Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./ Ny........

DENGAN

DM + Hiperglikemia + Ulcus Decubitus Pedis Sinistra


Vulnus Appertus Pedis Dekstra
OPEN Fraktur Femur / Fibulla/ Humerus Sinistra
DI Ruang RS.........

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. X Diagnosa Medis :
No.RM : 1238XXX
Usia :
Jenis Kelamin :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat/ telp. :-
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :
Alamat/ telp. :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :

2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Sesuatu yang paling di keluhkan,,,,,,korelasinya ke diagnosa
keperawatan utama/prioritas....
Pusing,,,,,
Saat Pengkajian : KELUHAN BANYAK, TULISKAN DISINI....
Td 70 palpasi, == syok....
Mk : 1. Nyeri ?????
3. Penurunan curah jantung
4. Perfusi cerebral
5. Penurunan perfusi cardiovskuler....

Page 1 of 16
6. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T  Nyeri)
Kronologis/ jalan ceritayang menyebabkan pasien mengalami msalah kesehatan...

7. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Penyakit yang pernah dialami :

2. Riwayat :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi : Ya / tidak
3) Alergi Obat : Ya / tidak, apa?????
4) Alergi makanan : Ya / tidak, apa?????
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Kebiasaan : merokok : Ya / tidak , ket :
7) Alcohol : Ya / tidak , ket :
8) Kopi : Ya / tidak ,
9) Lain-lain: Ya / tidak , ket :
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

8. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

9. POLA AKTIVITAS – LATIHAN


NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah

Page 2 of 16
6 Berjalan
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total) 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :
……………………………………………………..

10. POLA NUTRISI-METABOLIK


NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur


3 Porsi yang

dihabiskan
4 Komposisi Menu

5 Pantangan

6 Nafsu makan
7 Fluktuasi BB 6 bln

terakhir
8 Sukar menelan
9 Kesulitan makan

MK : NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH


A : Antropometri : LILA,LK,LB
B : BIOCHEMICAL : Penurunan albumin/ protein....mis. CKD, NEFROTIK
SYNDROME, GIZI BURUK, =HIPOALBUMIN
C : CLINICAL : KURUS, GEMUK,
D : DIETS  MAKANAN TSB, HABIS TDK, TERSISA BERAPA

11. POLA ELIMINASI


NO Kriteria SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi
Konsistensi feces
Warna
Bau
Kesulitan BAB
Upaya mengatasi

2. Buang Air Kecil (BAK):


URIN PENTING KRN 0,5-1 ATAU 2 CC/KGBB/JAM ITU ADALAH PRODUKSI URINE
Page 3 of 16
MANUSIA
URINE KELUAR = FUNGSI GLOMERULUS BEKERJA / PERFUSI KE GINJAL
ADEKUAT

Frekuensi
Jumlah 0,5 -1 ATAU 2 CC/KGBB/JAM
Warna WARNA
MERAH / GROSS =GROS
HEMATURIA
PUCAT = CHOLELITIASIS
DARAH =AWAL = TRAUMA
URETRA
DARAH = AKHIR =
PERDARAHAN SAL. KEMIH
ATAS =VU KEATAS..

IWL = INSENSIBLE WATER


LOSE = SESUATU YANG
DIKELUARKAN OLEH
TUBUH (CAIRAN) BUKAN
BERUPA URINE
Bau
Kesulitan BAK
Upaya mengatasi

12. POLA TIDUR-ISTIRAHAT


NO Kriteria SMRS MRS
1 Tidur ………….Jam/ sehari ………..Jam/ hari

siang Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur tidur
2 Tidur ………….Jam/ sehari ………..Jam/ hari

malam Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

sebelum Ket : Ket :

tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

tidur Ket : Ket :


5 Upaya

Page 4 of 16
mengatasi

13. POLA KEBERSIHAN DIRI


NO SMRS MRS
1 Mandi

2 Handuk Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian


3 Keramas

4 Gosok gigi

5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak


Ket : Ket :

6 Upaya
mengatasi

14. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS


a) Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
…………………………………………
b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lain-lain……………
c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :

d) Harapan setelah menjalani perawatan :

e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

15. POLA PERAN HUBUNGAN


a) Peran dalam keluarga :
b) Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..
c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :

d) Upaya untuk mengatasi :

16. POLA KOMUNIKASI


a) Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b) Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c) Afek :
d) Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …

e) Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta


Page 5 of 16
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta

17. POLA SEKSUALITAS


a) Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b) Upaya mengatasi :

18. POLA NILAI & KEPERCAYAAN


a) Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :
b) Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
c) Harapan terhadap sakitnya :
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : 456,344,233,111
c. TTV : - TD : mmHg;
- Nadi : x/m
o
- Suhu : C
- Pernafasan : x/m
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan :
Inspeksi :

Palpasi :

B. Mata
Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar /
Inspeksi :

C.Hidung
Inspeksi :

Palpasi :

D.Mulut & Tenggorokan


Inspeksi : DIFTERI....==> BULLNECK,,WARNA PUTIH SPERTI TANDUK
BANTENG

Page 6 of 16
E.Telinga
Inspeksi :

Palpasi :
Gangguan pendengaran :
Tes rinne: …………..ka / …………..ki ; weber :
………………………………………………; scwabach :

F.Leher
Inspeksi : PENINGKATAN JVP, VENA JUGULARIS, PERGERAKAN /
DENYUTAN NADI KAROTIS
STERNOKLEIDOMASTOID = PASIEN SESAK NAFAS HEBAT,,,

Palpasi :

3) Dada/ Thorax
Inspeksi : RETRAKSI INTERCOSTA ==SESAK,

Palpasi : PALPASI ==TELAPAK TANGAN

Auskultasi: RONCHI = SEKRET, WEEZING =PENYEMPITAN,


RALES....REDUP = CAIRAN
LOBUS ATAS
L.TENGAH
L. BAWAH

JANTUNG : S1/S2 (LUB/DUBG)

PARU :

Perkusi :

4) Payudara & Ketiak


Inspeksi :

Page 7 of 16
Palpasi :

5) Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi :

7) Rectum & Anus


Inspeksi :

Palpasi (rectal tusse):

8) Ekstremitas
KEKUATAN OTOT
5
5

9) Kulit & Kuku

Page 8 of 16
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HITAM = PNEUOMOTHORAK
PUTIH DI BAWAH = EFUSI PLEURA,,

JANTUNG : CTR = CARDIOTORAKORATE NORMALNYA <50%


A+B X 100%
C CARDIOMEGALI = > 50%

GAMBARAN NORMAL THORAK,,,JANTUNG, PARU2,,TULANG COSTA,,

LABORATORIUM DI TULISKA JUGA....NORMALNYA....


DHF = TROMBOSIT
ANEMIA = Hb

EKG
TANDA2 ABNORMAL PENYAKIT JANTUNG.....

Page 9 of 16
D. TERAPI/ PENGOBATAN
DI TULIS PERHARI....

Page 10 of 16
ANALISA DATA

NO TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM


1 DS : SEBAB MASALAH
KEPERAWATAN

AKIBAT TIDAK BOLEH


DO : ADA BERHUB,
DENGAN
MASALAH

2 DS :

DO :

3. DS :

DO :

Dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Page 11 of 16
NURSING CARE PLAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Page 12 of 16
IMPLEMENTASI
DI TULISKAN 3 HARI MINIAMAL KLU PX PULANG,,KLU PX TDK PULNG, DI TULISKAN SELAMA ANDA PRAKTEK
TETAPI ANDA HARUS MELIHAT SUDAH TERATASI BLM....
KLU BLM, APA UPAYA YANG BISA ANDA DAN TIM KESEHATAN LAINYA LAKUKAN...
INTERVENSI HNY 1 ===BERGANTI-GANTI SESUAI DENGAN HASIL EVALUASI.....
No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi
Jam
DI TULISKAN APA YANG ANDA S
LAKUKAN O = FECES ADA AMPAS,,,,

TIDAK BOLEH

HANYA MENGGANTI DARI INTERVENSI

1. MENGOBSERVASI FECES...
FECES CAIR, /BERLENDIR/ SEDIKIT
AMPAS,

Page 13 of 16
Page 14 of 16
PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, ...................................................................
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya ....................................................................
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket .......................................................................................
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket .....................................................................
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket ...................................................................
Rawat jalan ke : ………………………………………………… Frekuensi :

6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : ......................................................................................

Page 15 of 16
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

………………………DI……………………………………………………………………

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tgl MRS :
No Reg : Tgl Pengkajian :
Jenis kelamin : Alamat :
Umur : Diagnosa Medis :
II. DATA FOKUS
Data Subyektif (Keluhan Pasien) :

Data Obyektif :

III. Dx. KEPERAWATAN (PRIORITAS)

IV. PLANNING

V. IMPLEMENTASI

VI. EVALUASI
MENGETAHUI
MENGETAHUI PEMBIMBING KLINIK
PEMBIMBING INSTITUSI

Page 16 of 16