Anda di halaman 1dari 31

BAB I

LANDASAN TEORI

A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang umum terjadi. Biasanya stroke
terjadi pada usia > 50 tahun namun ada pula yang mengalami serangan stroke
pada usia muda. Stroke terjadi secara tiba-tiba. Penyebab stroke yang paling
umum adalah karena hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Penanganan stroke
harus dilakukan dengan segera karena jika tidak segera ditangani maka dapat
menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Di unit gawat darurat, pasien yang
datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian dan
penatalaksanaan ABC agar dapat segera tertangani.

Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan
masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk
mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang
mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.

Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah
menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita Stroke yang terus
meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang
cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk
itulah penulis menyusun makalah mengenai Stroke yang menunjukan masih
menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu
melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke baik stroke
haemoragic maupun non haemoragic.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu:
 Menjelaskan teori tentang stroke
 Melakukan pengkajian terhadap pasien stroke
 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Pengertian Stroke
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Sedangkan
menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit neurologi yang mempunyai
serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovascular
disease (CVD). (Fransisca B Batticaca, 2008)

Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. (Arif Muttaqin, 2008)

B. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan
menjadi :
1. Stroke Hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid
yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat
melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran
umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat
hipertensi yang tidak terkontrol. Atau disfungsi neurologis fokal yang akut
dan disebabkan oleh perdarahan primer subtansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oelh karena pecahnya
pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu ;
a. Perdarahan Intra Cerebri
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
b. Perdarahan Sub Araknoid
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun
sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
meningeal
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

2. Stroke Non Hemoragik


Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah
otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur.
Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema
otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan
penyakitnya, yaitu :
a. TIA’S (Trans Ischemic Attack)
yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam
saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam
waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..
c. Stroke in Volution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang
muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan
dalam beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke Komplit
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.
C. Etiologi
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi,
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga
dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat
yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan
maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan
endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan
menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses
embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya
peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah
khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak
juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.
5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk
pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi
lambat sehingga perfusi otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan
terbentuknya embolus dari lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah
satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis.
10. Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk
kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya
pembuluh darah otak.

D. Patofisiologi
1. Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi
tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada
jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri
serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut
menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan
neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding
pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi
atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen
intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen
intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan
peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi
otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh
darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah
berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
Skema

Perdarahan arteri / oklusi



Penurunan tekanan perfusi vaskularisasi distal

Iskemia Pelebaran kontara lateral

Anoksia Aktivitas elektrik terhenti

Metabolisme Anaerob Pompa natrium dan kalium gagal

Metabolisme Asam Natrium dan air masuk ke sel

Asidosis lokal Edema intra sel

Pompa natrium gagal Edema ekstra sel

Edema dan nekrosis jaringan Perfusi jaringan serebral

Sel mati secara progresif (defisit fungsi otak)

( Satyanegara, 1998)

E. Tanda Dan Gejala


Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya
daerah otak yang terkena.
1. Pengaruh terhadap status mental
- Tidak sadar : 30% – 40%
- Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan :
- Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
- Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
- Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
- Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-
80%)
- Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena
4. Daerah arteri serebri posterior
- Nyeri spontan pada kepala
- Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
- Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
- Hemiplegia alternans atau tetraplegia
- Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
- Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
a. Stroke hemisfer kanan
 Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Penilaian buruk
 Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
b. Stroke hemisfer kiri
 mengalami hemiparese kanan
 perilaku lambat dan sangat berhati-hati
 kelainan bidang pandang sebelah kanan
 disfagia global
 afasia
 mudah frustasi

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
2. MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
3. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi vaskuler.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan
otak.
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subarakhnoid.
7. Pungsi Lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
8. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah rutin
- Gula darah
- Urine rutin
- Cairan serebrospinal
- Analisa gas darah (AGD)
- Biokimia darah
- Elektrollit
G. Penatalaksanaan Medis
1. Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
d. Bed rest
e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
k. Penatalaksanaan spesifik berupa:
- Stroke non hemoragik
asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik
- Stroke hemoragik
mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi

2. Menurunkan kerusakan sistemik.


Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan
otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih
harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk
menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling
penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang
adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen
dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi
dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.
3. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya
dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini,
mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan. Pasien
dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan
darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi
yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan
darah. Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan
tersebut harus diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan
dengan efektif menggunakan nitropusid. Jika TIK meningkat pada pasien
stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini
merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular,
namun hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK
mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan
kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang
dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Gunakan diuretik osmotik
seperti manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun
penggunaannya masih merupakan kontroversial.

4. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun
heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk
menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul
rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat
menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien
tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan
obat anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat
diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik
di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam
keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.

5. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita
stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan
untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran
darah serebral. Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.

H. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada pasien dengan stroke :
1. TIK meningkat
2. Aspirasi
3. Atelektasis
4. Kontraktur
5. Disritmia jantung
6. Malnutrisi
7. Gagal napas
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
- Nama : Tn. S
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Umur : 50 tahun
- Status perkawinan : Sudah kawin
- Agama : Islam
- Pendidikan Terakhir : SMP
- Pekerjaan : Buruh
- Alamat : Jl. P. Antasari No. 56 Bandar Lampung
- Suku : Jawa
- Tanggal Masuk : 6 Desember 2015
- No. Register : 198708
- Ruangan/Kamar : VM 2 / 219
- Dokter Pengobatan : dr. Z. Sp.S
- Diagnosa Medis : Stroke Haemoragic

2. Penanggung Jawab Pasien


- Nama : Ny. S
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Hubungan dengan Klien : Istri
- Aalamat : Jl. P. Antasari No. 56 Bandar Lmapung

3. Keluhan Utama
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan, anggota gerak sebelah kanan
sukar untuk digerakan, bicara pelo, bibir miring ke kanan dan tidak dapat
berkomunikasi.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Keterangan dari keluarga klien diperoleh bahwa ketika klien sedang mandi
sekitar pukul 07.00 pagi ini klien terjatuh karena tiba-tiba nyeri
kepala,mual,muntah, kemudian terjatuh dan tidak dapat bangun dan
langsung tidak sadarkan diri.
5. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Isteri klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di rumah sakit sekitar 6
bulan yang lalu dengan keluhan yang sama, teatapi setelah pengobatan tidak
pernah kambuh lagi. Dan klien tidak memeiliki alergi terhadap obat apapun.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Isteri Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang pernah
mengalami penyakit yang sama seperti klien, namun klien memang
mempunyai penyakit turunan yaitu darah tinggi dari ayah klien.
7. Riwayat Psikososial
Isteri klien mengatakan, klien merasa takut dan cemas serta bertanya-tanya
tentang penyakit yang sedang dialaminya dan berharap penyakitnya cepat
sembuh dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya.
8. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital pada tanggal 8 Desember 2015
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Apatis
Pemeriksaan : TD : 160/90mmHg
HR : 82x/menit
RR : 24x/menit
T : 38°C
Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
- bentukya : simetris, bulat lonjong
- rambut : rapi dan pendek
- warna : hitam
- kulit kepala : putih

2. Mata
- ketajaman : baik
- sclera : tidak ikhterik
- konjungtiva : anemi
- palpebra : simetris
- kornea : keruh
- pupil : normal (bulat dan simetri3-4 mm)

3. Hidung
- bentuknya : simetris
- polip : tidak ada
- perdarahan : tidak ada
- peradangan : tidak ada
- fungsi penciuman : baik

4. Telinga
- serumen : dalam batas normal
- cairan : tidak ada
- tanda-tanda peradangan : tidak ada
- alat bantu : tidak ada
- fungsi pendengaran : baik

5. Mulut
- rongga maulut : bersih
- perdarahan : tidak ada
- peradangan : tidak ada

6. Gigi
- lidah : bersih
- tonsil : ada, tidak meradang
- fungsi pengecapan : baik

7. Leher
- kelenjar tyroid : tidak membes

8. Thorax dan Pernapasan


- bentuk : simetris
- pernapasan : regular
- frekuensi : 20x/menit
- nyeri : tidak ada

9. Jantung
- tekanan darah : 160/90 mmHg
- frekuensi : 82x/menit
- nyeri : tidak ada

10. Abdomen
a. inspeksi
1. bentuk abdomen : besar dan simetris
2. benjolan/masa : kembung
b. auskultasi
1. peristaltic usus : penurunan
2. suara tambahan : terdengar
c. palpasi
1. tanda nyeri tekan : tidak ada
2. benjolan / massa : tidak ada
3. tanda acietas : tidak ada
d. perkusi
1. suara abdomen : terdengar peristaltic usus menurun
2. periksaan ascites : tidak ada

11. Reproduksi
a. Genitalia
- rambut pubis : tidak ada kelainan
- lubang uretra : tidak ada retensi
terpasang kateter, produksi urine 400ml/7 jam, berwarna kuning
dan berbau khas
- kelainan pada daerah inguinal : tidak ada ditemui

12. Ekstremitas
a. kesimetrisan otot : simetris dan bentuknya sama
b. pemeriksaan edema : tidak dijumpai edema
c. kekuatan otot : masih dapat digerakkan pada bagian
ekstremitas atas dan bawah sbelah kiri tetapi pada ekstremitas atas
dan bawah sebelah kanan terjadi kelumpuhan.
13. Pemeriksaan neurologi
- tingkat kesadaran : GCS : E : 4,M : 4,V : 4
- Status mental
a. Kondisi Emosi Atau Perasaan
klien tidak tenang dengan keadaan yang dirasakanya
b. Konsep Diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
c. Proses Berfikir
klien kurang dapat mengingat kegiatan sehari-hari yang
dilakukannya, dan klien masih bisa menjawab pertanyaan yang
diberikan namun bicaranya tidak jelas
9. Pengkajian Fisik Sistem
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas spontan, irama nafas
reguler, frekuensi nafas 24 x/menit, terpasang oksigen nassal kanul 2
liter/menit.
b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit,
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran : Apatis
GCS : E : 4, V : 4, M : 4
Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan.
d. Sistem Penginderaan
Penglihatan : normal
Penciuman : tidak ada polip, bentuk simetris
Pendengaran : normal
e. Sistem Perkemihan
Terpasang kateter, produksi urine 400 ml/7 jam, warna kuning, bau khas.
f. Sistem Pencernaan
Bibir kering, pasien mengalami gangguan menelan, pada perut tidak ada
masa, bissing usus 16 x/menit, terpasang NGT sebagai alat bantu makan.
g. Sistem Muskulosekeletal
Sistem gerak melemah dan menurun, tangan kiri dan kedua kaki bisa
digerakkan sedangkan tangan kanan tidak bisa digerakkan,kekuatan otot
3 5
3 5
h. Sistem Integumen
Turgor kulit bagus, lembab.
i. Sistem Reproduksi
Tidak ditemukan kelainan pada sistem reproduksi
j. Sistem Endokrin
Tidak mengalami alergi terhapap obat – obatan.

10. Pemeriksaan Penunjang


a. Laboratorium tanggal 6 Desember 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Neutrofil H 81.3 % 50.0-70.0


Limfosit L 13.8 % 25.0-40.0
Monosit 4.7 % 2.0-8.0
Eusinofil 0.0 % 2.0-4.0
Basofil 0.2 % 0-1
^
Limfosit absolut 1.49 10 3/ul 0.90-5.20
Leukosit 10.79 10^3/ul 4.8-10.0
Eritrosit 4.22 10^6/ul 3.8-4.2
Hemoglobin 12.4 gr/dl 12.0-16.0
Hematokrit L 34.5 % 37.0-47.0
MCV 81.8 fL 79.0-99.0
MCH 29.4 pg 27.0-31.0
MCHC 35.9 gr/dl 33.0-37.0
Trombosit 272 10^3/ul 150-450
Glukosa Sewaktu 104 mg/dl 70 – 200
Cholestrol total 231.0 mg/dl <200
Trigliserida 118.0 mg/dl 50- 150
Cholestrol HDL 33 mg/dl 40 – 60
Cholestrol LDL 174.0 mg/dl <130
Ureum 25.0 mg/dl 10 – 50
Creatinin 1.10 mg/dl 0.5 – 1.5
Asam Urat 5.0 mg/dl 3–7
Natrium 135.0 mmol/l 135 – 153
Kalium 4.0 mmol/l 3.5 – 5.1
Calsium 8.90 mg/dl 8.5 – 10.5
Chlorida 103.0 mmol/l 98 – 109

b. Pemeriksaan CT SCAN kepala tanpa kontras :


- Cyrus kortikalis dan fisura silvii hemihemesfer kiri menyempit
- Sisterna dan sistem ventrikel normal
- Tampak lesi hiperdens pada lobus parietal kiri dengan volume 25,91ml
- Tak ada midline shifting
- Pons dan cerebelum baik
Kesan: ICH pada lobus parietal posterior kiri

c. Therapy
Infus RL 20 tpm
Therapy Injeksi
- Paracetamol flsh 4 x 500mg/IV (bila panas)
- Asam Traneksamat 250 mg/ 8 jam/IV
- Citicolin 500 mg/12 jam /IV
- Ranitidine 50mg / 12 jam /IV
- Ondancentron 8 mg / 12 jam /IV
- Ceftriaxone 1 gr / 12 jam /IV
Oral
- Amlodipin 1 x 10mg
- Captopril 3 x 25mg
Diit
Cair 1700 kalori Rendah Garam
B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Perubahan perfusi interupsi aliran darah
- Keluarga klien jaringan serebral gangguan oklusif,
mengatakan klien tiba – hemoragi,
tiba tidak sadarkan diri. vasospasme serevral
- Keluarga klien dan edema serebral
mengatakan tiba-tiba
organ tubuh sebelah
kanan klien tidak dapat
digerakan
DO :
- Adanya perubahan tingkat
kesadaran, kesadaran
apatis
- GCS 12, E : 4,V : 4, M : 4
- TTV
TD : 160/90 mmHg
HR : 82 X/mnt
RR : 24 X/mnt
T : 380C
2. DS : Gangguan mobilitas kelemahan,
- Keluarga klien fisik hemiparese/
mengatakan tiba-tiba hemiplegia
organ tubuh sebelah
kanan klien tidak dapat
digerakan
DO :
- Ekstremitas atas dan
bawah sebelah kanan
lemah tidak dapat
digerakan
- Klien bed rest total
- Klien melakukan aktifitas
di tempat tidur
- Kebutuhan segala
sesuatunya dilakukan oleh
perawat dan keluarga
- kekuatan otot
3 5
3 5
3. DS : Gangguan Gangguan menelan
- Keluarga klien pemenuhan nutrisi
mengatakan klien tidak kurang dari
dapat menelan, klien kebutuhan tubuh
susah untuk membuka
mulut
DO :
- Reflek menelan tidak
baik
- Klien terpasang NGT
- Mukosa kering
- Klien tampak lemah
4. DS : Gangguan kerusakan sentral
- Keluarga klien komunikasi verbal bicara
mengatakan klien tidak
dapat berbicara
DO :
- Klien tidak dapat
berbicara
- Klien tampak bingung
- Kesadaran apatis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serevral dan edema serebral
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan hemiparese /
hemiplegi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
gangguan menelan
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sentral bicara
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Perencanaan

Tujuan dan Intervensi Rasional


Kriteria hasil
1. 03/10/11 Gangguan mobilitas Tujuan : Rencana Rasional
fisik berhubungan Klien mampu tindakan a) Menurunkan
dengan kelemahan, melaksanakan a) Ubah posisi resiko terjadinnya
hemiparese/hemiplegia aktivitas fisik klien tiap 2 iskemia jaringan
ditandai dengan Klien sesuai dengan jam akibat sirkulasi
mengatakan tangan kemampuannya b) Ajarkan darah yang jelek
dan kaki sebelah kiri Kriteria hasil klien untuk pada daerah yang
tidak dapat - Tidak terjadi melakukan tertekan
digerakkan, kontraktur sendi latihan gerak b) Gerakan aktif
ekstremitas atas dan - Bertambahnya aktif pada memberikan
bawah lemah,bed rest kekuatan otot ekstrimitas massa, tonus dan
total,melakukan - Klien yang tidak kekuatan otot serta
aktifitas di tempat menunjukkan sakit memperbaiki
tidur,kebutuhan segala tindakan untuk c) Lakukan fungsi jantung dan
sesuatunya dilakukan meningkatkan gerak pasif pernapasan
oleh perawat dan mobilitas pada c) Otot volunter
keluarga ekstrimitas akan kehilangan
yang sakit tonus dan
d) Berikan kekuatannya bila
papan kaki tidak dilatih untuk
pada digerakkan
ekstrimitas
dalam posisi
fungsionalnya
e) Tinggikan
kepala dan
tangan
f) Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
untuk latihan
fisik klien
2. 04/10/11 Gangguan pemenuhan Tujuan : Rencana Rasional
nutrisi kurang dari Kebutuhan nutrisi tindakan : a)Untuk
kebutuhan tubuh terpenuhi 1. Kaji factor menetapkan jenis
berhubungan dengan Kriteria hasil : penyebab makanan yang
anoreksia, ditandai a. Tidak ada yang akan diberikan
dengan klien tanda-tanda mempengaruhi pada klien
mengatakan nafsu malnutrisi kemampuan b) Untuk klien
makan berkurang, diet b. Berat badan menerima lebih mudah untuk
yang disajikan habis ½ dalam batas makan/minum menelan karena
porsi, BB menurun normal 2. Hitung gaya gravitasi
5kg dari 70kg menjadi c. Conjungtiva kebutuhan c)Membantu
65kg ananemis nutrisi perhari dalam melatih
d. Tonus otot baik 3. Observasi kembali sensori
e. Lab: albumin, tanda-tanda dan meningkatkan
Hb, BUN dalam vital kontrol muskuler
batas normal 4. Catat intake d) Memberikan
makanan stimulasi sensori
5. Timbang (termasuk rasa
berat badan kecap) yang dapat
secara berkala mencetuskan
6. Beri latihan usaha untuk
menelan menelan dan
7. Beri makan meningkatkan
via NGT masukan
8. Kolaborasi : e)Klien dapat
Pemeriksaan berkonsentrasi
lab(Hb, pada mekanisme
Albumin, makan tanpa
BUN), adanya
pemasangan distraksi/gangguan
NGT, konsul dari luar
ahli gizi f) Makan
lunak/cairan
kental mudah
untuk
mengendalikannya
didalam mulut,
menurunkan
terjadinya aspirasi
g) Menguatkan
otot fasial dan dan
otot menelan dan
menurunkan
resiko terjadinya
tersedak
h) Dapat
meningkatkan
pelepasan
endorfin dalam
otak yang
meningkatkan
nafsu makan
i) Mungkin
diperlukan untuk
memberikan
cairan pengganti
dan juga makanan
jika klien tidak
mampu untuk
memasukkan
segala sesuatu
melalui mulut
3. 05/10/11 Gangguan komunikasi Tujuan : Rencana Rasional :
verbal berhubungan Proses tindakan : a) Memenuhi
dengan kerusakan komunikasi klien a) Berikan kebutuhan
sentral bicara ditandai dapat berfungsi metode komunikasi sesuai
dengan klien secara optimal alternatif dengan
mengatakan susah Kriteria hasil komunikasi, kemampuan klien
untuk berbicara cepat, - Terciptanya misal dengan b) Mencegah rasa
bicara pelo suatu komunikasi bahasa isarat putus asa dan
dimana kebutuhan b) Antisipasi ketergantungan
klien dapat setiap pada orang lain
dipenuhi kebutuhan c) Mengurangi
- Klien mampu klien saat kecemasan dan
merespon setiap berkomunikasi kebingungan pada
berkomunikasi c) Bicaralah saat komunikasi
secara verbal dengan klien d) Mengurangi
maupun isarat secara pelan isolasi sosial dan
dan gunakan meningkatkan
pertanyaan komunikasi yang
yang efektif
jawabannya e) Memberi
“ya” atau semangat pada
“tidak” klien agar lebih
d) Anjurkan sering melakukan
kepada komunikasi
keluarga untuk f) Melatih klien
tetap belajar bicara
berkomunikasi secara mandiri
dengan klien dengan baik dan
e) Hargai benar
kemampuan
klien dalam
berkomunikasi
f) Kolaborasi
dengan
fisioterapis
untuk latihan
wicara

4. 06/10/11 Ansietas berhubungan Tujuan Rencana Rasional :


dengan kurang :Pengetahuan tindakan : a)Harapan-
pengetahuan ditandai klien dan keluarga 1. Evaluasi harapan yang
dengan Klien tentang penyakit derajat tidak realistic
mengatakan tidak dan perawatan gangguan tidak dapat
mengetahui tentang meningkat. persepsi mengurangi
penyakitnya, klien Kriteria hasil : sensuri kecemasan, justru
mengatakan takut a. Klien dan 2. Diskusikan malah
dengan penyakitnya, keluarga proses menimbulkan
tampak gelisah, cemas, berpartisipasi patogenesis ketidak percayaan
dan takut, bertanya- dalam proses dan klien terhadap
tanya tentang belajar pengobatan perawat
penyakitnya b.Mengungkapkan dengan klien b)memungkinkan
pemahaman dan keluarga klien untuk
tentang penyakit, 3. Identifikasi memilih metode
pengobatan, dan cara dan komunikasi yang
perubahan pola kemampuan palng tepat untuk
hidup yang untuk kehidupan nya
diperlukan meneruskan sehari-hari
progranm disesuaikan
perawatan di dengantingkat
rumah keteramplanya
4. Identifikasi sehingga dapat
factor risiko mengurangi rasa
secara cemas dan frustasi
individual dal c)dukungan dari
lakukan beberapa orang
perubahan yang memiliki
pola hidup pengalaman yang
5. Buat daftar sama akan sangat
perencanaan membantu klien
pulang d)agar klien
menyadari
sumber-sumber
apa saja yang ada
di sekitarnya yang
dpat mendukung
dia untuk
berkomunikasi.

3.6 IMPLEMENTASI

N Tgl Diagno Implementasi Evaluasi


O sa
1. 04/10/ DX 1 Dinas pagi S : klien
11 09.00 dapat
- operan dengan dinas malam menggerak
- mengobservasi keadaan umum klien kan
*pasien tampak lemah tubuhnya
*pasien bed rest O : klien
10.00 mulai dapat
- memberikan injeksi Transamin 1 amp/8 mencoba
jam menngerak-
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit gerakkan
- memberikan diet ekstra pasien ekstremitas
- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi kanannya
12.00 A : masalah
- memberikan diet siang pada klien : M II teratasi
- Mengukur vital sign klien sebagian
T/D : 110/70 mmHg P : rencana
Pols : 82x/menit tindakan
RR : 20x/ menit dipertahank
Temp : 38°c an
-Memberikan therapy Melanjutka
- memberikan sanmol per oral n terapi oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri dan injeksi
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah
sedikit tenang
*pantau demam
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi Transamin 1amp/8
jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat

2. 05/10/ DX II Dinas pagi S : klien


11 09.00 menatakan
- operan dengan dinas malam selera
- mengobservasi keadaan umum klien makan
*klien tidak mual lagi bertambah
*klien tampak bersemangat O : porsi
10.00 makan
- memberikan diet extra klien yang
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit disajikan
12.00 habis 1
- memberikan diet siang pada klien : M II porsi
- Mengukur vital sign klien A : masalah
T/D : 110/70 mmHg teratasi
Pols : 82x/menit P : rencana
RR : 20x/ menit tindakan di
Temp : 37°c pertahanka
-Memberikan therapy n dan terapi
- memberikan B-Compleks oral dilanjutkan
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*klien susah tidur
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M I
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
-Memberikan Esilgan per oral
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
-klien dapat tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/
menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat
3. 06/10/ DX III Dinas pagi S : klien
11 09.00 mengatakan
- operan dengan dinas malam dapat
- mengobservasi keadaan umum klien berkomunik
- memberikan metode alternatif komunikasi, asi dengan
misal dengan bahasa isarat lambat tapi
10.0 jelas
- memberikan diet extra klien O : klien
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit tampak
- mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat senang
berkomunikasi A : masalah
12.00 teratasi
- memberikan diet siang pada klien : M II sebagian
- Mengukur vital sign klien P : rencana
T/D : 110/70 mmHg tindakan
Pols : 82x/menit dipertahank
RR : 20x/ menit an
Temp : 37°c
-Memberikan therapy
- mengajak klien berbicara dengan secara
pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-mengganti posisi klien ke arah kanan
- menganjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien
-meng hargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi
-Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
latihan wicara
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam :
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien ke arah kanan
-klien tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/
menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat

4. 07/10/ DX IV Dinas pagi : S : klien


11 09.00 mengatakan
- operan dengan dinas malam tidak cemas
- mengobservasi keadaan umum klien dan takut
*klien tampak lemah lagi
*klien tak bersemangat O : klien
10.00 tampak
- memberikan injeksi Ranitidine 1 amp/8 tenang
jam A
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit : Masalah
- memberikan diet ekstra pasien teratasi
- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi P : rencana
- Memberikan motivasi kepada klien bahwa tindakan
klien aan sembuh jika semangat dan rutin dipertahank
minum obat an
12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-Memberikan therapy
- mengganti posisi klien ke arah kiri
- memberikan pengetahuan tentang
perawatan mengenai terapi yang dapat
dilakukan untuk penyakit klien
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah
sedikit tenang
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien ke arah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi ranitidine 1 amp/ 8
jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat