Anda di halaman 1dari 20

FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2017

PUSKESMAS : Kesambi
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1 1 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total 1 - - 1 3 -

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
UDUK
…. TAHUN 2017

JUMLAH
PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
PENYAKIT SASARAN
KRONIS

5 1 4 Epilepsi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 1 4

Tanggal Melaporkan, ………………………


Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACIN
KABUPATEN / KOTA : PANGANDARAN TAHU

PUSKESMAS : Selasari
DATA RIL TAHUN 2017
TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 Selasari 4696 105 110 35 37 186 203 326
2 Cintaratu 3408 82 78 44 50 163 157 289
3 Cintakarya 3586 89 89 16 28 141 179 246
4 Parakanmanggu 3703 81 99 41 48 166 139 288
5 Bojong 3284 89 99 52 52 144 144 285
Jumlah Total 18,677 446 475 188 215 800 822 1,434
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
MP KECACINGAN
ARAN TAHUN 2017

N 2017 ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
350 676 75% 852.7936
285 574 75% 618.8928
296 542 75% 651.2176
286 574 75% 672.4648
295 580 75% 596.3744
1,512 2,946 4 3,392

Tanggal Melaporkan, ………………………


Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHU

DATA RIL TAHUN 2017


TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
OMP KECACINGAN
………. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI


PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………


Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
PROVINSI : …………………. TAHUN 201

DATA RIL TAHUN 2017


TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
OMP KECACINGAN
…. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI


PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………


Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Kesambi Bulan :


Kabupaten / Kota : Kota Cirebon

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) :


- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR
ORANG TUA
TAHUN BULAN
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, ……………………


Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
ANAK SEKOLAH

Tahun :

…………….. (…………...)
…………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) : ……………..

JENIS ALBENDAZOLE
KET
KELAMIN
YA TIDAK

Melaporkan, …………………………………….

ung jawab kegiatan

………………………………….
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS : SELASARI
KABUPATEN / KOTA : KAB.PANGANDARAN
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH OBAT


OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 3,128 2885 243


(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YAN

NO NAMA DESA MENDAPAT MENDAPAT JUMLAH


JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN
OBAT OBAT TOTAL
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 Selasari 215 199 72 87 389 389 676 215 105 110 72 35 37 389 186 203 675 199 96 103
2 Cintaratu 160 131 94 144 320 320 574 160 82 78 94 44 50 320 163 157 595 131 61 70
3 Cintakarya 178 129 44 53 320 320 542 178 89 89 44 16 28 320 141 179 502 129 62 67
4 Parakanmanggu 180 170 89 144 305 305 574 180 81 99 89 41 48 305 166 139 619 170 84 86
5 Bojong 188 124 104 82 288 288 580 188 89 99 104 52 52 288 144 144 494 124 61 63
JUMLAH 921 753 403 510 1622 1622 2946 921 446 475 403 188 215 1622 800 822 2885 753 364 389
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, 28 Nopemb


Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas PenanggungJjawab Kegiata

drg. Tri Rahayuni Tresnowat TADARUHMNAN TRI RAHAYU,SKM.,M


NIP. 197806112006042005 NIP.
AH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
TOTAL L P TOTAL L P
87 41 46 389 186 203 100%
144 78 66 320 163 157 104%
53 23 30 320 141 179 93%
144 77 67 305 166 139 108%
82 47 35 288 144 144 85%
510 266 244 1622 800 822 98%

rkan, 28 Nopember 2017


Melaporkan
ungJjawab Kegiatan

I RAHAYU,SKM.,MM.Kes
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH OBAT


OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI

NO NAMA PUSKESMAS MENDAPAT MENDAPAT


JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING

1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0
2 Melat 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 T
TOTAL

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL


0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, …………………………………….


Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
T OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA

PROVINSI : JAWA BARAT


TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH OBAT


OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT


JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING

1 Mawar 0 0 0 0 0 0 0
2 Melat 0 0 0 0 0 0 0
3 Semuanya 0 0 0 0 0 0 0
4 Indah 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………………….
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 T
TOTAL

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL


0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, …………………………………….


Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
T OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGU
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditmbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg)
P(2) (cm)
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

.................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
………………………………

Mawar

Cara Vitamin A
Ukur

Merah
Biru

........................................................