Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL IV
KANTOR JAKARTA UTARA

Kepada Yth : RS KOJA No.Rujukan : 0116R0270317A000013


Asal Rumah Sakit : Rumah Sakit Mulyasari - 0116R027
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : SITI ROHANI Umur : 51 Tahun
No. Kartu BPJS : 0001658949164 L/P : P
Diagnosa : Diarrhoea and gastroenteritis of presumed Rawat : RITL
infectious origin - A09
Keterangan : Ruang ICU penuh

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.


Mengetahui, BPJS Kesehatan
10 Maret 2017

Indah