Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENGAMBILAN OBAT PASIEN RUJUK BALIK

NAMA PASIEN :

ALAMAT PASIEN :

TANGGAL HARUS PARAF PARAF


TANGGAL JUMLAH OBAT YANG DIBERIKAN
KEMBALI PENERIMA PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai