Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ayu Maharani


b. Tempat, Tanggal lahir : Sampit,04 Mei 1993
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / : Diploma III / Kebidanan / 2016
Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
g. Alamat lengkap : Halimaung Jaya, RT 005 RW 002, kel/Desa
Halimaung Jaya, Kec. Seruyan Hilir Timur

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Seruyan, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan, bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana dengan pidana penjara
berdasarkal putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
mela-kukan tindak pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNI, Anggota Polri;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan Apabila Saya dinyatakan Lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan;
6. Tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (Sepuluh) tahun
masa kerja.

Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kuala Pembuang, 27 September 20 18,

Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan,

ASPAN AYU MAHARANI