Sigeblog tgl. ....................................

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Desa Sigeblog
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Lewat Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
Perangkat Desa. Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu
di.-
SIGEBLOG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : ........................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis kelamin :.........................................................................................
Pendidikan terakhir :.........................................................................................
Agama :.........................................................................................
Alamat : Desa Sigeblog RT....../RW.......Kecamatan Banjarmangu
Kabupaten Banjarnegara
Membaca pengumuman Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Sigeblog.
Nomor: 140/........./.........2017, tanggal......Pebruari 2017 tentang Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Desa untuk
dapat diterima dan diangkat menjadi Perangkat Desa untuk formasi Jabatan Kaur
Keuangan / Kaur Perencanaan Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu Kabupaten
Banjarnegara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan
administrasi :
a. Foto copy ijazah SD/MI, SLTP, SLTA dst.....
b. Daftar Riwayat Hidup
c. Foto copy KTP,
d. Surat Keterangan tercatat sebagai penduduk dan bertempat tinggal di wilayah
Dusun setempat bagi calon Perangkat Desa jabatan Kepala Dusun,
e. Surat Keterangan Catatan Polisi ( SKCK ),
f. Surat Keterangan Tidak Pernah di Hukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan,
g. Foto copy Akte Kelahiran/ Kenal Lahir,
h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Pemerintah Daerah,
i. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari Tenaga Honorer, Wiyata Bhakti,
PTT maupun lainnya setelah ditetapkan sebagai Perangkat Desa.
j. Surat Pernyataan mengundurkan diri dari kepengurusan Partai Politik setelah
ditetapkan sebagai Perangkat Desa.
k. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
l. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
UUD 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal
Ika,
m. Surat Pernyataan bukan sebagai ASN/ Anggota TNI/ Anggota Polri,
n. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Perangkat Desa,
o. Surat Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS,
p. Surat Ijin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa,
q. Surat Keputusan Bupati tentang Pemberhentian sebagai Kepala Desa,
r. Surat Ijin terulis dari Camat bagi Ketua/Anggota BPD yang mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa,
s. Pas foto berwarna 4 X 6 cm = 2 helai.
Demikian permohonan ini saya buat dan senjutnya untuk dapat dikabulkan,
sebelum dan sesudahnya disampaikan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

Meterai Rp.6.000,-

............................................
 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA : .......................................................................................................

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : .......................................................................................................

JENIS KELAMIN : .......................................................................................................

PEKERJAAN : .......................................................................................................

PENDIDIKAN TERTINGGI : .......................................................................................................

AGAMA :........................................................................................................

ALAMAT : Desa Sigeblog RT........../RW...........

Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang percaya dan
bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta memeluk agama/kepercayaan..................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di ............................................

Pada tanggal ......................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

............................................
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawaha ini, saya :

NAMA : ......................................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................
JENIS KELAMIN : ......................................................................................................
PEKERJAAN : ......................................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI : ......................................................................................................
AGAMA : ......................................................................................................
ALAMAT : Desa Sigeblog RT............/RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang memegang teguh
dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 ( UUD 1945 ), mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia ( NKRI ) dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan in saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di ....................................................
Pada tanggal ..............................................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

.................................................
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA / ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA /
ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA :.......................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ; .....................................................................................
JENIS KELAMIN :.......................................................................................
PEKERJAAN ; ......................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI ; ......................................................................................
AGAMA ; ......................................................................................
ALAMAT : Desa Sigeblog RT........../RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan sebagai Aparatur Sipil
Negara ( ASN ) / Anggota Tentara Nasional Indonesia ( TNI ) / Anggota Kepolisian Republik
Indonesia ( POLRI).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di ..............................................
Pada tanggal ........................................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

..........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawaha ini, saya :

NAMA : ..........................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ; ..........................................................................................
JENIS KELAMIN ; ...........................................................................................
PEKERJAAN : ...........................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI : ...........................................................................................
AGAMA : ..........................................................................................
ALAMAT : Desa Sigeblog RT........./RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia dicalonkan dalam pengisian kekosongan jabatan Perangkat Desa Sigeblog
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara;
2. Bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan sampai
dengan pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa;
3. Apabila saya lulus dalam penyaringan dan diangkat menjadi Perangkat Desa, saya bersedia
melaksanakan tugas sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
4. Bersedia menerima semua keputusan hasil pengisian Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .............................................
Pada tanggal .......................................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI TENAGA HONORER/ WIYATA BHAKTI/
PEGAWAI TIDAK TETAP DAN LAINNYA
SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

- Nama : .............................................................................................
- Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
- Jenis Kelamin : .............................................................................................
- Pendidikan terakhir : .............................................................................................
- Agama : .............................................................................................
- Pekerjaan : .............................................................................................
- Alamat : Desa Sigeblog RT.........../RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya bersedia mengundurkan diri dari Tenaga Honorer,
Tenaga Wiyata Bhakti ( WB ), Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) maupun lainnya apabila saya telah diangkat
sebagai Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................................tg;...........................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

---------------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA/ KEPENGURUSAN
PARTAI POLITIK SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

- Nama : .......................................................................................................
- Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................................
- Jenis Kelamin : .......................................................................................................
- Agama : .......................................................................................................
- Pendidikan terakhir : .......................................................................................................
- Pekerjaan : .......................................................................................................
- Alamat : Desa Sigeblog RT............/RW............
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya bersedia mengundurkan diri dari anggota /
kepengurusan dalam organisasi Partai Politik, apabila saya telah dianggkat sebagai Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau
paksanaan dari pihak manapun dan selanjutnjya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

` ..........................................tgl. ...............................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

--------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN BANJARMANGU
DESA SIGEBLOG
Alamat : Jln. Desa Sigeblog Km. I Kode pos 53452 HP. 085227003096

SURAT KETERANGAN
TERCATAT SEBAGAI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL
DIWILAYAH DUSUN SETEMPAT
NO : 470/........... /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu Kabupaten
Banjarnegara, menerangkan dengan sesunguhnya :
 Nama : ......................................................................
 Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
 Jenis Kelamin : ......................................................................
 Agama : ......................................................................
 Alamat : Dusun ............................ Desa Sigeblog RT......./RW.......
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar tercatat sebagai penduduk Desa
Sigeblog ( KK No.................................................... KTP No.............................................) dan bertempat
tinggal di Dusun................................ Desa Sigeblog RT........./RW.......... Kecamatan Banjarmangu
Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan selanjutnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

................................Tgl. .........................
Pj. KEPALA DESA SIGEBLOG

SUCIPTO EKO WIDODO

NIP. 19660928 199103 1005

Mengetahui :
CAMAT BANJARMANGU,

TRI SETYO HADI PURNOMO, BA.

Pembina
NIP. 19591225198504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN BANJARMANGU
DESA SIGEBLOG
Alamat : JlnDesa Sigeblog KM. I Kode Pos 53452 Hp. 085227003096

SURAT IJIN
Nomor : 141.32/ /2017

Berdasarkan surat dari Saudara .................................... tanggal ..........Pebruari 2017, perihal

permohonan ijin mendaftar sebagai calon Sekretaris Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut kami memberi rekomendasi kepada :
Nama : .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Agama : .....................................................................
Jabatan Sekarang : ......................................................................
Alamat : Desa Sigeblog RT........../RW.........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Atas permohonan dimaksud kami menyetujui dan memberikan ijin kepada yang bersangkutan
mendaftarkan diri sebagai Calon Perangkat Desa dalam formasi jabatan ...........................................
Desa ................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat ijin ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..................................... tgl................................
Pj. KEPALA DESA SIGEBLOG.

SUCIPTO EKO WIDODO

Pembina
NIK. 19660928 199103 1005
Mengetahui
CAMAT BANJARMANGU,

TRI SETYO HADI PURNOMO

NIP. 19591225198504 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN BANJARMANGU
Alamat : Jln.Raya Banjarmangu No.5 Telp.(0286) 5986606
Banjarmangu . 533452

SURAT IJIN
Nomor : 141.32/ /2017

Berdasarkan surat dari Saudara .................................... tanggal........... Pebruari 2017,

perihal Permohonan Ijin Mendaftar Menjadi Perangkat Desa.
Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Banjarmangu atas nama Bupati Banjarnegara
memberi rekomendasi kepada :
 Nama : ...................................................................
 Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................................................
 Jenis Kelamin : ...................................................................
 Agama : ...................................................................
 Pendidikan Tertinggi : ....................................................................
 Jabatan : Ketua/Anggota BPD Desa .................................................
 Alamat : Desa ............................................ RT........../ RW.............
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Atas permohonan dari yang namanya tersebut diatas pada prinsipnya kami menyetujui serta
memberi Ijin kepada yang bersangkutan selaku Ketua/anggota BPD mendaftarkan diri sebagai
Calon Perangkat Desa dalam formasi Jabatan ......................................................................... Desa
......................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat ijin ini kami buat untuk dapat digunakan senagauimana mestinya.

................................. tgl.........................

CAMAT BANJARMANGU,

TRI SETYO HADI PURNOMO, BA

Pembina Tk. I
NIP. 19591225 198504 1 001
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PERANGKAT DESA

pas foto 4x6

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ..............................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
3. Jenis kelamin : ........................................................ ......................
4. A g a m a : ................................................................. .............
5. Status perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda ( * )
6. Pekerjaan : ................................................................................
7. A l a m a t : RT........../RW........... Dusun .......................................
Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu
Kabaupaten Banjarnegara
8. Kegemaran/ hobby :.................................................................................
II. PENDIDIKAN
No. Tingkat Nama Sekolah/ PT dan Jurusan Lulus
Pendidikan TempatSekolah Tahun
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1/D2
5. S1
6. S2

III. KURSUS/ PELATIHAN

No. Nama Kursus/Pelatihan Penyelenggara Tahun
1.
2.
3.
4.
IV. RIWAYAT/ PENGALAMAN KERJA
No. Riwayat/pengalaman Dari Tahun Keterangan
Pekerjaan Sampai dengan Tahun

V. ORGANISASI KEMASYARAKATAN
No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tahun Keterangan
Organisasi

VI. ORGANISASI POLITIK

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tahun Keterangan
Organisasi

VII. PIAGAM PENGHARGAAN

No. Piagam Penghargaan Tahun Ketarangan
VIII. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Hubungan Tempat dan L /P` AK/AA Pekerjaan
Keluarga Tgl. Lahir

Keterangan :
- AK = Anak Kandung
- AA = Anak Angkat

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................................tgl.............................

Yang membuat,

---------------------------------------

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Sigeblog

SUCIPTO EKO WIDODO

NIK. 19660928 199103 1005