen sebelum dan sesudah diberikan
tindakan penghisapan lendir selang endotrakeal sistem terbuka pada

37
kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Dengan nilai p-value =
0,014.

2. Mekanisme Penerapan Evidence Based Nursig Practice Pada Kasus


Waktu pelaksanaan pada kasus yaitu pasien dilakukan suction setiap
terjadi penumpukan sekret pada saat jam dinas/shift. Dengan mengukur
saturasi oksigen sebelum dan sesudah tindakan suction.

3. Hasil Yang Dicapai.


Tanggal Waktu Pre Suction Post Suction
Selasa, 27/11/2018 22.10 WIB 98% 93%
02.00 WIB 99% 95%
04.20 WIB 98% 94%
06.30 WIB 98% 94%
Kamis 29/11/2018 08.15 WIB 98% 93%
12.00 WIB 98% 95%
13.20 WIB 100% 96%

4. Kelebihan Dan Kekurangan Aplikasi Evidence Based Nursing


a) Kelebihan dari tindakan suction yaitu sangat efektif untuk
mengelurkan secret di jalan napas klien.
b) Kekurangan atau hambatan dari tindakan suction yaitu dapat terjadi
pendarahan, kontaminasi bakteri, kekurangan oksigen sesaat,
pemberian tindakan suction tidak boleh melebihi 10-15 detik sehingga
tindakan harus cepat karena bisa beresiko untuk pasien.

38
BAB VI

PENUTUP

1. Kesimpulan
Setelah dilakukan tindakan penghisapan lendir/sekret dengan cara
suction terbuka didapatkan hasil bahwa sebelum dilakukan tindakan
suction terbuka hasil saturasi oksigen Tn N normal dan setelah dilakukan
tindakan suction hasil saturasi oksigen Tn N menurun, kemudian setelah
beberapa menit nilai saturasi oksigen Tn N meningkat kembali
dikarenakan sumbatan pada jalan nafas sudah teratasi
2. Saran
Saran untuk pembaca EBN ini dapat menjadi literature untuk menerapkan
di pasien dengan diagnose bersihan jalan napas tidak efektif. Pembaca
juga di harapkan memberi masukan kepada penulis jika ada yang masih
kurang dalam penerapan aplikasi jurnal.

39
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2008. Keperawatan Medikal Bedah Vol 2. Jakarta: EGC

Kowalak, Welsh. 2009. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Nurarif A H, Kusuma H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. Jogjakarta: Mediaction

Reeves, Charlene J dkk. 2008. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba


Medika

Wilkinson, Judith M. 2009. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

40
EVIDENCE BASED NURSING PENGARUH ISAP LENDIR (SECTION)
SISTEM TERBUKA TERHADAP SATURASI OKSIGEN PADA PASIEN
TERPASANG PADA PASIEN TN N DI RUANG ICU
RSUD K.M.R.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh :

Putu Adesta Purnama Dewi

(G3A017139)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS GENAP

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018

41