Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNUNG MUDA SIREGAR, S.Ag

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : SD Negeri No. 105320 Batang Pane II

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama : EMMI SURYANI SIREGAR

Tanggal Lahir : 07 Mei 1985

Pendidikan : D II / AKTA II / 2005

Formasi Jabatan : Guru Kelas

Instansi : SD. Negeri No. 101370 Batang Pane II Kec. Padang Bolak

Kab. Padang Lawas Utara

Adalah benar Tenaga Honorer di SD Negeri No. 105320 Batang Pane II mulai dari 1 januari 2005
sampai dengan 25 Agustus 2008 dan saya menjamin Kebenaran data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara ADMINISTRATIF MAUPUN
PIDANA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Batang Pane II, 29 November 2014


Yang membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

GUNUNG MUDA SIREGAR, S.Ag


NIP. 131 296 643
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di Seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batang Pane II, Nopember 2014


Yang membuat Pernyataan

EMMI SURYANI SIREGAR, A.Ma.Pd


PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 101370 BATANG PANE II
KECAMATAN PADANG BOLAK

Kode Pos : 22753

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


KEPALA SEKOLAH SD NEGERI NO. 101370 BATANG PANE II

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TIROHIPA SIREGAR

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : SD Negeri No. 101370 Batang Pane II

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II :

Nama : EMMI SURYANI SIREGAR

Tanggal Lahir : 07 Mei 1985

Pendidikan : D II / AKTA II / 2005

Formasi Jabatan : Guru Kelas

Instansi : SD. Negeri No. 101370 Batang Pane II Kec. Padang Bolak

Kab. Padang Lawas Utara

Adalah benar Tenaga Honorer di SD Negeri No. 101370 Batang Pane II mulai dari 25 Agustus 2008
sampai dengan sekarang 29 Nopember 2014 dan saya menjamin Kebenaran data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara ADMINISTRATIF MAUPUN
PIDANA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Batang Pane II, 29 November 2014


Yang membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

TIROHIPA SIREGAR
NIP. 19630718 198404 2 001
REKAPITULASI : DAFTAR HADIR Sdr. EMMISURYANI SIREGAR
GURU HONOR DAERAH SD NEGERI NO. 101370 BATANG PANE II
KECAMATAN PADANG BOLAK KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
KEADAAN BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2008

Jumlah Jumlah Tidak Hadir Kerja


No Bulan KET
Hari Kerja Kehadiran S I A C TL
1 JANUARI 2008 21 21 - - - - - 2-5 Libur Semester
Ganjil
10 Tahun Baru Hijriah
2 PEBRUARI 2008 24 24 - - - - -
3 MARET 2008 23 23 - - - - -
4 APRIL 2008 26 26 - - - - -
5 MEI 2008 25 25 - - - - - 1 Mei Kenaikan Isa
Almasih
22 Mei Hari raya
Waisak
6 JUNI 2008 23 23 - - - - - 29-30 Libur Semester
Genap
7 JULI 2008 15 15 - - - - - 1-12 Libur Semester
Genap
30 Isra’ Mikrat
8 AGUSTUS 2008 25 4 - - - 21 - Cuti Melahirkan
9 SEPTEMBER 2008 - - - - - - - 1-31 Libur Puasa
10 OKTOBER 2008 21 21 - - - - -
11 NOPEMBER 2008 25 25 - - - - -
12 DESEMBER 2008 21 21 - - - - - 8 Idul Adha
25 Hari Natal
29-31 Libur Semester
Ganjil
JUMLAH 249 228 - - - 21 -

Batang Pane II, 31 Desember 2008


Kepala Sekolah
SD Negeri No. 101370 Batang Pane II

TIROHIPA SIREGAR
NIP. 19630718 198404 2 001