Anda di halaman 1dari 4

RSU MITRA DELIMA

Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang


Kab. Malang 65171
Telp. (0341) 805 183, 081 217442444, Fax: 0341 – 805 159
Email: rsumitradelima@ymail.com

Malang,………………………………

No : ……………………………

Lampiran : 1 rangkap

Perihal : Pemberitahuan dan Penarikan Kembali Obat dan Bahan Medis Habis Pakai yang
Mendekati Masa Kadaluarsa

Kepada :

Yth. Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan

Di RSU Mitra Delima

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Obat dan Bahan Medis Habis Pakai yang mendekati masa
kadaluarsa, maka Instalasi Farmasi akan melakukan penarikan kembali dari masing-masing Instalasi/
ruangan ke Instalasi Farmasi. Kami harapkan kepada Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan untuk
mengembalikan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai yang mendekati masa kadaluarsa, baik yang kondisi
utuh maupun yang sudah terpakai. Sekaligus mengisi Formulir Retur Obat dan Bahan Medis Habis
Pakai. Berikut terlampir Daftar Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Yang mendekati masa kadaluarsa.

Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi

( Desy Dian Natalia, S.Farm.,Apt )

NIK. 12.02.0039
RSU MITRA DELIMA
Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171
Telp. (0341) 805 183, 081 217442444, Fax: 0341 – 805 159
Email: rsumitradelima@ymail.com

Daftar Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang Mendekati Masa Kadaluarsa
maupun yang dilakukan penarikan kembali oleh distributor

Nama Obat, alat


No kesehatan dan bahan No Batch No Seri Expired Date Pabrik keterangan
medis habis pakai

1
2
3
4
5
RSU MITRA DELIMA
Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171
Telp. (0341) 805 183, 081 217442444, Fax: 0341 – 805 159
Email: rsumitradelima@ymail.com

SERAH TERIMA SURAT

Hal : Pemberitahuan dan Penarikan Kembali Obat dan Bahan Medis Habis Pakai yang
Mendekati Masa Kadaluarsa

No Nama Instalasi Nama Penerima TTD


1 IGD
2 KAMAR BERSALIN
3 IKO
4 IRNA 1 ATAS
5 IRNA 1 BAWAH
6 IRNA II
7 IRNA III
8 IRNA IV
9 IRJA
10
11
12
13
14
15

Bululawang,……………………

(……………………………………)

NIK.
RSU MITRA DELIMA
Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171
Telp. (0341) 805 183, 081 217442444, Fax: 0341 – 805 159
Email: rsumitradelima@ymail.com

Kepada Dokter RSU Mitra Delima

di Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini, kami dari IFRS RSU Mitra Delima, menyampaikan informasi recall obat yang tercantum
dibawah ini

Nama Obat Keterangan Tindak Lanjut

Demikian informasi yang kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Bululawang,

Hormat Kami

Desy Dian Natalia, S.Farm.,apt