Anda di halaman 1dari 73

Tugas Akhir

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA


PASIEN TUBERKULOSIS

Disusun oleh:
Izzy Vikrat, S. Ked.
Dokter Muda IKM-IKK FK Unsri

Pembimbing:
Dr.H.Achmad Ridwan MO,MSc

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT


DAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA
2019

1
HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Akhir
PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA PASIEN
TUBERKULOSIS

Oleh :
Izzy Vikrat, S. Ked.

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Ilmu Kedokteran
KomunitasFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Palembang, Januari 2019


Dokter Pembimbing

dr.H.Achmad Ridwan MO,MSc

2
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena berkat
semua rahmat-Nya yang telah diberikan kepada penulis berupa kesehatan dan
kekuatan untuk menyelesaikan tugas akhir yang berjudul “Pendekatan Kedokteran
Keluarga Pada Pasien Tuberkulosis” guna melengkapi salah satu syarat dalam
mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Ilmu
Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang
periode 26 November 2018 – 4 Februari 2019.
Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih kepada
dokter pembimbing Dr.H.Achmad Ridwan MO, MSc beserta semua staf
Puskesmas Taman Bacaan yang telah ikut membantu tugas family folder ini.
Ucapan terima kasih juga kami ucapkan kepada kedua orang tua ku, saudara-
saudara ku, dan kepada semua pihak yang telah turut membantu dalam proses
pembuatan tugas ini.
Penulis turut menyadari bahwa dalam penyusunan tugas akhir ini masih
banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk menyempurnakan
tugas akhir ini. Semoga tugas akhir ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan
dapat digunakan sebaik mungkin untuk kedepannya.

Palembang, Januari 2019

Penulis

3
DAFTAR ISI

Halaman Judul .......................................................................................... i


Halaman Pengesahan ................................................................................ ii
Kata Pengantar .......................................................................................... iii
Daftar Isi ................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 5
1.1 Latar Belakang .................................................................................... 5
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................... 6
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................ 6
1.4 Manfaat Penelitian .............................................................................. 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 8
2.1 Definisi................................................................................................ 8
2.2 Epidemiologi ....................................................................................... 8
2.3 Etiologi................................................................................................ 9
2.4 Patogenesis.......................................................................................... 10
2.5 Klasifikasi ........................................................................................... 13
2.6 Manifestasi Klinis ............................................................................... 15
2.7 Diagnosis ............................................................................................ 17
2.8 Tatalaksana .......................................................................................... 25
2.9 Pencegahan ......................................................................................... 34
2.10 Karakteristik Pelayanan Kedokteran Keluarga ................................. 34
2.11 Prinsip Pelayanan Kedokteran Keluarga........................................... 35
2.12 Bentuk Keluarga ............................................................................... 37
2.13 Fungsi Keluarga ................................................................................ 38
2.14 Mandala of Health ............................................................................ 40
BAB III METODE PENELITIAN ........................................................... 42
BAB IV LAPORAN KASUS ................................................................... 45
BAB V ANALISIS MASALAH .............................................................. 45
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ................................................. 69
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................. 70
LAMPIRAN ............................................................................................. 72

4
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh
bakteri yang bersifat tahan asam (basil tahan asam), yaitu Mycobacterium
tuberculosis. Kuman TB dapat menyerang parenkim paru (TB paru) dan juga dapat
menyerang organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe,
tulang, dan organ ekstra paru lainnya.
Secara global, angka kejadian TB paru baik kasus lama ataupun baru masih
sangat tinggi mengingat masih belum efektifnya penanganan TB di sejumlah
negara berkembang. Pada tahun 2013, terdapat 9 juta kasus baru TB paru di seluruh
dunia, 1,5 juta diantaranya meninggal. Indonesia adalah negara dengan prevalensi
TB ke-3 tertinggi di dunia setelah Tiongkok dan India. Jumlah kasus baru TB paru
BTA positif tahun 2016 di Indonesia adalah 156.723 jiwa yang tersebar di seluruh
provinsi.
Penyebab utama meningkatnya angka kejadian TB antara lain adalah
kemiskinan; masalah sanitasi, papan, sandang, dan pangan yang buruk; serta tingkat
pendapatan perkapita dan pendidikan yang rendah. Umumya, kejadian TB memang
terjadi pada suatu kondisi kependudukan yang sangat padat (overowded), status gizi
yang buruk (malnourished), serta berkaitan erat dengan adanya status
imunodefisiensi, yakni individu dengan HIV positif.
Infeksi M. tuberculosis bermula dari inhalasi droplet nuclei yang mengandung
organisme viabel. Basil yang mencapai alveolus akan diingesti oleh makrofag
alveolar. Infeksi bermula apabila inokuklum bakteri berhasil bebas dari aktivitas
mikrobidisal makrofag alveolar. Apabila infeksi suda terjadi. Diseminasi imfatik
dan hematogen dari TB akan dimulai sebelum gejala-gejala klinis mulai timbul.
Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan juga
pemeriksaan spesimen yang lebih lanjut. Penderita TB gejala klinis yang ditemukan
adalah malaise, anoreksia, penurunan berat badan, demam, dan keringat malam
yang berlebihan. Batuk kronis adalah gejala pulmonal yang paling sering
ditemukan, dimulai dari batuk kering, kemudian menjadi purulent hingga

5
mukopurulen dan akhirnya menjadi batuk darah. Dalam kepentingan diagnosis TB,
pemeriksaan sputum pada suspek penderita TB mutlak dilakukan. Pemeriksaan
sputum dilakukan sebanyak 3 kali yang terdiri dari dahak SPS yakni sewaktu – pagi
– sewaktu.
Pengobatan TB selalu meliputi tahap awal dan lanjutan dengan menggunaka
obat anti tuberkulosis (OAT). OAT yang digunakan hingga saat ini antara lain
isoniazid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), streptomisin (S), dan etambutol (E).
Paduan OAT yang digunakan saat ini disebut sebagai Fixed Dose Combination
(FDC) atau dalam bahasa Indonesia disebut sebagai kombinasi dosis tetap (KDT).
OAT KDT terdiri dari 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Resolusi mengenai penanganan TB dan juga komplikasinya sangat mutlak
dipelajari oleh para dokter umum. Kemudian perlu diperhatikan juga bahwa TB
merupakan kompetensi dari dokter umum dan penanganannya wajib dituntaskan di
pelayanan primer.

1.2 Rumusan Masalah


Rumusan masalah dari laporan kasus ini adalah
Bagaimana pendekatan kedokteran keluarga pada pasien dengan Tuberkulosis di
Puskesmas Taman Bacaan tahun 2019?

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari laporan kasus ini adalah
Mengetahui pendekatan kedokteran keluarga pada pasien dengan
Tuberkulosis di Puskesmas Taman Bacaan tahun 2019.
1.3.1 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari laporan kasus ini adalah
1. Mengidentifikasi masalah-masalah pada pasien secara holistik
2. Mengidentifikasi fakor-faktor yang berpengaruh terhadap masalah pasien
3. Melakukan tatalaksana kasus Tuberkulosis pada pasien secara
komprehensif.

6
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Manfaat Teoritis
a. Bagi institusi, diharapkan laporan kasus ini dapat menambah bahan
referensi dan studi kepustakaan tentang penatalaksanaan kasus melalui
pendekatan kedokteran keluarga.
b. Bagi penulis selanjutnya, diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan
sebagai landasan atau acuan dalam penulisan laporan kasus selanjutnya
1.4.2 Manfaat Praktis
a. Bagi dokter muda, diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan sebagai
sarana untuk melatih keterampilan dan menambah pengalaman dalam
pelayanan kesehatan dengan menerapkan prinsip-prinsip kedokteran
keluarga
b. Bagi pasien, diharapkan laporan kasus ini dapat meningkatkan kesadaran
akan pentingnya memelihara kesehatan
c. Bagi keluarga pasien, diharapkan laporan kasus ini dapat memberikan
informasi dan pengetahuan kepada keluarga mengenai pengaruh keluarga
terhadap kesehatan maupun sebaliknya
d. Bagi komunitas, diharapkan laporan kasus ini dapat memberikan informasi
dan pengetahuan kepada masyarakat mengenai peran masyarakat terhadap
perkembangan penyakit terutama untuk peyakit menular berbasis
lingkugan
e. Bagi puskesmas, diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan sebagai
sarana kerjasama yang saling menguntungkan untuk mengoptimalkan
peran puskesmas sehingga dapat meningkatkan pelayanan kesehatan
terhadap pasien, keluarga, maupun masyarakat.

7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

TUBERKULOSIS PARU
2.1 Definisi
Tuberkulosis paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru,
disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis.1

2.2 Epidemiologi
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di
dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan
tuberkulosis sebagai “Global Emergency”. Dalam laporan WHO 2013, pada tahun 2012
terdapat 8,6 juta kasus TB dimana 1,1 juta orang (13%) adalah pasien TB dengan HIV
positif. Sekitar 75% dari pasien tersebut berada di wilayah Afrika. Pada tahun 2012,
diperkirakan terdapat 450.000 orang yang menderita TBMDR dan 170.000 orang
diantaranya meninggal dunia. Meskipun kasus dan kematian karena TB sebagian besar
terjadi pada pria tetapi angka kesakitan dan kematian wanita akibat TB juga sangat
tinggi. Diperkirakan terdapat 2,9 juta kasus TB pada tahun 2012 dengan jumlah
kematian karena TB mencapai 410.000 kasus termasuk diantaranya adalah 160.000
orang wanita dengan HIV positif. Separuh dari orang dengan dengan HIV positif yang
meninggal karena TB pada tahun 2012 adalah wanita.Peningkatan angka insidensi TB
secara global telah berhasil dihentikan dan telah menunjukkan tren penurunan (turun
2% per tahun pada tahun 2012), angka kematian juga berhasil diturunkan 45% bila
dibandingkan tahun 1990. Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling
produktif secara ekonomis (15-50 tahun).2
Prevalensi TB tertinggi di dunia adalah China, India, dan Indonesia. Pada tahun
1998 diperkirakan TB di China, India, dan Indonesia berturut-turut 1.828.000,
1.414.000, dan 591.000 kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di
Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985
dan survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab
kematian tertinggi di Indonesia.2

8
Dalam RPJMN 2015 - 2019, Indonesia tetap memakai prevalensi TB, yaitu 272
per 100.000 penduduk secara absolut (680.000 penderita) dan hasil survey prevalensi
TB 2013 - 2014 yang bertujuan untuk menghitung prevalensi TB paru dengan
konfirmasi bakteriologis pada populasi yang berusia 15 tahun ke atas di Indonesia
menghasilkan : 1). Prevalensi TB paru smear positif per 100.000 penduduk umur 15
tahun ke atas adalah 257 (dengan tingkat kepercayaan 95% 210 - 303) 2). Prevalensi TB
paru dengan konfirmasi bakteriologis per 100.000 penduduk umur 15 tahun ke atas
adalah 759 (dengan interval tingkat kepercayaan 95% 590 - 961) 3). Prevalensi TB paru
dengan konfirmasi bakteriologis pada semua umur per 100.000 penduduk adalah 601
(dengan interval tingkat kepercayaan 95% 466 - 758); dan 4). Prevalensi TB semua
bentuk untuk semua umur per 100.000 penduduk adalah 660 (dengan interval tingkat
kepercayaan 95% 523 - 813), diperkirakan terdapat 1.600.000 (dengan interval tingkat
kepercayaan 1.300.000 - 2.000.000) orang dengan TB di Indonesia.
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah: 1)
Kemiskinan; 2) Tingkat pendidikan yang rendah; 3) Meningkatnya jumlah penduduk; 4)
Besarnya masalah kesehatan lain yang bisa mempengaruhi tetap tingginya beban TB
(gizi buruk, merokok, diabetes, HIV/AIDS); 5) Dampak pandemi HIV; 6) MDR TB; 7)
Kegagalan program TB yang disebabkan oleh berbagai hal (tidak memadainya
komitmen politik dan pendanaan, tidak memadainya organisasi pelayanan TB, tidak
memadainya tatalaksana kasus, salah persepsi terhadap manfaat dan efektivitas BCG,
infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis ekonomi
atau pergolakan masyarakat, dan belum adanya sistem jaminan kesehatan yang bisa
mencakup masyarakat luas secara merata).2

2.3 Etiologi
Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 µm dan tebal 0.3-0.6 µm.Beberapa
golongankuman Mycobacterium tuberculosis complex adalah: 1. M. tuberculosae, 2.
Varian Asian, 3. Varian African I, 4. Varian African II, 5. M. bovis. Pembagian tersebut
adalah berdasarkan perbedaan secara epidemiologi. Kelompok kuman Mycobacteria
Other Than TB (MOTT, atypical) adalah : 1. M. kansasi, 2. M. avium, 3. M. intra
cellular, 4. M. scrofulaceum, 5. M. malmacerse, 6. M. xenopi. Sebagian besar dinding

9
kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomannan.
Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga
disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan
fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaaan dingin
(dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada
dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan
menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi.1,4
Penularan TB paru dengan menyebarkan kuman ke udara dalam bentukpercikan
dahak (droplet nuclei / percik renik). Infeksi akan terjadi apabila orang lain menghirup
udara yang mengandung percik renikdahak yang infeksius tersebut.Sumber penularan
pasien TB BTA positif melalui percik renik dahak yangdikeluarkannya. Namun, bukan
berarti bahwa pasien TB dengan hasil pemeriksaanBTA negatif tidak mengandung
kuman dalam dahaknya. Hal tersebut bisa saja terjadioleh karena jumlah kuman yang
terkandung dalam contoh uji ≤ dari 5.000 kuman/ccdahak sehingga sulit dideteksi
melalui pemeriksaan mikroskopis langsung.Pasien TB dengan BTA negatif juga masih
memiliki kemungkinan menularkanpenyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA
positif adalah 65%, pasien TB BTAnegatif dengan hasil kultur positif adalah 26%
sedangkan pasien TB dengan hasilkultur negatif dan foto Toraks positif adalah 17%.2

3.3 Patogenesis
3.3.1 Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersihkan
keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat
menetap dalam udara selama 1-2 jam tergantung, pada ada tidaknya sinar ultraviolet,
ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalm suasana lembab dan gelap kuman dapat
tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang
sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke
alveolar bila ukuran partikel <5 μ. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil,
kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh
makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan
sekretnya.1,5

10
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma
makrofag,kuman dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang
di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang
primer atau efek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di
setiap bagian jaringan paru. Bila menjala sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura.
Kuman dapat juga masuk saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit,
terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke
seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka
akan terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.1,5
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
(limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional =
kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks
primer ini selanjutnya dapat menjadi:1
 Sembuh sama sekali tanpa meniggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
 Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di
hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pnemonia yang luasnya >5 mm dan ± 10%
diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
 Berkomplikasi dan menyebar secara : a) Per kontinuitatum, yakni menyebar ke
sekitarnya, b) Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di
sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga
menyebar ke usus, c) Secara limfogen, ke organ tubuh lain-lainnya, d) Secara
hematogen, ke organ tubuh lainnya.

3.3.2 Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)


Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post
primer = TB pasca primer = TB sekunder) mayoritas terinfeksi mencapai 90%.
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi dan kosumsi
alkohol yang massif, penyakit keganasan, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal.
Tuberkulosis pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas

11
paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah
parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.1
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10
minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel
histioit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan benyak inti) yang dikelilingi oleh sel-
sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.1
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi
TB usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensi-nya dan
imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi:1
 Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
 Sarang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan
fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran.
Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan
ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek
membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah
kavitas. Kavitas ini mula-mula berbanding tipis, lama-lama dindingnya menebal
karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjdi kavitas
sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein
lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang
berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic
disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.
Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat: a)
Meluas kembali dan menimbukan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk
dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat juga masuk ke paru
sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. Sarang
ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga
menjadi TB endobronkial dan TB endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura; b)
Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat
mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi.
Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus dan
kemudian menjadi mycetoma; c) Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity.
Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang

12
berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang
disebut stellate shaped.1
Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni: 1) Sarang yang sudah
sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi; 2) Sarang aktif eksudatif.
Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna; 3) Sarang yang berada
antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat
kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang
sempurna juga.1

2.4 Klasifikasi
A. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit2
1) Tuberkulosis paru, adalah TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru. Milier
TB dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Limfadenitis
TB dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat
gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TB
ekstra paru. Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB
ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.
2) Tuberkulosis ekstra paru, adalah TB yang terjadi pada organ selain paru,
misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput
otak dan tulang. Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau klinis. Diagnosis TB ekstra paru harus diupayakan
berdasarkan penemuan Mycobacterium tuberculosis. Pasien TB ekstra paru yang
menderita TB pada beberapa organ, diklasifikasikan sebagai pasien TB ekstra
paru pada organ menunjukkan gambaran TB yang terberat.

B. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)


1) Tuberkulosis Paru BTA (+)
 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.
 Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.
 Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan
positif.

13
2) Tuberkulosis Paru BTA (-)
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik
dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons
dengan pemberian antibiotik spektrum luas
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
M.tuberculosis positif
 Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa

C. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya2


1) Pasien baru TB, adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari
28 dosis).
2) Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan
OAT selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis). Pasien ini selanjutnya
diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:
• Pasien kambuh, adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena
reinfeksi).
• Pasien yang diobati kembali setelah gagal, adalah pasien TB yang pernah
diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up), adalah
pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up (klasifikasi ini
sebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat /default).
• Lain-lain, adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan
sebelumnya tidak diketahui.
3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

D. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat2


Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari
Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa :
• Mono resistan (TB MR): resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja

14
• Poli resistan (TB PR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama
selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan
• Multi drug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin
(R) secara bersamaan
• Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga resistan
terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari
OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin)
• Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau tanpa
resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes
cepat) atau metode fenotip (konvensional).

E. Klasifikasi pasien TB berdasarkan status HIV2


1) Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV): adalah pasien TB
dengan:
 Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART, atau
 Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TB
2) Pasien TB dengan HIV negatif: adalah pasien TB dengan:
 Hasil tes HIV negatif sebelumnya, atau
 Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TB
3)Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui: adalah pasien TB tanpa ada bukti
pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB ditetapkan.

3.5 Manifestasi Klinis


Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis berbeda-beda setiap individu. Pada
beberapa pasien dapat juga bersifat asimtomatik atau tanpa keluhan sama sekali.
Keluhan yang terbanyak adalah demam, batuk, sesak, nyeri dada, dan malaise.1,6
Demam biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang
panas badan dapat mencapai 40-41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh
sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya
demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan
demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan
berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.1

15
Batuk atau batuk darah banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi
pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.
Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru
setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau
berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-
produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan
sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh
darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas,
tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.1
Pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas
akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru-paru. Sedangkan nyeri dada jarang ditemukan. Nyeri dada timbul
bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi
gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik napas.1
Tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan
berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun, sakit kepala, dan
keringat malam. Gejala malaise ini semakin lama semakin berat dan terjadi hilang
timbul secara tidak teratur.1
Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama
pada kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila
sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan
fisik, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai
secara palpasi, perkusi, dan auskultasi. Tempat kelainan lesi TB paru yang paling
dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka
didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas tambahan berupa ronki basah,
kasar, dan nyering. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara
napasnya menjadi vesikular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi
memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.1
Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan
atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan menarik
isi mediastinum atau pleura lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi. Bila
jaringan fibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru-paru, akan

16
terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri
pulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung
kanan. Di sini akan didapatkan tanda-tanda kor pulmonal dengan gagal jantung kanan
seperti takipnea, takikardia, sianosis, gallop, murmur, tekanan vena jugularis yang
meningkat, hepatomegali, asites, dan edema.1
Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit
terlihat tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi
memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.1

3.6 Diagnosis
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya.

3.6.1 Gejala Klinik2


Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.
a. Gejala respiratorik
 Batuk ≥ 2 minggu
 batuk darah
 Sesak napas
 Nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala
yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat
medical checkup. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka
penderita mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi
bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.
Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada
limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari
kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis,
sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada
pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
b. Gejala sistemik

17
 Demam
 Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun

3.6.2 Pemeriksaan Fisik2


Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ
yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan
struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit
sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus
superior terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah apex lobus inferior.
Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik,
suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma &
mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya
cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas
yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,
tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di
daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”.

3.6.3 Pemeriksaan Bakteriologik


Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan
3 contoh uji dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa
dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS):2
• S (sewaktu) : dahak ditampung pada saat terduga pasien TB datang berkunjung
pertama kali ke fasyankes. Pada saat pulang, terduga pasien membawa
sebuah pot dahak untuk menampung dahak pagi pada hari kedua.
• P (Pagi) : dahak ditampung di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di
fasyankes.
• S (sewaktu) : dahak ditampung di fasyankes pada hari kedua, saat menyerahkan
dahak pagi.

18
Pemeriksaan mikroskopik dapat menggunakan pewarnaan Ziehl-Neelsn, Tan
Thiam Hok (Kinyoun-Gabbett), dan Auramin-Phenol Fluorokrom. Spesimen ditampung
dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir,
tidak mudah pecah dan tidak bocor. Pada pewarnaan tahan asam akan terlihat kuman
berwarna merah dan latar belakang berwarna biru. Pada pemeriksaan ini dibutuhkan
sedikitnya 5.000 batang kuman per ml sputum. Interpretasi pemeriksaan mikroskopis
dibaca dengan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease):
 Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapangan pandang: negatif
 Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapangan pandang: ditulis jumlah kuman yang
ditemukan
 Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapangan pandang: positif 1
 Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapangan pandang: positif 2
 Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapangan pandang: positif 3
Daya mikroskop cahaya biasa sangat terbatas untuk dapat mendeteksi jumlah
kuman yang sedikit. Dengan mikroskop fluoresens daya melihat diperbesar sedikit
dengan luas pandangan yang lebih besar karena lensa obyektif yang lebih besar dan
gambar yang terlihat cukup jelas karena berfluoresensi zat warna auramin rhodamin.
Hasil negatif belum tentu tidak ada kuman.4
Pembiakan merupakan cara yang paling sensitif untuk mendiagnosis tuberkulosis
terutama untuk dahak yang sedikit kumannya dan sulit ditemukan dengan cara
mikroskopik. Pembiakan juga penting untuk dapat melakukan tes kepekaan terhadap
obat-obatan. Hambatannya adalah waktu yang cukup lama untuk menunggu
pertumbuhan yaitu sampai 6 minggu dan harus dieramkan pada suhu 35-37oC. Pada M.
tuberculosis koloni yang timbul dari permukaan berwarna kuning susu atau cream. Bila
setelah 8 minggu penanaman koloni tidak juga tampak, biakan dinyatakan negatif.
Medium biakan yang sering dipakai yaitu Lowenstein Jensen, Kudoh, dan Ogawa.1,4

3.6.4 Pemeriksaan Radiologi


Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral.
Pemeriksaan lain atas indikasi: foto apiko-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan
foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk

19
(multiform). Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis
untuk menemukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks
paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah). Selain itu, lokasi lesi
dapat juga mengenai lobus bawah atau di daerah hilus menyerupai tumor paru
(misalnya pada tuberkulosis endobronkial).1
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarung-sarung pneumonia,
gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang
tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan
dengan batas tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.1
Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis. Lama-
lama dinding menjadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat
bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-
bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas
disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu
bagian paru.1
Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah
penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah pleura (efusi pleura/
empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/ pleura (pneumotoraks). Pada satu
foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis
yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non
sklerotik/ sklerotik) maupun atelektasis, dan empiema. Adanya bayangan (lesi) pada
foto dada, bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit, kecuali suatu infiltrat yang
betul-betul nyata. Lesi penyakit yang sudah non-aktif, sering menetap selama hidup
pasien. Lesi yang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, sering dijumpai pada orang-orang
yang sudah tua.1
Menurut American Tuberculosis Association, lesi pada tuberkulosis sekunder
dapat diklasifikasikan sebagai berikut:7
• Lesi minimal, yaitu luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang
dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga 2 depan, sarang-sarang soliter dapat berada
di mana saja, tidak harus berada di dalam daerah tersebut di atas. Tidak dijumpai
adanya lubang (kavitas).

20
• Lesi sedang, yaitu luas sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas
satu paru, sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat
bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah
konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
• Lesi luas, yaitu luas sarang-sarang yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada
klasifikasi kedua di atas, atau bila ada ada lubang-lubang, maka diameter keseluruhan
semua lubang melebihi 4 cm.

3.6.5 Pemeriksaan Penunjang


Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu
yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam
perkembangan kini ada beberapa teknik baru yang dapat mengidentifikasi kuman
tuberkulosis secara lebih cepat.

a) Darah
Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan kurang spesifik sehingga jarang
diperhatikan. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit
yng sedikit meninggi dengan hitun jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di
bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah
leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun
ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga anemia ringan
dengan gambran normokrom normositer, gama globulin meningkat, dan kadar natrium
darah menurun.1,6
Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan
ini dapar menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang
dipakai di Indonesia adalah titer 1/128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian
karena angka-angka positif palsu dan negatif palsu masih besar.1
Pemeriksaan serologis lainnya adalah Peroksidase Anti Peroksida (PAP-TB).
Prinsip dasar uji PAP-TB ini adalah menentukan adanya antibodi IgG yang spesifik
terhadap antigen M. tuberculosase. Hasil uji PAP-TB dinyatakan patologis bila pada
titer 1:10.000 didapatkan hasil PAP-TB positif. Hasil positif palsu kadang-kadang

21
masih didapatkan pada pasien reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan revaksinasi
BCG.1
Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama cara dan nilainya dengan uji
PAP-TB adalah uji Mycodot. Di sini dipakai antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang
dilekatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini dicelupkan ke dalam serum
pasien. antibodi spesifik anti LA, dalam serum akan terdeteksi sebagai perubaham
warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan jumlah antibodi.1

b) PCR
Pemeriksaan dengan teknik PCR dapat dideteksi DNA kuman TB dalam waktu
yang lebih cepat atau mendeteksi M. tuberculosis yang tidak tumbuh pada sediaan
biakan.1

c) Uji Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
tuberkulosis terutama pada anak-anak. Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan
menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan. Tes
tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami
infeksi M. tuberculosae, M. bovis, BCG, dan Mycobacteria lainnya. Dasar tes
tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen
baik virulen ataupun tidak, tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan
dibentuknya antibodi selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan
antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi selular. Bila
pembentukan antibodi selular sudah cukup, misalnya pada penularan dengan kuman
yang sangat virulen dan jumlah kuman yang sangat besar atau pada keadaan di mana
pembentukan antibodi humoral amat berkurang (pada hipogama-globulinemia), maka
akan mudah terjadi penyakit sesudah penularan.1
Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi
kemerahan yang terjadi dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi
selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antara antibodi
selular dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral. Semakin besar
pengaruh antibodi humoral, semakin kecil indurasi yang ditimbulkan. Berdasarkan ha-

22
hal tersebut di atas, hasil tes Mantoux ini dibagi dalam: 1) indurasi 0-5 mm
(diameternya): Mantoux negatif= golongan no sensitivity. Di sini peran antibodi
humoral paling menonjol; 2) indurasi 6-9 mm: hasil meragukan= golongan low grade
sensitivity. Di sini peran antibodi humoral masih menonjol; 3) indurasi 10-15 mm:
Mantoux positif =golongan normal sensitivity. Di sini peran kedua antibodi seimbang;
4) indurasi lebih dari 15 mm: Mantoux positif kuat= golongan hypersensitivity. Di sini
peran antibodi selular paling menonjol. Pada pasien dengan HIV positif, tes Mantoux= 5
mm, dinilai positif.1
Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi Mantoux yang
positif (99,8%). Kelemahan tes ini adalah dapat terjadi positif palsu yakni pada
pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak
ditemui daripada positif palsu. Hal-hal yang dapat menjadi penyebab negatif palsu
antara lain: 1) pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis; 2) anergi, penyeakit
sistemik berat (sarkoidosis); 3) penyakit eksantematous dengan panas yang akut
(morbili, cacar air, poliomielitis); 4) reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit
limforetikular (Hodgkin); 5) pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat
imunosupresi lainnya; 6) usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.1

Dalam upaya pengendalian TB Nasional, maka diagnosis TB paru pada orang


dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis (Gambar 1).
Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah pemeriksaan mikroskopis langsung,
biakan, dan tes cepat. Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif, maka
penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan
klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan
ditetapkan oleh dokter yang telah terlatih TB. Pada sarana terbatas penegakan diagnosis
secara klinis dilakukan setelah pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT
dan Non kuinolon) yang tidak memberikan perbaikan klinis. Diagnosis TB dengan
pemeriksaan serologis, uji tuberkulin, dan pemeriksaan foto toraks saja tidak
dibenarkan. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran spesifik pada TB paru,
sehingga dapat menyebabkan overdiagnosis atau underdiagnosis.2

23
Gambar 1. Alur diagnosis dan tindak lanjut TB paru pad pasien dewasa (tanpa
kecurigaan/ bukti: hasil tes HIV (+) atau terduga TB Resisten Obat) 2

24
3.7 Tatalaksana
A. Tahapan pengobatan TB2
 Tahap awal
Pengobatan diberikan setiap hari. Paduan pengobatan pada tahap ini adalah
dimaksudkan untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam
tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang
mungkin sudah resistan sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan.
Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru, harus diberikan selama 2
bulan. pada umumnya dengan pengobatan secara teratur dan tanpa adanya
penyulit, daya penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2
minggu.
 Tahap lanjutan
Pengobatan tahap lanjutan merupakan tahap yang penting untuk membunuh
sisa-sisa kuman yang masih ada dalam tubuh sehingga pasien dapat sembuh
dan mencegah terjadinya kekambuhan.

B. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)2


OAT lini pertama, yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan
etambutol (Tabel 2 dan Tabel 3).
Tabel 1. OAT Lini Pertama2

25
Tabel 2. Kisaran Dosis OAT Lini Pertama Bagi Pasien Dewasa2

* Pemberian streptomisin untuk pasien yang berumur >60 tahun atau pasien dengan
berat badan <50 kg dianjurkan penurunan dosis menjadi 10 mg/kg/BB/hari.

C. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia2


Panduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis
di Indonesia adalah:
 Kategori 1: 2 (HRZE)/4(HR)3
 Kategori 2: 2(HRZE)S/5(HR)3E3
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2,disediakan dalam bentuk paket obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4
jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan
ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paket kombipak adalah paket obat lepas
yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid danEtambutol yang dikemas dalam
bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan
pasien yang terbukti mengalami efek samping padapengobatan dengan OAT KDT
sebelumnya.
Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan
tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa
pengobatan. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket KDT
mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB, yaitu:

26
a. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat
dan mengurangi efek samping.
b. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi
obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
c. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

D. Paduan OAT KDT Lini Pertama dan Peruntukannya2


a. Kategori-1 : 2(HRZE) / 4(HR)3 (Tabel 3 dan Tabel 4)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis, pasien TB paru terdiagnosis klinis, dan pasien TB ekstra paru.
Tabel 3. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 2

Tabel 4. Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 1: 2HRZE/4H3R3 2

b. Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3 (Tabel 5 dan Tabel 6)


Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya
(pengobatan ulang): pasien kambuh, pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT
kategori 1 sebelumnya, dan pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to
follow-up).

Tabel 5. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 2

27
Tabel 6. Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 2

Catatan:
• Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB pada keadaan khusus.
• Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 3,7 ml sehingga menjadi 4 ml. (1 ml = 250 mg).
• Berat badan pasien ditimbang setiap bulan dan dosis pengobatan harus disesuaikan
apabila terjadi perubahan berat badan.
• Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lini pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan risiko terjadinya
resistensi pada OAT lini kedua.
• OAT lini kedua disediakan di fasilitas pelayanan kesehatan yang telah ditunjuk guna
memberikan pelayanan pengobatan bagi pasien TB yang resistan obat.

Pengobatan pada TB Paru kasus lalai


Penderita TB kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan
kriteria sebagai berikut :

28
 Penderita yang menghentikan pengobatanya < 2minggu, pengobatan OAT
dilanjutkan sesuai jadwal.
 Penderita menghentikan pengobatan ≥ 2 minggu :
1. Berobat ≥4 bulan, BTA – dan klinik, radiologi - , pengobatan OAT stop
2. Berobat ≥ 4 bulan, BTA + : Pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat
lebih kuat dan jangka waktu pengobatan lebih lama.
3. Berobat < 4 bulan, BTA + : Pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat
yang sama.
4. Berobat < 4 bulan, berhenti berobat > 1 bulan, BTA -, akan tetapi klinik dan atau
radiologi + : Pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang sama.
5. Berobat < 4 bulan, BTA -, berhenti berobat 2 – 4 minggu pengobatan diteruskan
kembali sesuai jadwal.

E. Pemantauan kemajuan dan hasil pengobatan TB


1. Pemantauan kemajuan pengobatan TB
Pemantauan kemajuan dan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan
dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara
mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau
kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau
kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB.2
Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan dua contoh uji
dahak (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 contoh uji
dahak tersebut negatif. Bila salah satu contoh uji positif atau keduanya positif, hasil
pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.2
Hasil dari pemeriksaan mikroskopis semua pasien sebelum memulai pengobatan
harus dicatat. Pemeriksaan ulang dahak pasien TB BTA positif merupakan suatu cara
terpenting untuk menilai hasil kemajuan pengobatan. Setelah pengobatan tahap awal,
tanpa memperhatikan hasil pemeriksaan ulang dahak apakah masih tetap BTA positif
atau sudah menjadi BTA negatif, pasien harus memulai pengobatan tahap lanjutan
(tanpa pemberian OAT sisipan apabila tidak mengalami konversi). Pada semua pasien
TB BTA positif, pemeriksaan ulang dahak selanjutnya dilakukan pada bulan ke 5.

29
Apabila hasilnya negatif, pengobatan dilanjutkan hingga seluruh dosis pengobatan
selesai dan dilakukan pemeriksaan ulang dahak kembali pada akhir pengobatan.
Ringkasan tindak lanjut berdasarkan hasil pemeriksaan ulang dahak untuk
memantau kemajuan hasil pengobatan2
a. Apabila hasil pemeriksaan pada akhir tahap awal negatif :
• Pada pasien baru maupun pengobatan ulang, segera diberikan dosis pengobatan
tahap lanjutan
• Selanjutnya lakukan pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal (pada bulan ke 5 dan
Akhir Pengobatan)
b. Apabila hasil pemeriksaan pada akhir tahap awal positif :
Pada pasien baru (mendapat pengobatan dengan paduan OAT kategori 1) :
• Lakukan penilaian apakah pengobatan tidak teratur?. Apabila tidak teratur,
diskusikan dengan pasien tentang pentingnya berobat teratur.
• Segera diberikan dosis tahap lanjutan (tanpa memberikan OAT sisipan). Lakukan
pemeriksaan ulang dahak kembali setelah pemberian OAT tahap lanjutan satu
bulan. Apabila hasil pemeriksaan dahak ulang tetap positif, lakukan pemeriksaan
uji kepekaan obat.
• Apabila tidak memungkinkan pemeriksaan uji kepekaan obat, lanjutkan
pengobatan dan diperiksa ulang dahak kembali pada akhir bulan ke 5
(menyelesaikan dosis OAT bulan ke 5 ).
Pada pasien dengan pengobatan ulang (mendapat pengobatan dengan paduan OAT
kategori 2):
 Lakukan penilaian apakah pengobatan tidak teratur?. Apabila tidak teratur,
diskusikan dengan pasien tentang pentingnya berobat teratur.
 Pasien dinyatakan sebagai terduga pasien TB MDR
 Lakukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB
MDR
 Apabila tidak bisa dilakukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke RS
Pusat Rujukan TB MDR, segera diberikan dosis OAT tahap lanjutan (tanpa
pemberian OAT sisipan) dan diperiksa ulang dahak kembali pada akhir bulan ke 5
(menyelesaikan dosis OAT bulan ke 5 ).
c. Pada bulan ke 5 atau lebih :

30
• Baik pada pengobatan pasien baru atau pengobatan ulang apabila hasil
pemeriksaan ulang dahak hasilnya negatif, lanjutkan pengobatan sampai seluruh
dosis pengobatan selesai diberikan
• Apabila hasil pemeriksaan ulang dahak hasilnya positif, pengobatan dinyatakan
gagal dan pasien dinyatakan sebagai terduga pasien TB MDR .
• Lakukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB
MDR
• Pada pasien baru (mendapat pengobatan dengan paduan OAT kategori 1),
pengobatan dinyatakan gagal. Apabila oleh karena suatu sebab belum bisa
dilakukan pemeriksaan uji kepekaan atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB MDR,
berikan pengobatan paduan OAT kategori 2 dari awal.
• Pada pasien TB dengan pengobatan ulang (mendapat pengobatan dengan paduan
OAT kategori 2), pengobatan dinyatakan gagal. Harus diupayakan semaksimal
mungkin agar bisa dilakukan pemeriksaan uji kepekaan atau dirujuk ke RS Pussat
Rujukan TB MDR. Apabila oleh karena suatu sebab belum bisa dilakukan
pemeriksaan uji kepekaan atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB MDR, berikan
penjelasan, pengetahuan dan selalu dipantau kepatuhannya terhadap upaya PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi).

2. Hasil pengobatan pasien TB 2


a. Sembuh: pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada
awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan
menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
b. Pengobatan lengkap: pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara
lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan
hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada
akhir pengobatan.
c. Gagal: pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan
saja apabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang
menunjukkan adanya resistensi OAT.

31
d. Meninggal: pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai
atau sedang dalam pengobatan.
e. Putus berobat(loss tofollow-up): pasien TB yang tidak memulai pengobatannya
atau yang pengobatannya terputus selama 2 bulan terus menerus atau lebih.
f. Tidak dievaluasi: pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya.
Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke
kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh
kabupaten/kota yang ditinggalkan.

3. Pengawasan langsung menelan obat


Untuk tercapainya penyembuhan pasien TB baru tanpa memicu munculnya
kuman resistan obat, sangat penting dipastikan bahwa pasien menelan seluruh obat yang
diberikan sesuai anjuran dengan cara pengawasan langsung oleh seorang PMO
(Pengawas Menelan Obat) agar mencegah terjadinya resistensi obat. Pilihan tempat
pemberian pengobatan sebaiknya disepakati bersama pasien agar dapat memberikan
kenyamanan.Pasien bisa memilih datang ke fasyankes terdekat dengan kediaman pasien
atau PMO datang berkunjung ke rumah pasien. Apabila tidak ada faktor penyulit,
pengobatan dapat diberikan secara rawat jalan.2

4. Efek samping OAT dan penatalaksanaannya


Beberapa pasien dapat saja mengalami efek samping yang merugikan atau berat.
Guna mengetahui terjadinya efek samping OAT, sangat penting untuk memantau
kondisi klinis pasien selama masa pengobatan sehingga efek samping berat dapat segera
diketahui dan ditatalaksana secara tepat. Pemeriksaan laboratorium secara rutin tidak
diperlukan. Petugas kesehatan dapat memantau terjadinya efek samping dengan cara
mengajarkan kepada pasien unuk mengenal keluhan dan gejala umum efek samping
serta menganjurkan mereka segera melaporkan kondisinya kepada petugas kesehatan.
Selain daripada hal tersebut, petugas kesehatan harus selalu melakukan pemeriksaan
dan aktif menanyakan keluhan pasien pada saat mereka datang ke fasyankes untuk
mengambil obat. Efek samping yang terjadi pada pasien dan tindak lanjut yang
diberikan harus dicatat pada kartu pengobatannya.2

32
Secara umum, seorang pasien yang mengalami efek samping ringan (Tabel 8)
sebaiknya tetap melanjutkan pengobatannya dan diberikan petunjuk cara mengatasinya
atau pengobatan tambahan untuk menghilangkan keluhannya. Apabia pasien mengalami
efek samping berat (Tabel 9), pengobatan harus dihentikan sementara dan pasien
dirujuk kepada dokter atau fasilitas pelayanan kesehatan rujukan guna penatalaksanaan
lebih lanjut. Pasien yang mengalami efek samping berat sebaiknya dirawat di rumah
sakit.2
Tabel 7.Efek samping ringan OAT 2

Tabel 8. Efek samping berat OAT 2

33
3.8 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakuka dengan cara :
 Terapi pencegahan
 Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan
Terapi pencegahan :
Kemoprofilaksis diberikan kepada penderita HIV atau AIDS. Obat yang digunakan
pada kemoprofilaksis adalah Isoniazid (INH) dengan dosis 5 mg / kg BB (tidak lebih
dari 300 mg ) sehari selama minimal 6 bulan.10

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA


Pelayanan Dokter Keluarga yang melibatkan dokter keluarga sebagai penapis (gate
keeper) di tingkat pelayanan primer, Dokter spesialis di tingkat pelayanan sekunder,
Rumah Sakit Rujukan dan sistem jaminan pemeliharaan kesehatan yang bekerja secara
bersama-sama, menempatkan dokter keluarga pada posisi yang sangat strategis dalam
pembangunan kesehatan. Tujuan yang ingin dicapai dalam pelayanan kedokteran
keluarga adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan bagi individu dan keluarga serta
masyarakat yang bermutu namun terkendali biayanya, yang tercermin dalam tatalaksana
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter keluarga.
Menurut The American Academy of Family Physician (1969), pelayanan dokter
keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh dan memusatkan pelayanannya
pada keluarga sebagai suatu unit, pada mana tanggungjawab dokter terhadap pelayanan
kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien, juga tidak oleh
organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja.
3.9 Karakteristik Pelayanan Kedokteran Keluarga
Adalah pelayanan kesehatan/asuhan medik yang:
- Didukung oleh pengetahuan kedokteran mutakhir;
- Dilakukan secara paripurna (comprehensive), terpadu (integrated), menyeluruh
(holistic), berkesinambungan (sustainable);
- Terhadap semua keluhan dan pengguna jasa pelayanan kesehatan (PJPK)
sebagai komponen keluarganya;
- Dengan tidak memandang umur, jenis kelamin dan sesuai dengan kemampuan
yang ada

34
3.10 Prinsip-Prinsip Pelayanan Kedokteran Keluarga
1. Pelayanan kesehatan yang komprehensif dengan pendekatan holistik.
a. Promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
b. Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya, bukan hanya bagian
tubuhnya yang sakit.
2. Pelayanan kesehatan yang kontinyu.
a. Mempunyai rekam medis yang diisi dengan cermat.
b. Dianjurkan untuk berpraktek di tempat yang sama, dokter dan kliniknya
sebaiknya jangan berpindah-pindah.
c. Menjalin kerjasama dengan profesional dan institusi pelayanan kesehatan
lainnya untuk kepentingan pasien agar proses konsultasi dan rujukan
berjalan lancar.
d. Dianjurkan untuk berpraktek di tempat yang sama, dokter dan kliniknya
sebaiknya jangan berpindah-pindah.
e. Menjalin kerjasama dengan profesional dan institusi pelayanan kesehatan
lainnya untuk kepentingan pasien agar proses konsultasi dan rujukan
berjalan lancar.
3. Pelayanan kesehatan yang mengutamakan pencegahan.
a. Melayani KIA, KB, vaksinasi.
b. Mendiagnosis dan mengobati penyakit sedini mungkin.
c. Mengkonsultasikan atau merujuk pasien pada waktunya
d. Mencegah kecacatan.
4. Pelayanan kesehatan yang koordinatif dan kolaboratif.
a. Kerjasama profesional dengan semua pengandil agar dicapai pelayanan
kesehatan yang bermutu dan mencapai kesembuhan optimal.
b. Memanfaatkan potensi pasien dan keluarganya seoptimal mungkin untuk
penyembuhan.
Sebagai contoh: melatih anggota keluarga untuk mengukur dan
memantau suhu tubuh pasien atau bahkan tekanan darah dan kadar gula
darahnya. Hasil itu selanjutnya dilaporkan secara berkala kepada dokter
yang bersangkutan.

35
5. Penanganan individual bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari
keluarganya.
a. Titik awal (entry point) pelayanan Dokter Keluarga adalah individu
seorang pasien.
b. Unit terkecil yang dilayaninya adalah individu pasien itu sendiri sebagai
bagian integral dari keluarganya.
c. Seluruh anggota keluarga dapat menjadi pasien seorang Dokter Keluarga
akan tetapi tetap dimungkinkan sebuah keluarga mempunyai lebih dari
satu dokter keluarga.
6. Pelayanan kesehatan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja,
masyarakat dan lingkungan tempat tinggalnya.
a. Selalu mempertimbangkan pengaruh keluarga, komunitas, masyarakat
dan lingkungannya yang dapat mempengaruhi penyembuhan
penyakitnya.
b. Memanfaatkan keluarga, komunitas, masyarakat dan lingkungannya
untuk membantu penyembuhan penyakitnya.
7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum.
a. Mempertimbangkan etika dalam setiap tindak medis yang dilakukan pada
pasien.
b. Meminta ijin pada pasien untuk memberitakan penyakitnya kepada
keluarganya atau pihak lain.
c. Menyadari bahwa setiap kelalaian dalam tindakannya dapat menjadi
masalah hukum.
8. Pelayanan kesehatan yang sadar biaya dan sadar mutu.
a. Mempertimbangkan segi “cost-effectiveness” dalam merancang tindakan
medis untuk pasiennya.
b. Mampu mengelola dan mengembangkan secara efisien dengan neraca
positif sebuah klinik Dokter Keluarga dengan tetap menjaga mutu
pelayanan kesehatan.
c. Mampu bernegosiasi dengan pelayanan kesehatan yang lain (Rumah
Sakit, Apotik, Optik dan lain-lain) secara berimbang sehingga tercapai
kerjasama yang menguntungkan semua pihak khususnya pasien.

36
d. Mampu bernegosiasi dengan perusahaan asuransi kesehatan secara serasi
dan selaras sehingga tercapai kerjasama yang menguntungkan semua
pihak khususnya pasien.
9. Pelayanan kesehatan yang dapat diaudit dan dapat dipertangungjawabkan.
a. Rekam medís yang lengkap dan akurat yang dapat dibaca orang lain yang
berkepentingan.
b. Menyediakan SOP untuk setiap layanan medis.
c. Belajar sepanjang hanyat dan memanfaatkan EBM (Evidence Based
Medicine) serta menggunakannya sebagai alat untuk merancang tindakan
medis dan bukan sebagai pembuat keputusan.
d. Menyadari keterbatasan kemampuan dan kewenangan.
e. Menyelenggarakan pertemuan ilmiah rutin membahas berbagai kasus
sambil mengaudit penatalaksanaannya

3.10 Bentuk Keluarga


Terdapat beberapa tipe atau bentuk keluarga diantaranya (Fatimah, 2010):
a. Keluarga inti (nuclear family), yaitu keluarga yang terdiri dari ayah, ibu,
dan anak yang diperoleh dari keturunan atau adopsi maupun keduanya.
b. Keluarga besar (ekstended family), yaitu keluarga inti ditambah dengan
sanak saudaranya, misalnya kakek, nenek, keponakan, paman, bibi,
saudara sepupu, dan lain sebagainya.
c. Keluarga bentukan kembali (dyadic family), yaitu keluarga baru yang
terbentuk dari pasangan yang telah bercerai atau kehilangan pasangannya.
d. Orang tua tunggal (single parent family), yaitu keluarga yang terdiri dari
salah satu orang tua baik pria maupun wanita dengan anak-anaknya akibat
dari perceraian atau ditinggal oleh pasangannya.
e. Ibu dengan anak tanpa perkawinan (the unmarried teenage mother).
f. Orang dewasa (laki-laki atau perempuan) yang tinggal sendiri tanpa
pernah menikah (the single adult living alone).
g. Keluarga dengan anak tanpa pernikahan sebelumnya (the nonmarital
heterosexual cohabiting family) atau keluarga kabitas (cohabition).

37
h. Keluargaberkomposisi(composite) yaitu keluarga yang perkawinannya
berpoligami dan hidup secara bersama-sama.

3.11 Fungsi Keluarga


Ada 9 (Sembilan) fungsi keluarga, antara lain adalah sebagai. benikut:21

1. Fungsi Holistik
Fungsi holistik adalah fungsi keluarga yang meliputi fungsi biologis, fungsi
psikologis dan fungsi sosial-ekonomis. Fungsi biologis menunjukkan
apakah di dalam keluarga tersebut terdapat gejala-gejala penyakit yang
menurun (herediter), penyakit menular maupun penyakit kronis. Fungsi
psikologis menunjukkan bagaimaana hubungan antara anggota keluarga,
apakah keluarga tersebut dapat memecahkan masalah bersama. Fungsi
sosioekonomi menunjukkan bagaimana kondisi ekonomi keluarga dan peran
aktif keluarga dalam kehidupan sosial bermasyarakat.
2. Fungsi Fisiologis
Fungsi fisiologis keluarga diukur dengan APGAR score. APGAR score
adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari
sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan
anggota keluarga yang lain.
APGAR score tersebut meliputi:21
a) Adaptation,yaitu kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi
dengan anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan
saran dari anggota keluarga yang lain.
b) Partnership, yaitu menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling
mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami
oleh keluarga tersebut.
c) Growth, yaitu menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal
baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut.
d) Affection, yaitu menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi
antaranggota keluarga.

38
e) Resolve, yaitu menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang
kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga
yang lain.

Skor untuk masing-masing kategori adalah:


0 = jarang/ tidak sama sekali
1 = kadang-kadang
2 = sering/selalu
Terdapat 3 (tiga) kategori penilaian, yaitu nilai rata-rata ≤ 5 kurang, 6-7
cukup dan 8-10 adalah baik.
3. Fungsi Patologis
Fungsi patologis keluarga dinilai dengan menggunakan SCREEM score
dengan rincian sebagai berikut:
a) Social (melihat bagaimana interaksi dengan tetangga sekitamya)
b) Culture (melihat bagaimana kepuasan keluarga terhadap budaya, tata
karma dan perhatian terhadap sopan santun).
c) Religious (melihat ketaatan anggota keluarga dalam menjalankan
ibadah sesuai dengan ajaran agamanya).
d) Economic (melihat status ekonomi anggota keluarga).
e) Educational (melihat tingkat pendidikan anggota keluarga).
f) Medical (melihat apakah anggota keluarga iini marnpu mendapatkan
pelayanan kesehatan yang memadai).
4. Fungsi Hubungan Antarmanusia
Menunjuk.kan baik atau tidaknya hubungan atau interaksi antar anggota
keluarga (interaksi dua arah baik digarnbarkan dengan garis penuh, tidak
baik digambarkan dengan garis putus- putus).
5. Fungsi Keturunan (Genogram)
Fungsi ketutunan (genetik) dinilai dari genogram keluarga. Menunjuk.kan
adanya penyakit keturunan ataukah penyakit menular dalam keluarga.
Apabila keduanya tidak ditemukan, berarti dalam keadaan baik.
6. Fungsi Perilaku (Pengetahuan, Sikap dan Tindakan)
Fungsi perilaku meliputi pengetahuan tentang kesehatan, sikap sadar akan
pentingnya kesehatan dan tindakan yang mencerminkan pola hidup sehat.

39
7. Fungsi Nonperilaku (Lingkungan, Pelayanan Kesehatan, Keturunan)
Fungsi nonperilaku meliputi lingkungan dan pelayanan kesehatan, yang
meliputi:
a) Kepedulian memeriksakan diri ke tempat pelayanan kesehatan,
b) Ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan,
c) Jarak dengan Puskesmas atau Rumah Sakit.
8. Fungsi indoor
Fungsi indoor ini menunjukkan gambaran lingkungan rumah apakah telah
memenuhi syarat-syarat kesehatan. Penilaian meliputi lantai, dinding,
ventilasi, pencahayaan, sirkulasi udara sumber air bersih, jarak jamban
dengan rumah serta pengelolaan sampah dan limbah.
9. Fungsi outdoor
Menunjukkan gambaran lingkungan luar rumah apakah telah memenuhi
syarat-syarat kesehatan, misalnya jarak rumah dengan jalan raya, tingkat
kebisingan serta jarak rumah dengan sungai dan tempat pembuangan
sampah umum.

3.12 Mandala of Health

40
The mandala of health (hancock & perkins 1985) menyempurnakan bagaimana
pola konsep terjadinya penyakit terhadap individu-individu. Adapun penjelasan
untuk pola konsep mandala of helath :

 Body, mind & spirit: kondisi pasien saat ini (usia, diagnosis kerja, DD,
harapan, ketakutan)
 Human biology: risiko genetik dan herediter pasien
 Personal behavior: perilaku kesehatan pasien
 Psycho-socio-economic environment: faktor-faktor psiko-sosio-ekonomi
yang berkontribusi terhadap risiko kesehatan pasien
 Physical environment: faktor lingkungan fisik yang berperan dalam risiko
kesehatan pasien
 Community: peraturan kesehatan lokal dan nasional, kebutuhan dan
permintaan mengenai kesehatan publik yang berperan dalam risiko
kesehatan pasien
 Culture: norma dan budaya

Berdasarkan pola dan penjelasan diatas Mandala of Health (a model of


human ecosystem) dapat disimpulkan bahwa :

 Manusia terdiri atas 3 bagian meliputi fisik, jiwa, dan pikiran


 Kesehatan pada diri individu dipengaruhi oleh kebiasaan personal,
lingkungan fisik, unsur biologis manusia, serta lingkungan psiko-sosio-
ekonomi. Di mana masing2 faktor terkait satu sama lain.
 Kebiasaan personal dan kondisi psiko-sosio-ekonomi mempengaruhi
lifestyle
 Kebiasaan personal dan unsur biologis manusia mempengaruhi sick care
system
 Kondisi psiko-sosio-ekonomi dan lingkungan fisik mempengarui kerja
seseorang
 Unsur biologis manusia dan lingkungan fisik mempengaruhi human made
environment

41
BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian


Jenis penelitian ini merupakan penelitian studi kasus untuk mengetahui pendekatan
kedokteran keluarga pada pasien Tuberkulosis di Puskesmas Taman Bacaan tahun
2019.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian


3.2.1 Waktu Penelitian
Waktu penelitian ini dilakukan pada 9-14 Januari 2019.
3.2.2 Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Taman Bacaan.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian


3.3.1. Populasi
1. Populasi Target
Populasi target ini adalah seluruh pasien Tuberkulosis yang berobat.
2. Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah seleuruh pasien
Tuberkulosis yang berobat di wilayah kerja Puskesmas Taman Bacaan
Palembang.
3.3.2. Sampel
Sampel yang diambil dari penelitian ini adalah Tn.M yang mengalami
Tuberkulosis.

3.4 Cara Validasi Data


Pada penelitian ini validitasi data yang dipilih yaitu Triangulasi Metodologi,
dimana akan dilakukan pemeriksaan secara konsisten teman yang dihasilkan oleh
metode pengumpulan data yang berbeda. Hasil survei, wawancara dan observasi,
dapat dibandingkan untuk melihat apakah hasil temuan sama. Jika kesimpulan dari
masing metode sama, maka validitasi ditegakkan.

42
3.5 Cara Pengumpulan Data
3.5.1. Data Primer
Data yang dikumpulkan berupa data primer, yaitu data yang didapatkan
langsung dari subjek. Berikut langkah-langkah pengumpulan data:
1. Semua pasien Tuberkulosis yang berobat dan kasus Tuberkulosis di
wilayah kerja Puskesmas Taman Bacaan Palembang
2. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang maksud dan tujuan
penelitian
3. Meminta persetujuan kepada pasien bahwa bersedia ikut serta dalam
penelitian
4. Mewawancarai pasien sesuai dengan pertanyaan yang telah
ditetapkan tentang pendekatan keluarga
5. Setelah melakukan wawancara, dilakukan observasi berupa homevisit
ke rumah pasien untuk melihat bagaimana kondisi dari keluarga,
lingkungan dan perbaikan pengobatan.
3.5.2. Data Sekunder
Data sekunder didapatkan dari data rekam medik yaitu jenis penyakit
yang telah didiagnosis oleh dokter yang tercantum pada data rekam
medik di Puskesmas Taman Bacaan Palembang.

3.6 Cara Pengolahan Data


Tahap persiapan terdiri dari beberapa kegiatan yang dapat dilakukan sebagai
berikut:
1. Editing (pengolahan data)
Merupakan kegiatan untuk melakukan pemeriksaan isian kuisioner, apakah
jawaban responden sudah lengkap, jelas, dan relevan.
2. Coding (pengodean)
Merupakan kegiatan untuk meneliti kembali apakah data sudah cukup baik,
sehingga dapat diproses lebih lanjut.
3. Entry (pemasukan data)

43
Data-data yang telah selesai decoding/editing selanjutnya dimasukkan ke dalam
table yang telah tersedia.
4. Cleaning (pembersihan data)
Merupakan pengecekan kembali data yang sudah dientry apakah ada kesalahan
atau tidak.

44
BAB IV
LAPORAN KASUS

4.1 Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Tangga Takat, Plaju
Suku : Sumatera

4.2 Subjektif
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 09
Januari 2019 di rumah pasien.
Keluhan Utama: Sesak bertambah hebat ± 2 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan: Badan lemas
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 3 bulan yang lalu pasien batuk berdahak warna kuning, dahak encer dan
banyaknya ± 1 sendok makan sekali batuk. Batuk berdarah disangkal, nyeri dada
ketika batuk tidak ada. Pasien menyangkal demam menggigil, mual, dan muntah.
Keluhan disertai nafsu makan menurun, berat badan menurun yang dirasakan dari
celana pasien yang longgar. Pasien juga mengeluh keluar keringat malam tanpa
aktivitas. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke puskesmas dan
dilakukan pemeriksaan sputum BTA. Didapatkan hasil sputum BTA negatif.
± 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sesak yang bertambah hebat. Keluhan sesak
dirasakan tidak tergantung waktu, aktivitas, dan tanpa dipengaruhi cuaca, emosi,
dan posisi. Pasien masih mengeluh batuk berdahak encer berwarna putih ± 1
sendok makan sekali batuk. Pasien juga merasa badan menjadi lemas. Pasien lalu
dibawa keluarga ke IGD RS Muhammadiyah Palembang. Kemudian dilakukan
pemeriksaan rontgen thorax dan diapatkan hasil TB paru aktif. Selanjutnya pasien

45
dirujuk balik ke puskesmas untuk mendapatkan OAT.
Pasien mengaku sudah 2 bulan meminum OAT secara teratur.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertamakali mengalami hal yang seperti ini. Riwayat darah tinggi dan
kencing manis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan
pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga
disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Setelah timbul keluhan pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok disangkal oleh pasien
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
Riwayat Sosial Ekonomi
Keluarga ini merupakan keluarga dengan ekonomi menengah kebawah. Tn. Mascek
merupakan seorang penganguran sudah tidak bekerja lagi. Ny. Yati merupakan
seorang ibu rumah tangga denganmembuka jasa pijat urut.
Riwayat Keluarga (Genogran)

Keterangan:
= laki-laki

= perempuan

= pasien

46
4.3 Objektif
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis
a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor
kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala : Normosefali, rambut hitam, lurus, pendek dan tidak mudah
dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
+/+, pupil isokor 3mm/3mm
 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum
(-), sekret (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-
/-)
 Mulut : atrofi papil (-), pucat (-)kering (-), sianosis (-), cheilitis (-),
stomatitis (-), ulkus (-), faring hiperemis (-), gusi
hipertrofi (-), berdarah (-),
c. Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
d. Toraks
Dada
Inspeksi :Bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi dinding
dada (-), spider nevi (-), venektasi (-), striae (-)

47
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, venektasi (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-), tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas atas ICS II linea parasternalis dextra
batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
batas kiri ICS IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi :HR 88 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop(-)
Paru
Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi otot-otot pernapasan (-)
Palpasi : Simetris, stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (+), caput medusae (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), ballotement
ginjal (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
f. Ekstremitas
 Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
 Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra
g. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Kulit
Kulit : sawo matang
Efloresensi : (-)
Pigmentasi : (-)
Jaringan parut : (-)
Turgor : baik
Keringat : cukup

48
Pertumbuhan rambut : dalam batas normal
Lapisan lemak : kurang
Ikterus : (-)
Lembab/kering : kering
i. Kelenjar getah bening (KGB)
Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular, submandibula,
cervical anterior dan posterior, supraclavicula, infraclaviculla, dan axilla.
j. Status neurologis
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang
 Cek sputum BTA
 Rontgen Thorax

4.3 Diagnosis
Tuberkulosis paru

4.4 Diagnosis Holistik


1. Aspek Personal
a. Alasan kedatangan: sesak sejak ± 2 bulan yang lalu
b. Kekhawatiran: sesak yang diderita tidak dapat disembuhkan
c. Persepsi: sesak sulit disembuhkan karena pengobatan yang tidak cocok
d. Harapan: sesak dapat disembuhkan.
2. Aspek Klinik
Kasus baru TB paru
3. Aspek Risiko Internal
a. Pengetahuan yang kurang tentang penyakit TB paru.
b. Pengetahuan yang kurang mengenai pentingnya tindakan pengobatan
preventif dibandingkan kuratif.
c. Pengetahuan yang kurang tentang pencegahan penularan TB paru ke anggota
keluarga lainnya.

49
d. Pengetahuan yang kurang tentang efektifitas terapi gizi terhadap
perkembangan perbaikan klinisTB paru.
4. Aspek Risiko Eksternal
a. Psikososial keluarga: keluarga kurang memahami tentang penyakit pasien
namun memberi dukungan yang baik serta bersedia menjadi pengawas
minum obat
b. Lingkungan tempat tinggal: keadaan rumah dengan ventilasi dan
pencahayaan yang sesuai sehingga cahaya matahari banyak yang masuk
kedalam rumah
c. Sosial ekonomi: biaya hidup pasien ditanggung oleh suami yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
5. Derajat Fungsional
Derajat fungsional yang didapatkan adalah dua.

4.5 Tatalaksana
Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan dengan mengintervensi pasien beserta
keluarga sebanyak 3 kali. Intervensi yang diberikan pada pasien ini adalah edukasi
dan konseling mengenai penyakitnya, pencegahan agar tidak terjadi
komplikasiyang terbagi atas patient center, family focus dan community oriented.
Patient center
1. Non medikamentosa
a. Konseling mengenai pentingnya tipe pengobatan preventif dibandingkan
kuratif
b. Konseling mengenai penyakit TBp ada pasien
c. Konseling kepada pasien untuk melakukan kontrol rutin jika ada keluhan
dan mengambil obat di Puskesmas jika obatnya habis
d. Konseling kepada pasien untuk memeriksakan kembali dahaknya setelah
dua bulan dan enam bulan pengobatan
e. Konseling kepada pasien untuk makan makanan yang bergizi berupa tinggi
kalori dan tinggi protein
f. Konseling kepada pasien efek samping obat yang timbul seperti buang air
kecil akan berwarna merah yang menandakan itu bukanlah darah hanya

50
menandakan reaksi obat. Selain itu juga bisa timbul gatal-gatal dan kepala
terasa pusing. Hal ini dilakukan agar pasien tetap minum obatnya dan tidak
berhenti minum obat
g. Konseling kepada pasien untuk mengalihkan stress psikososial dengan hal-
hal bersifat positif
h. Edukasi mengenai gaya hidup bersih dan sehat seperti tidak merokok serta
fungsi dari ventilasi dalam rumah.
2. Medikamentosa
OAT-FDC tablet sehari tiga kali sehari (Guideline WHO dan PDPI 2011).
OAT Kategori I
- Tahap intensif 4 FDC selama 2 bulan
- Tahap lanjutan 2 FDC selama 4 bulan

Family Focused
a. Konseling mengenai penyakit TB pada pasien dan keluarganya
b. Konseling mengenai penyakit TB yang dapat menular dengan anggota keluarga
lainnya yang dapat dicegah dengan pemakaian masker, dan tidak membuang
dahak sembarangan (di wc/ kotak sampah didapur/ asbak)
c. Konseling kepada pasien untuk pemberian imunisasi BCG kepada cucunya yang
masih berusia satu bulan untuk pencegahan terhadap TB
d. Memberikan edukasi kepada keluarga untuk berperan dalam mengingatkan
pasien mengenai rutinitas minum obat
e. Edukasi dan motivasi mengenai perlunya perhatian dukungan dari semua
anggota keluarga terhadap perbaikan penyakit pasien
f. Deteksi dini kuman TB pada keluarga yang tinggal serumah dengan pasien.

Community Oriented
Konseling mengenai pencegahan dan penularan penyakit TB yang berdampak pada
orang disekitarnya dalam satu komunitas. Konseling yang diberikan mengenai
penyakit tindakan yang dilakukan penderita TB agar tidak menularkan ke tetangga
seperti pemakaian masker dan tidak membuang dahak sembarangan (got dan sawah
disamping rumahnya).

51
Intervensi dilakukan sebanyak tiga kali. Setelah itu, makadapat dilakukan diagnosis
holisik akhir.

4.6 Analisis Kunjungan Rumah


4.6.1 Karakteristik Demografi Keluarga
Nama kepala keluarga: Tn.M
Alamat : Tangga Takat, Plaju
Bentuk keluarga : Nuclear Family

Tabel. Daftar nama anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah
Pasien
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket.
Puskesmas

Kepala Tuberkulosis Paru


1 Tn.M L 57 th SMA Pedagang Ya
keluarga

Ibu Rumah
2 Ny.Y Istri P 55 th SMA Tidak -
Tangga

4.6.2 Identifikasi Fungsi Keluarga


1. Fungsi Fisiologis (APGAR) dalam keluarga
Tabel. APGAR Score Tn.M terhadap keluarga
APGAR Tn.M terhadap keluarga 2 1 0
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga bila menghadapi √
masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah √
dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung √
keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang
baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya √
dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu √
bersama-sama
Total APGAR score Tn.S = 9

52
Tabel. APGAR Score Ny.Y terhadap keluarga
APGAR Ny.Y terhadap keluarga 2 1 0
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga bila menghadapi √
masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah √
dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung √
keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang
baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya √
dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu √
bersama-sama
Total APGAR score Ny.Y = 9

2. Fungsi Patologis (SCREEM) dalam keluarga


Tabel. SCREEM Keluarga Tn.M
Sumber Patologis
Social Tn.M dan keluarga sering berkumpul dengan tetangga dan
temannya. Tn.M dan istri juga terbiasa berbagi masalah
-
bersama. ini mencerminkan interaksi dengan tetangga
tergolong baik.
Culture Menggunakan adat Palembag dan bahasa Palembang dengan
anggota keluarga dan orang lain dalam kehidupan sehari- -
hari.
Religious Fungsi agama Tn.M dan keluarganya bagus dan sering
mengikuti pengajian serta istri yang juga meluangkan waktu
-
untuk mengajar mengaji anak-anak penduduk dan
tetangganya.
Economic Kondisi ekonomi keluarga Tn.M tergolong menengah
kebawah. Kebutuhan primer dapat tercukupi, kebutuhan +
sekuder tidak tercukupi.
Educational Latar belakang pendidikan tergolong rendah. +
Medical Bila ada anggota keluarga yang sakit, berusaha untuk
melakukan pengobatan sendiri terlebih dahulu. Jika dirasa
-
tidak membaik dibawa ke puskesmas, keluarga
menggunakan jamsoskes untuk pembiayaan kesehatan,

53
Berdasarkan penelitian tersebut, ekonomi (+) artinya status ekonomi
keluarga ini tergolong menengah ke bawah. Kebutuhan primer tercukupi,
tetapi kebutuhan sekunder tidak. Latar belakang pendidikan tergolong
rendah karena pasien tamat SMA.
Kesimpulan:
Keluarga Tn.M memiliki fungsi patologis dari segi ekonomi dan
pendidikan.

4.6.3 Identifikasi Fungsi Keluarga


a. Fungsi Biologis
Keluarga Tn.M mengakui bahwa tidak ada riwayat penyakit yang sama
pada keluarganya (Ibu dan Ayahnya).
b. Fungsi Afektif
Hubungan antara suami dan istri serta anggota keluarga lain yang tidak
tinggal di rumah yang sama berlangsung baik. Dalam keluarga ini juga
diketahui terdapat pemenuhan secara psikologis pada semua anggota
keluarga. Komunikasi dalam keluarga berlangsung baik.
c. Fungsi Psikologis
Di dalam keluarga ini memiliki fungsi psikologis yang baik. Semua
masalah yang ada dalam keluarga selalu diselesaikan secara bersama.
Tidak terdapat kesulitan dalam menghadapi setiap masalah yang ada
pada keluarga.
d. Fungsi Sosial ekonomi
Taraf ekonomi dalam keluarga ini merupakan keluarga dengan ekonomi
menengah kebawah. Tn.M merupakan seorang penganguran sudah tidak
bekerja lagi. Ny.Y merupakan seorang ibu rumah tangga dengan
membuka jasa pijat urut. Keluarga ini berperan aktif dalam setiap
kegiatan dan kehidupan sosial di masyarakat.
e. Fungsi Peguasaan Masalah
Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal
baik. Pembuatan keputusan akhir dalam menghadapi masalah
berdasarkan kesepakatan bersama

54
f. Fungsi Pendidikan
Pendidikan terakhir Tn.M adalah SMA
g. Fungsi Religius
Anggota keluarga sudah menjalankan ibadahnya dengan baik
h. Perilaku Kesehatan Keluarga
Bila terdapat anggota yang mengeluh sakit, berusaha untuk melakukan
pengobatan sendiri terlebih dahulu di rumah. Jika dirassa tidak membaik
segera dibawa ke puskesmas.

4.6.4 Identifikasi Lingkungan Rumah


1. Gambaran lingkungan rumah
Ukuran rumah Tn.M adalah 3 m x 5m. Lingkungan tempat tinggal
merupakan suatu pemukiman padat penduduk dan kumuh. Rumah
terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, dan 1 kamar mandi.
Atap rumah terbuat dari seng, dinding dan lantai terbuat dari kayu.
Ventilasi rumah berukuran sekitar 25% dari luas ruangan,
pencahayaan yang masuk ke dalam rumah kurang memadai. Kebersihan
dan kerapian rumah kurang. Sirkulasi udara di dalam rumah kurang
baik, kesan rumah terasa pengap dan lembab. Di dalam kamar tidur dan
kamar mandi bergantung handuk dn baju kotor. Ada tempat sampah di
luar rumah dan sampah berserakan di luar rumah.
Sumber air untuk masak mencuci dan mandi berasal dari air PDAM.
Sedangkan air minum berasal dari air yang dimasak. Terdapat 1 kamar
mandi sekaligus WC dengan bentuk jamban jongkok dengan ukuran 1,5
m x 1,5 m dan beberapa drum tempat penampungan air.
Rumah yang ditempati merupakan milik pribadi. Perlengkapan
rumah tangga pasien semuanya milik pribadi.

55
2. Denah rumah

WC
Dapur
Kamar
Tidur

Ruang
Tamu
Kamar
Tidur

Pintu masuk

4.6.5 Identifikasi Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit keluarga os disangkal

4.6.6 Identifikasi PSP (Pengetahuan, Sikap, dan Prilaku) Kesehatan


Keluarga
a. PSP Keluarga tentang Kesehatan Dasar
1. Gizi keluarga
Pemenuhan gizi tercukupi.
2. Pola makan keluarga
Pasien makan 2-3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk (seperti
tahu, tempe, telur, ikan), sayuran, jarang makan buah-buahan.
3. Perilaku kesehatan keluarga
Bila ada anggota keluarga yang sakit, tindakan yang dilakukan adalah
berobat ke Puskesmas. Pasien rutin kontrol berobat ke Puskesmas.
4. Hygiene dan sanitasi
Kebersihan rumah kurang baik. Lingkungan di luar rumah juga
kurang baik.
5. Pencegahan penyakit
Pasien tidak tau bagaiamana cara penularan dari penyakit
tuberkulosis dan faktor resikonya.

56
b. PSP Keluarga Tentang Kesehatan Lain
1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan
Bila terdapat anggota keluarga yang mengeluh sakit di bawa ke
puskesmas.
2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan
Pemanfaatan fasilitas pembiayaan kesehatan yang biasanya
digunakan berupa fasilitas jamsoskes.

c. Hal-Hal Lain yang berhubungan dengan Keadaan Kesehatan


Keluarga dan Anggota Keluarga
1. Masalah organobiologik
Tidak ditemukan masalah organobiologik pada penderita
2. Masalah psikologik
Tidak ditemukan masalah psikologik pada penderita
3. Masalah dalam keluarga
Tidak ditemukan masalah dalam keluarga pada penderita

4.6.7 Rencana Pembinaan Keluarga


1. Memberikan edukasi yaitu memberikan informasi dan edukasi tentang
penyakit yang diderita, faktor resiko, gejala, dampak, faktor penyebab,
cara pengobatan, prognosis dan resiko kekambuhan.
2. Memberikan terapi suportif dengan memotivasi penderita untuk
menjaga kebersihan
3. Mengajarkan penderita untuk tidak menularkan penyakitnya kepada
orang lain.

4.6.8 Pemantauan dan Evaluasi


Pada tanggal 9 Januari 2019 pasien datang ke Puskesmas untuk
memeriksa kesehatannya Saat itu pasien diebrikan terapi OAT. Home visit
pertama dilakukan tanggal 11 Januari 2019 dan home visit kedua dilakukan
tanggal 14 Januari 2019.

57
Pemantauan dilakukan pada saat home visit pertama, pemantau
melakukan pendataan identitas dari pasien beserta pengisian well check up
anggota keluarganya.
Evaluasi dilakukan pada home visit kedua. Pada saat kunjungan yang
kedua dengan kondisi pasien sudah membaik.

4.6.9 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)


No. Indikator Jawaban
1 Seluruh anggota keluarga tidak merokok Tidak
2 Persalinan tenaga kesehatan Tidak
3 ASI Eksklusif Tidak
4 Imunisasi Tidak
5 Balita ditimbang Tidak
6 Sarapan pagi Ya
7 Makan buah dan sayur Tidak
8 Ada kartu kepersertaan asuransi kesehatan Tidak
9 Keluarga melakukan kebiasaan cuci tangan Ya
dengan air bersih
10 Keluarga melakukan kebiasaan gosok gigi Tidak
sebelum tidur
11 Olah raga rutin min 3x seminngu Tidak
12 Jamban keluarga Ya
13 Air bersih dan bebas jentik Tidak
14 Tersedia tempat sampah di dalam/luar rumah Ya
15 SPAL Tidak
16 Ventilasi Tidak
17 Kepadatan Ya
18 Seluruh lantai rumah di semen atau kayu Ya

Klasifikasi:
Sehat I : Jawaban Ya antara 1-5 pertanyaan
Sehat II : Jawaban Ya antara 6-10 pertanyaan

58
Sehat III : Jawaban Ya antara 11-15 pertanyaan
Sehat IV : Jawaban Ya antara 16-18 pertanyaan

Berdasarkan jumlah nilai identifikasi PHBS pada pasien ini adalah


klasifikasi Sehat II.

Tabel. Pedoman Umum Gizi Seimbang

No Pedoman Umum Gizi Seimbang Ya Tidak

1. Makanlah makanan yang fungsinya untuk memenuhi


V
kebutuhan kecukupan stok energi dalam tubuh
2. Makanlah semua ragam aneka makanan (yang pasti halal
V
an mengandung hewan )
3. Makan sumber karbohidrat, contohnya beras, jagung,
kentang, umbi-umbian, tebu, gandum, setegah dari V
kebutuhan energi
4. Batasi konsumsi lemak atau minyak yang berlebih V
5. Gunakan garam yang beryodium V
6. Makanlah makan sumber zat besi, contohnya di sayuran
V
yang hijau dan buah-buahan
7 Berikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan V
8. Biasakan untuk makan di pagi hari V
9. Minumlah air putih yang aman, bersih, dan cukup
V
jumlahnya
10. Olahraga secara teratur dan berjemurlah paling tidak 10
V
menit setiap hari
11. Say no to alcohol, rokok dan obat-obatan V
12. Makanlah sesuai dengan kebutuhan dan pastikan
V
makanan tersebut aman dan terpercaya
13. Bacalah label kemasan makana, pastikan komposisinya
V
aman dan teliti kadaluarsanya
Pasien melaksanakan PUGS sebesar 76,9%.

4.7 Skor Rumah Sehat


Tabel. Indikator Rumah Sehat
No Varibel Skor Skor rumah
pasien
1 Lokasi a. Tidak rawan bankir 3 
b. Rawan banjir 1

59
2 Kepadatan a. Tidak padat >8m2/orang 3
rumah b. Padat >8m2/orang 1 
3 Lantai a. Semen, ubin, keramik, kayu 3 
b.Tanah 1
4 Pencahayaan a. Cukup 3
b. Tidak cukup 1 
5 Ventilasi a. Ada 3 
b. Tidak ada 1
6 Air bersih a. Air dari kemasan 3
b. Ledeng/PAM 3
c. Mata air terlindung 2
d. Sumur pompa tangan 2
e. Sumur terlindung 2
f. Sumur tidak terlindung 1
g. Mata air tidak telindung 1
h. Lain-lain 1 Air PAM yang
dimasak
7 Pembuangan a. Leher angsa 3 
kotoran b. Plengsengan 2
kakus c. Cemplung/cubluk 2
d. Kolam ikan/kebun 1
e. Tidak ada 1
8 Septi tank a. Jarak >10m dari sumber air 3
minum
b. Jarak <10 m dari sumber air 1 
minum
9 Kepemilikan a. Sendiri 3 
WC b. Bersama 2
c. Tidak ada 1
10 SPAL a. Saluran tertutup 3
b. Saluran terbuka 2
c. Tanpa saluran 1 

60
11 Saluran got a. Mengalir lancar 3
b. Mengalir lambat 2
c. Tergenang 1
d. Tidak ada got 1 
12 Pengelolaan a. Diangkut petugas 3
sampah b. Ditimbun 2
c. Dibuat kompos 3
d. Dibakar 2
e. Dibuang ke kali 1
f. Dibuang sembarangan 1 
g. Lainnya 1
13 Polusi udara a. Tidak ada 3 
b. Ada gangguan 1
14 Bahan bakar a. Listrik, gas 3 
masak b. Minyak tanah 2
c. Kayu bakar 1
d. Arang/batu bara 1
Jumlah 31
Penetapan skor kategori rumah sehat:
1. Baik: skor 35-45 (>83%)
2. Sedang: skor 29-34 (69-83%)
3. Kurang: skor <29 (<69%)
Dari tabel diatas terlihat bahwa total skor adalah 31, dimana rumah ini termasuk
kategori rumah sehat sedang.

4.8 Diagnosis Holistik


Dalam menetapkan masalah serta faktor yang mempengaruhi, digunakan konsep
Mandala of Health. Diagnostik holistik yang ditegakkan pada pasien adalah sebagai
berikut:

61
Gaya Hidup
-pemenuhan
kebutuhan
Prilaku Kesehatan primerprioritas Lingkungan Bio-Psiko-
utama Sosial
-alokasi khusus tidak -pendapatan keluarga rendah
-higiene pribadi dan ada -kehidupan sosial dengan
lingkungan kurang lingkungan sangat baik
-berobat jika ada keluhan

Family Lingkungan
Pelayanan Kerja
Pasien tidak
Kesehatan
- jarak rumah ke bekerja  tidak
puskesmas ada hubungan
terjangkau

Penderita laki-laki, 65 tahun,


dengan keluhan sesak, disertai
batuk berdahak, keluar
keringat malam tanpa aktivitas.
nafsu makan menurun, berat
badan menurun

Lingkungan Fisik

Faktor Biologis - pakaian kotor ditumpuk dan


digantung di kamar
-tidak ada anggota -ventilasi dan penerangan
keluarga yang menderita dalam rumah kurang
-kesan lingkungan kumuh
keluhan yang sama
(perlu upaya
pencegahan agar
anggota keluarga yang
lain tidak mengalami Komunitas
kelhan yang sama -pemukiman padat
dengan sanitasi
kurang

Pada poin I, alasan kedatangan: keluhan sesak, disertai batuk berdahak, keluar
keringat malam tanpa aktivitas. nafsu makan menurun, berat badan menurun.

62
Pasien memiliki kekhawatiran penyakit ini adalah penyakit dapat menular dan sulit
disembuhkan.
Pada poin II, diagnosis kerja yang ditegakkan adalah Tuberkulosis.
Pada poin III, didapatkan masalah perilaku berupa hygiene pasien dan keluarga
kurang.
Pada poin IV, didapatkan masalah pendapatan keluarga yang kurang dan tidak
adanya tabungan kesehatan.
Pada poin V, ditetapkan skala fungsional pasien derajat 2 mampu melakukan
pekerjaan ringan sehari-hari di dalam dan luar rumah.

4.9 Penatalaksanaan
b. Promotif
Memberikan edukasi kepada pasien dan semua anggota keluarga tentang:
- Memberikan penjelasan tentang penyakit yang diderita oleh pasien
- Menerapkan perilaku hidup bersih sehat, makan makanan bergizi, berolah-
raga, tidak merokok, mencuci tangan dengan sabun, dan menjaga kebersihan
rumah dan lingkungan

c. Preventif
- Melakukan imunisasi BCG atau tindakan profilaksis yang tinggal serumah
- Peningkatan gizi
- Pemeriksaan kesehatan rutin ke puskesmas
- Kepatuhan dalam menjalankan terapi.
Upaya pencegahan penularan TB paru adalah:
- Membuka jendela rumah setiap hari
- Menjemur kasur yang dipakai penderita TB
- Mengedukasi pasien TB untuk menutup mulut saat batuk dan tidak
membuang dahak sembaranagan

d. Kuratif
Kuratif adalah upaya pengobatan penyakit TBC yang bertujuan untuk
menyembuhkan penderita. Pengobatan yang diberikan adalah OAT Kategori I

63
- Tahap intensif 4 FDC selama 2 bulan
- Tahap lanjutan 2 FDC selama 4 bulan

e. Rehabilitatif
Rehabilitatif dalah upaya pengobatan penyakit TBC yang bertujuan untuk
mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.
Maka dari itu pelaksanaan minum obat & kemajuan hasil pengobatan harus
dipantau. Upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan, yaitu merawat diri dengan
baik, melakukan latihan atau olah raga yang ringan untuk mengusahakan agar
fungsi paru dapat kembali normal, serta meningkatkan daya tahan tubuh.

Tabel . Skoring Kemampuan Penyelesaian Masalah Dalam Keluaraga

Masalah Skor Upaya Resume hasil Skor


awal penyelesaian akhir perbaikan akhir
Fungsi biologis 3 Edukasi Terseleng-gara 4
Tidak ada anggota mengenai penyuluhan
keluarga yang mengalami penyakit dan
keluhan yang sama (perluu pencegahannya
upaya pencegahan agar melalui
tidak mengalami keluhan penyuluhan
yang sama)
Fungsi ekonomi dan
pemenuhan kebutuhan
Pendapatan keluarga yang 2 Motivasi untuk Istri KK berniat 3
rendah menambah bermanfa-at
penghasilan waktu luang
dengan untuk
memanfaatkan memperoleh
waktu luang penghasilan
tambahan
Keluarga tidak memiliki 3 Motivasi Keluarga berniat 4
tabungan mengenai menyisihkan
perlunya pendapatan
memiliki untuk tabungan
tabungan
Faktor perilaku dan
kesehatan keluarga
Hygiene pribadi dan 3 Edukasi Keluarga 4
lingkungan kurang mengenai mencuci baju
higiene setelah dipakai,
rumah masih
kotor
64
Beribat jika hanya ada 3 Edukasi dan Keluarga sudah 4
keluhan motivasi untuk berkeinginan
memeriksakan untuk
kesehatan memeriksakan
berkala karena kesehatan
adnya risiko berkala
untuk
terjadinya
kekambuhan
Lingkungan rumah
Ventilasi dan penerangan 2 Memperbaiki Pintu rumah 3
di rumah kurang ventilasi dan sudah dibuka
penerangan dan kipas angin
dengan belum
membuka dibersihkan,
pintu rumah ventilasi dan
pada siang hari penerangan di
dan dalam rumah
menggunakan masih kurang
kipas angin
yang sudah
dibersihkan

Rumah kesan tidak bersih, 2 Edukasi untuk Kesan rumah 5


pakaian di tumpuk dan membersihkan lebih bersih dan
tidak digosok rumah dan lebih tertata
mengusahakan
agar pakaian
digosok
Lingkungan kerja
Tidak bekerja 2 Edukasi Terselanggara 3
mengenai penyuluhan
mengisi waktu
luang dengan
pekerjaan
Total Skor : 20 30
Rata-rata skor : 2,5 3,75

Klasifikasi skor kemampuan menyelesaikan masalah:

Skor 1 : Tidak dilakukan, keluarga menolah, tidak ada partisipasi

Skor 2 : Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya
keinginan); penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider.

65
Skor 3 : keluarga mau melaksanakan namun perlu penggalian sumber yang
belum dimanfaatkan, penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar
oleh provider

Skor 4 : keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung


pada upaya provider

Skor 5 : dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

99 : not applicable

66
BAB V
ANALISIS KASUS

Pada anamnesis diperoleh bahwa pasien datang dengan keluhan utama sesak
bertambah hebat sejak ± 2 bulan yang lalu.. Sejak ± 3 bulan yang lalu pasien batuk
berdahak warna kuning, dahak encer dan banyaknya ± 1 sendok makan sekali batuk.
Batuk berdarah disangkal, nyeri dada ketika batuk tidak ada. Pasien menyangkal demam
menggigil, mual, dan muntah. Keluhan disertai nafsu makan menurun, berat badan
menurun yang dirasakan dari celana pasien yang longgar. Pasien juga mengeluh keluar
keringat malam tanpa aktivitas. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat
ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan sputum BTA. Didapatkan hasil sputum BTA
negatif. ± 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sesak yang bertambah hebat. Keluhan
sesak dirasakan tidak tergantung waktu, aktivitas, dan tanpa dipengaruhi cuaca, emosi,
dan posisi. Pasien masih mengeluh batuk berdahak encer berwarna putih ± 1 sendok
makan sekali batuk.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan ronki pada kedua lapang paru. Kemudian
apabila ditinjau lagi dari keluhan pasien yang lain yakni adanya demam, keringat malam
tanpa aktivitas, batuk berdahak kuning yang encer, lesu, nafsu makan menurun, dan
berat badan yang menurun, gejala-gejala ini merupakan gejala klasik dari penyakit TB
paru.
TB paru umumnya dihubungkan dengan faktor kebiasaan, tempat tinggal yang
overcrowded, sanitasi lingkungan yang buruk, ventilasi rumah yang tidak baik, dan
yang terutama adalah seringnya terapapar dengan penderita TB. Meninjau kembali pada
kasus, kemungkinan pasien menderita TB adalah faktor tempat tinggal di perumahan
yang populasinya cukup padat, tempat tinggal yang ventilasinya tidak baik, dan
tentunya pasien pernah atau memang aktif terpapar dengan penderita TB.
Tatalaksana pada kasus ini adalah OAT sesuai dengan berat badan pasien sehingga
pada kondisi ini digunakan OAT KDT kategori I tahap intensif dengan 3 tablet 4KDT
dan tahap lanjutan 3 tablet 2KDT.
Dalam menatalaksana pasien, seorang dokter perlu memperhatikan pasien
seutuhnya, tidak hanya tanda dan gejala penyakit namun juga psikologisnya. Pembinaan
keluarga yang dilakukan pada kasus ini tidak hanya mengenai penyakit pasien tetapi

67
juga mengenai masalah-masalah lain seperti fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan
keluarga, asupan nutrisi/gizi, perilaku kesehatan keluarga dan lingkungan.

68
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan uraian data dia atas dapat disimpulkan bahwa:
1. Diagnosis pasien adalah Tuberkulosis yang dipengaruhi berbagai faktor
kebiasaan, tempat tinggal yang overcrowded, sanitasi lingkungan yang buruk,
ventilasi rumah yang tidak baik, dan yang terutama adalah seringnya terapapar
dengan penderita TB.
2. Untuk penanganan kasus ini bukan hanya dari terapi farmakologi tetapi juga
edukasi pasien yakni dengan menngunakan prinsip pelayanan yang holistik dan
kompherensif, kontinue, mengutamakan pencegahan, koordinatif dan
kolaboratif, penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral
keluarga, mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan
tempat tinggal, menjunjung tinggi etika dan hukum, dapat diaudit dan
dipertanggungjawabkan, serta sadar biaya dan sadar mutu.

5.2 Saran
Berikut ini adalah beberapa saran yang dapat penulis berikan yang diharapkan
untuk ditindak lanjut:
1. Bagi pasien, diharapkan untuk dapat menerapkan edukasi yang telah diajarkan
agar terhindar dari penyakit
2. Bagi keluarga pasien, diharapkan untuk dapat menerapkan perilaku hidup bersih
dan sehat di rumah
3. Bagi dokter muda, diharapkan untuk dapat terus melakukan pendekatan
kedokteran keluarga kepada setiap pasien
4. Bagi komunitas, diaharapkan untuk dapat menjaga kebersihan lingkungan
sekitar agar terhindar dari penyakit.
5. Bagi puskesmas, diharapakan untuk dapat lebih sering melakukan pendekatan
kepada masyarakat melalui usaha promotif dan preventif sehingga pencegahan
penyakit lebih efektif dan efisian.

69
DAFTAR PUSTAKA

1. Amin Z, Asril Bahar. 2009. Tuberkulosis Paru. Dalam: Aru W. Sudoyo, et al.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Interna Publishing, Jakarta,
p.2230-2239.
2. Kemenkes RI. 2014. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kemenkes,
Jakarta.
3. Amin Z, Asril Bahar. 2009. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir. Dalam: Aru W.
Sudoyo, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Interna
Publishing, Jakarta, p.2240-2248.
4. Utji R, Hasrul Harun. 2010. Basil Tahan Asam. Dalam: Staf Pengajar Bagian
Mikrobiologi FKUI. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Binarupa
Aksara, Tangerang, p.227-238.
5. Price S, Mary P. Standridge. 2003. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sylvia A. Price dan
Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6
Volume 2. EGC, Jakarta, p.852-864.
6. Alwi, Idrus, et al. 2015. Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam,
Panduan Praktik Klinis. Interna Publishing, Jakarta, p.794-801.
7. Rasad S. 2005. Tuberkulosis Paru. Dalam: Iwan Ekayuda. Radiologi Diagnostik.
Badan Penerbit FKUI, Jakarta, p.131-144.
8. Aditama TY. 2002. Tuberkulosis Diagnosis, Terapi, dan Masalahnya Edisi V.
Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta.
9. Kelompok Kerja TB Anak Depkes – IDAI. 2008. Diagnosis & Tatalaksana
Tuberkulosis Anak. Depkes RI, Jakarta, p.12-18.
10. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksaan di Indonesia. Jakarta.
11. Garrido VV, Sancho JF, Blasco H, Gafas AP, Rodríguez EP, Panadero FR, et al.
Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronconeumol.
2006;42(7):349-72.
12. Jeffrey Rubins J, Mosenifar Z. Pleural effusion: epidemiology. [online]. 2012.
[Cited 2018 March 10]. Available from: http://emedicine.medscape.
com/article/299959-overview#a0156.

70
13. Mangunnegoro H. Masalah efusi pleura di Indonesia. J Respir Indo. 1998; 18:48-
50.
14. Halim, H. 2014. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Aru W. Sudoyo, et al. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Interna Publishing, Jakarta, p.1631-
1639.
15. HANLEY, M. E. & WELSH, C. H. 2003. Current diagnosis & treatment in
pulmonary medicine. [New York]: McGraw-Hill Companies.
16. Karkhanis, I.S., dan Joshi, J.M. 2012. Pleural Effusion: Diagnosis, Treatment, and
Management. Open Access Emerg Medicine. 4. 31-52.

71
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAMILY FOLDER

Kepala Keluarga : Mascek (Suami, 65 tahun)

Alamat : Tangga Takat RT 38/RW 01


Anggota Keluarga : 1. Ny. Yati (Istri, 52 tahun)

Puskesmas : Taman Bacaan

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

DAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PERIODE 26 NOVEMBER 2018 – 4 FEBRUARI 2019

Family Folder

72
Lampiran. Dokumentasi

73