TVP

Tromboembolia Pulmonar
Valéria Rezende
CREMERJ 2006
Hospital Barra D’ Or
Tromboembolismo Pulmonar
• Incidência: 600.000 casos / ano (EUA)
• Mortalidade : 15% em 3 meses; até 30% em pacientes

com instabilidade hemodinâmica
• A mortalidade está mais associada a falha diagnóstica

do que a ineficácia da terapêutica existente
• Apesar do grande desenvolvimento dos métodos não

invasivos, nenhum método diagnóstico isolado é
suficientemente sensível e específico para confirmar
todos os casos de embolia pulmonar
Lancet 1999;353:1386-1389. ( ICOPER)
História Natural da Embolia Pulmonar
Letalidade ocorre nas horas iniciais
Elementos críticos: tamanho do trombo e
reserva cárdio-pulmonar do paciente
Morte resulta por disfunção do VD
Reembolização >> Morte não imediata
Precocidade do tratamento determina sobrevida
o 95% dos casos de TEP deslocamento de trombo TVP ileo-femoral.
o No momento do evento ~70% dos pacientes terão trombo nos Mis.
NEJM 1992; 326: 1240

Tríade de Virchow
Rudolf Ludwig Karl Virchow
de
ida
bil
es
uli
tas
ag
co
e
er
hip
Lesão vascular
Tromboembolismo venoso - TEV

Trombose venosa profunda
Fluxo normal TVP Embolia
Embolia Pulmonar
Fatores Predisponentes
para Tromboembolismo Venoso
o Idade (> 40 anos)

o TVP/EP prévio
o Anestesia com duração > 30 min.
o Imobilização prolongada
o AVE
o Cancer
o Fratura de pelve, fêmur ou tíbia
o Obesidade
o Gravidez ou puerpério
o Uso de estrogênios / anticoncepcionais
o Trombofilias
N Engl J Med 2003; 349:1247-1256

Trombofilias:
o Deficiência de Proteína C
o Deficiência de Proteína S
o Deficiência de Antitrombina III
o Mutação do gen 20201A da protrombina
o Fator V de Leiden
o Síndrome de anticorpo anticardiolipina
o Lúpus anticoagulante
o Hiperhomocisteinemia
Fatores de risco x TVP
EVIDÊNCIA OBJETIVA DE TVP (%)
100 100
90
80
70
60 50
50 36
40 24
30
20 11
10
0
1 2 3 4 5
NÚMERO DE FATORES DE RISCO
Arch Surg 1982; 117:1206-1209

Manifestações Clínicas
Colapso Circulatório - Embolia Maciça

Dispnéia Súbita - Embolia Aguda Sub-maciça
Pleurisia + Hemoptise - Embolia Pequena / Infarto
Dispnéia Gradual - Hip. Pul. Tromboembólica
Dor / Edema Extr. - TVP
Sintomas Clínicos
• Dispnéia = 71%
• Dor Torácica = 63%
• Síncope ou Lipotímia = 25%
• Tosse = 23%
• Dor ou edema de MI = 18%
• Hemoptóicos = 5%
N Engl J Med 2005; 352:1760-1768,

Sinais Clínicos
• Temperatura = 37,3 ± 0,8
• Freqüência Respiratória (irpm) = 21 ± 6
• Freqüência Cardíaca (bpm) = 88 ± 20
• Pressão Sistólica (mmHg) = 138 ± 24
• Veias Varicosa (%) = 16
• Insuficiência Venosa Crônica (%) = 13
• Sinais de TVP (%) = 10
• Turgência Jugular (%) = 6
N Engl J Med 2005; 352:1760-1768,

Métodos Diagnósticos
História e Exame Físico
ECG
RX Tórax
D-Dímero
Duplex scan dos MMII
Venografia
Ecocardiograma
Cintilografia perfusional
AngioTC
AngioRM
Angiografia pulmonar
ECG
S1Q3T3
Radiografia de Tórax
o Geralmente apresenta-se anormal em TEP
(30% normal)
o Método inespecífico
o Uso predominantemente para exclusão de
outras patologias
Diagnóstico Diferencial de EP
Pneumonia, Asma, DPOC
Infarto do Miocárdio
Dissecção Aórtica, Tamponamento pericárdico
Pleurisia / Pneumotórax
Broncoaspiração
Neoplasia pulmonar
Fratura Costal, osteocondrite
Dor músculo-esquelética
Síndrome de Hiperventilação
Processo Infradiafragmático
Espasmo Esofageano
Dímero-D
• Produto de degradação de fibrina
• Método Elisa ( Imunofluorescência)
• Sensibilidade= 97%
• Valor preditivo negativo= 99,6%
• Baixa especificidade
• Causas de aumento de D-Dímero:
IAM, Sepsis, Neoplasia, Gravidez, Pós-operatório
• Pacientes atendidos em Emergência
J Am Coll Cardiol. 2002;40:1475

Critérios de Wells
Evidência clínica de TVP 3,0

TEP mais provável que os 3,0
diagnósticos diferenciais
FC > 100bpm 1,5
Imobilização ou cirurgia nas 1,5
últimas 4 semanas
TVP ou TEP prévios 1,5
Hemoptise 1,0
Neoplasia 1,0
< 2 pontos – Baixa probabilidade

> 6 pontos – Alta probabilidade Wells OS et cols. Thromb Haemost 83:416,2000
Trombose Venosa Profunda
A avaliação clínica pode sugerir a necessidade de

prosseguir uma avaliação diagnóstica,
mas não , por si só,
definir ou excluir
trombose venosa profunda.
Avaliação por Imagem
Duplex Venoso
Primário: - Veia não compressível

DuplexVenoso
Presente em somente 50% com EP

Ann Intern Med. 1997; 126:775
Duplex Venoso VANTAGENS
Método Não-Invasivo
Geralmente disponível, portátil e barato
Preciso no diagnóstico de TVP proximal aguda e
sintomática (MMiis), ou dos membros superiores
Pode determinar outras patologias
Duplex Venoso – LIMITAÇÕES
o Dependente do operador
o Insensível para TVP pélvica(Mis)
o Limitado por obesidade mórbida, edema maciço,
dispositivos de imobilização ortopédicos
Diagnóstico Diferencial de TVP
Linfangite / Linfedema
Ruptura Muscular
Cisto de Baker
Celulite
Estiramento Muscular
Tromboflebite Superficial
Venografia
o Teste de Referência (“Gold Standard”)
o Requer considerável experiência do operador
o Mesmo nas melhores circunstâncias pode ser
impossível canular uma veia no dorso do pé >
teste limitado.
o Procedimento pode ser complicado por flebite
superficial ou TVP em 1 – 2% dos pacientes
com resultados normais venográficos.
Ecocardiografia
Teste útil na avaliação diagnóstica
diferencial de outras condições X EP
Apresenta valor prognóstico (função
ventricular direita) em EP
Raramente permite visualização de
trombo intracardíaco ou em tronco
arterial pulmonar.
Eco Transtorácico
Eco Transtorácico
Medida da Pressão Pulmonar
Eco Transesofágico
Ecocardiografia
Ecocardiografia
Cintigrafia Pulmonar
PIOPED
JAMA 1990; 263:2753-2759
Quando a suspeita clínica era elevada,

EP foi encontrada em:
96% dos casos com Scan de alta probabilidade,
66% dos Scan intermediários e,
40% dos Scan com baixa probabilidade.
Fatores Considerados na Estimativa da
Probabilidade Clínica de Embolia Pulmonar
Alta (+) Fator de risco
(80 – 100% Dispnéia, taquipnéia, dor
pleurítica sem causa
probabilidade) aparente
Anormalidade RX ou
gasometria sem causa
aparente
Baixa (-) Fator de risco
(1-19% probabilidade) Sintomas / exames
com explicação
alternativa
Probabilidade Baixa ou Indeterminada = 73%

Rx de Tórax Normal = ⇑ Especificidade PIOPED JAMA 1990;95:498
Vantagens
- Teste estudado prospectivamente
- Mesmo não sendo diagnóstico, poderia servir como
um guia para arteriografia seletiva pulmonar (<
contraste vascular)
Desvantagens
- Não é universalmente disponível nos hospitais
brasileiros
- Requer experiência na sua leitura (depende do
operador)
Diretrizes para Cintilografia Pulmonar
- BTS 2003 -
I. Capacidade hospitalar instalada
II. Rx Tórax Normal
III. Inexistência de doença cárdio-pulmonar
significativa sintomática
IV. Utilização de critérios padronizados para
resultados
V. Resultados não-diagnósticos deverão ser
seguidos por outros testes diagnósticos
Thorax 2003; 58:470 - 483
Angiotomografia Pulmonar
Permite visualização direta do trombo (defeitos de
enchimento parcial ou completo)
Avalia todo o pulmão durante simples apnéia
(~ 20 - 30 seg.)
Pressupõe alta dose de contraste venoso iodado
Sensibilidade e especificidade em torno de 90 - 95%
Avalia diagnósticos alternativos em pacientes sem TEP
Investigação simultânea de TVP
Remy-Jardin M. et al. Am. J. Roentgenology 2000; 175: 407- 411

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TEP Lobar e Segmentar
Embolia em Sela (“saddle embolus”)
TEP Segmentar e Sub-segmentar
Imagem por Angio-TC da Trombose Venosa Profunda
Exame combinado TC Angio-pulmonar e TC

venografia com infusão única de contraste.
Retardo ~ 3 min. , imagem desde a VCI
(diafragmática) até veias poplíteas.
Pode ser definitivo mesmo quando Angio-
pulmonar for duvidoso / negativo (~8% casos).
Pode avaliar sistema venoso pélvico /
abdominal
“One-stop shopping” para TEP / TVP
Katz DS et al. Radiographics – 2002;22:S3-S19
Trombose em Veia Poplítea
Trombose em Veia Cava Inferior
Angio-Tomografia Helicoidal
Apesar de excelentes resultados iniciais na
última década:
Ainda NÃO é seguro cessar a investigação
de EP quando estivermos frente à uma
situação de alta probabilidade, e o Angio
CT Scan for negativo....
RNM Tórax
o No momento ainda experimental
o Muito di$pendio$o
o Técnica de difícil utilização em pacientes
críticamente enfermos.
o Pouco disponível nos hospitais brasileiros
o Técnica rápida, evita contraste iodado
Angio RM
Arteriografia Pulmonar
“Padrão de Referência”
TEP é tratado para evitar eventos finais
indesejáveis (morte prematura, recorrência,
hipertensão pulmonar tromboembólica).
Precisão da arteriografia está no fato de
exame (-) raramente resultar em morte ou
recorrência de TEP:
< 1% 3 meses
< 2% 1 ano
Ryu et al. Mayo Clin Proc. 2001; 76:59-65
“Embora arteriografia pulmonar tenha baixas

taxas de mortalidade (<1%) e morbidez (2-5%)
do que anticoagulação empírica (mortalidade
1-2%, morbidez 5-25%), não parece existir
aceitação ampla e sua disponibilidade
permanece restrita.”
Goodman & Lipchik. Radiology 1996; 199:25-27

Arteriografia – TEP Lobar > Sub-Segmentar
Tendência de Indicação
Angio TC não ótima (margem de dúvida)

Angio TC negativa, porém cenário clínico de
alta probabilidade
Nestor Muller - ATS 2003

Suspeita de T.E.P.
Avaliação Clinica + ECG

+ Rx Tórax + Laboratório
Tratamento
BAIXA MODERADA/ALTA
Suspeita de T.E.P.
BAIXA
D-Dímero
Diagnóstico + TRATAMENTO
Duplex/ECO
Diagnóstico -
ANGIO-TC Diagnóstico + TRATAMENTO
Diagnóstico -
? ANGIO
Suspeita de T.E.P.
MODERADA/ALTA
D-Dímero
TRATAMENTO Diagnóstico +
Duplex/ECO
Diagnóstico -
TRATAMENTO Diagnóstico + ANGIO-TC
Diagnóstico -
ANGIO
Tratamento
o Anticoagulação
- Heparina Não fracionada
- Heparina de Baixo Peso Molecular
- Coumarínico
o Trombólise / Embolectomia
o Filtro de Veia Cava Inferior
Heparina Não Fracionada

NOMOGRAMAS
Simplificam administração protocolada
Reduzem recorrência
Ann Int Med 1993; 119:874-881

Arch Int Med 1996; 156:1645-1649
Heparina Não Fracionada

Ataque em bolus: ~80 u/Kg
Manutenção: ~18 u/Kg/hora
PTTa seriados (Q 6h)
Tabela baseada no peso do paciente
Raschke RA and cols. Ann Int Med 1993; 119:874-881

Heparina de Baixo Peso Molecular

Vantagens
Maior biodisponibilidade SC
Maior duração anticoagulante
Anticoagulação correlaciona-se com peso corpóreo
Menos trombocitopenia
Monitorização desnecessária *
Weitz JI. NEJM 1997; 337: 688-698
6th ACCP Consensus CHEST 2001; 119:64 - 94

Desvantagens
CU$TO
Contra-indicada em T.I.H.
SANGRAMENTOS
? Heterogeneidade de Preparações ?
Weitz JI. NEJM 1997; 337: 688-698

Eficácia semelhante `a HNF em

TEP não maciço !!
COLUMBUS Trial NEJM 1997; 337: 657

THESEE Trial NEJM 1997; 337: 663

Enoxaparina (Clexane®)
1 mg / kg 2X ao dia
Aprovado pelo FDA para tratamento de TVP + EP (não maciça)

Anticoagulação oral
o Warfarin (marevan ®) deve ser iniciado com ou logo
após o início de heparina parenteral.
o Dose inicial de 5 mg / dia
o Doses subseqüentes deverão seguir o INR com faixa
terapêutica de 2.0 a 3.0.
o Dieta, co-morbidades e inúmeras preparações
farmacológicas interagem com Warfarin >>
monitoração é vital.
o Período de superposição com heparina não deverá ser
menor que 5 dias, com pelo menos 24 horas de TAP
terapêutico.
Duração pelo Risco de Recorrência
Grupo de Risco Duração da
Anticoagulação
1o Evento, Fator de Risco 3 – 6 meses

Reversível, Idade < 60
1o Evento, Fator de Risco 6 – 12 meses

Reversível, Idade > 60
1o Evento Idiopático
Evento recorrente, ou 1o 12 meses até permanente

Evento com Fator Não
Reversível.
Hyers TM. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159:1-14

Conceitos em Trombólise Pulmonar
Diagnóstico: Q Scan (alta prob.) / echo / angio

Indicação: Inst. hemod. ou ? IVD normotensiva
Janela de tempo: Até 14 dias
Agentes: rt-PA ou SK ou UK
Dosagens: 100 mg / 2 horas rt-PA
Rota: veia periférica
Testar coagulação: PTTa na conclusão da trombólise
Local: Unidade intermediária
6th ACCP Consensus CHEST 2001; 119
Vantagens da Trombólise Pulmonar

Provado:
Acelera lise do coágulo
Acelera reperfusão pulmonar
Acelera reversão da IVD
Melhora o volume capilar pulmonar
Possível:
Reduz Hip. Pul. Tromboembólica Crônica
Reduz TEP recorrente
Reduz mortalidade
6th ACCP Consensus CHEST 2001; 119

Filtro de Veia Cava Inferior

Indicações Primárias
Contra-indicação à anticoagulação
Recorrência embólica apesar de anticoagulação eficaz

Filtro de Veia Cava Inferior

Indicações Secundárias
Embolia maciça com disfunção cardíaca
(recorrência = morte)
Profilaxia após embolectomia pulmonar
TVP com “shunt” (embolia paradoxal)

Níveis de risco de TEV em pacientes cirúrgicos sem profilaxia
TVP % EP % Estratégia de
panturrilha proximal clínica fatal prevenção
Nível de risco
BAIXO risco
< 40 anos, peq. cirurgia 2 0,4 0,2 < 0,01 Mobilizar
sem FR adicional precoce/
MODERADO risco 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4 HNF 12/12 h

pequena cirurgia HBPM
com FR adicional; ME
> 40 a 60 anos, cirurgia CPI
menor, sem FR adicional;
Chest 2001; 119:132S-175S

Níveis de risco de TEV em pacientes cirúrgicos sem profilaxia
TVP % EP % Estratégia
panturrilha proximal clínica fatal prevenção
Níveis de risco
ALTO risco 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0 HNF 8/8 h
cirurgia em pacientes > 60 HBPM
anos, ou OU
idade de 40-60 anos com FR CPI
adicionais
MUITO ALTO risco 40-80 10-20 4-10 0,2-5 HBPM,

Cirurgia em pacientes c/
Fondaparinux
múltiplos FR (TEV prévio,
AO (INR 2-3)
câncer, hipercoag.)
Artroplastia de quadril e OU
joelho, cirurgia de fratura do
quardril;
CPI/ME +
trauma maior; injúria da HNF/HBPM,
coluna espinhal
Novas Drogas
Arixtra
Inibidor seletivo do fator Xa
Profilaxia
PEGASUS
• sem trombocitopenia
• < interação com outras drogas
Ximelagatran
Inibidor oral direto da trombina
Alternativa ao warfarin
Obrigada pela atenção!

TVP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TVP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tromboembolia Pulmonar

• Incidência: 600.000 casos / ano (EUA)

• Mortalidade : 15% em 3 meses; até 30% em pacientes

• A mortalidade está mais associada a falha diagnóstica

• Apesar do grande desenvolvimento dos métodos não

NEJM 1992; 326: 1240

Tromboembolismo venoso - TEV

o Idade (> 40 anos)

N Engl J Med 2003; 349:1247-1256

NÚMERO DE FATORES DE RISCO

Arch Surg 1982; 117:1206-1209

Colapso Circulatório - Embolia Maciça

N Engl J Med 2005; 352:1760-1768,

N Engl J Med 2005; 352:1760-1768,

J Am Coll Cardiol. 2002;40:1475

Evidência clínica de TVP 3,0

< 2 pontos – Baixa probabilidade

Trombose Venosa Profunda

A avaliação clínica pode sugerir a necessidade de

Primário: - Veia não compressível

Presente em somente 50% com EP

Duplex Venoso VANTAGENS

Diagnóstico Diferencial de TVP

Quando a suspeita clínica era elevada,

Probabilidade Baixa ou Indeterminada = 73%

Remy-Jardin M. et al. Am. J. Roentgenology 2000; 175: 407- 411

Imagem por Angio-TC da Trombose Venosa Profunda

Exame combinado TC Angio-pulmonar e TC

“Embora arteriografia pulmonar tenha baixas

Goodman & Lipchik. Radiology 1996; 199:25-27

Angio TC não ótima (margem de dúvida)

Nestor Muller - ATS 2003

Avaliação Clinica + ECG

ANGIO-TC Diagnóstico + TRATAMENTO

TRATAMENTO Diagnóstico + ANGIO-TC

Heparina Não Fracionada

Ann Int Med 1993; 119:874-881

Heparina Não Fracionada

Raschke RA and cols. Ann Int Med 1993; 119:874-881

Heparina de Baixo Peso Molecular

Heparina de Baixo Peso Molecular

Weitz JI. NEJM 1997; 337: 688-698

Heparina de Baixo Peso Molecular

Eficácia semelhante `a HNF em

COLUMBUS Trial NEJM 1997; 337: 657

Heparina de Baixo Peso Molecular

Aprovado pelo FDA para tratamento de TVP + EP (não maciça)

1o Evento, Fator de Risco 3 – 6 meses

1o Evento, Fator de Risco 6 – 12 meses

Evento recorrente, ou 1o 12 meses até permanente

Hyers TM. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159:1-14

Diagnóstico: Q Scan (alta prob.) / echo / angio

Vantagens da Trombólise Pulmonar

6th ACCP Consensus CHEST 2001; 119

Filtro de Veia Cava Inferior

6th ACCP Consensus CHEST 2001; 119:64 - 94

Filtro de Veia Cava Inferior

6th ACCP Consensus CHEST 2001; 119:64 - 94

MODERADO risco 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4 HNF 12/12 h

Chest 2001; 119:132S-175S

MUITO ALTO risco 40-80 10-20 4-10 0,2-5 HBPM,

Anda mungkin juga menyukai