ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas bayi
1. Nama : bayi ny. N. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 26 Juni 2017
Berat badan lahir : 3230 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar tangan :-
2. Nama Ibu : ny N.S
Umur : 23 tahun
Alamat : Tempang tiga
II. Riwayat Persalinan Sekarang
Kala I : 12 jam 30 menit
Kala II : 5 menit
Kala III : 15 menit
Keadaan air ketuban : baik
Waktu Pecahnya Ketuban : 08.20 wib
Persalinan : Spontan
Lilitan Tali Pusat : Tidak ada
Ditolong Oleh : bidan

III. Keadaan Fisik Bayi Setelah Lahir

1. APGAR SCORE
YANG DINILAI 0 1 2 NILAI
1 5
Frekuensi Jantung V X 2 2
Usaha Nafas V X 1 2
Tonus Otot V X 2 2
Warna Kulit V X 1 1
Reaksi Terhadap Obat V X 1 2
Jumlah 7 9

Pada menit pertama beri tanda : V

Pada menit kedua beri tanda :X
Kesimpulan : Bayi lahir dengan keadaan yang baik
2. KEPALA
a. Ubun- ubun Besar : ada
b. Ubun- ubun Kecil : ada
c. Caput Siccedanum : tidak ada
d. Bentuk Kepala : bulat lonjong
e. Chepal Haemation : tidak ada
f. Sutura Sagitalis : ada dan teraba
g. Luka Ada/ Tidak : tidak ada
h. Keadaan Rambut : baik
3. MATA
a. Simetris : kiri dan kanan
b. Strabismus : tidak ada
c. Bola mata : normal
- Jarak antara kedua bola mata : normal
- Ukuran bola mata : simetris kiri dan kanan
- Lesi : Tidak ada
- Warna : normal (sclera putih, kornea hitam)
- Jaundice : Tidak ada
- Purulen : Tidak ada
- Gerakan bola mata : normal

d. Alis Mata
- Jumlah :-
- Bentuk :-
e. Bulu Mata : ada
f. Sclera : Putih
4. HIDUNG
a. Bentuk : simetris
b. Letak : normal
c. Cuping hidung : Ada
d. Mukosa : tidak ada
5. MULUT, GUSI, PIPI
a. Mulut
- Bentuk : simetris
- Warna bibir : merah
- Gerakan : aktif
b. Gusi
- Lidah : normal
- Saliva : ada
- Warna : merah muda
- Gigi : Tidak ada

c. Pipi
- Palatum : normal
- Refleks : normal
- Rooting : baik
- Menghisap : baik
- Extrusion : baik
6. TELINGA
a. Bentuk : normal
b. Kedudukan : simetris kiri dan kanan
c. Jumlah kartilago : Terbuka
d. Saluran pendengaran : ada
e. Cairan : tidak ada
7. LEHER
a. Panjang/ Pendek : pendek
b. Gerakan Kepala : normal
c. Massa : Tidak ada
d. Reflex Tonik Leher : baik
8. DADA
a. Bentuk : simetris
b. Clavicula Tulang Iga : simetris kiri dan kanan
c. Puting Susu : ada
- Ukuran : normal
- Letak : normal
- Jumlah : 2 buah
- Jaringan Susu : tidak ada
- Ekskresi susu : tidak ada
d. Gerakan Respirasi
- Roles : tidak ada
- Rhonchi : tidak ada
- Weezing : tidak ada
e. Denyut Jantung
- Murmur : tidak ada
- Arytmia : tidak ada
9. ABDOMEN
a. Bentuk : simetris kiri dan kanan
b. Tali Pusat
- Perdarahan sekitar tali pusat : Tidak ada
- Arteri/ Vena : Lengkap
- Gastroskizis : Tidak ada
- Bercak Mekonium : Tidak ada
c. Bising Usus : 15x/menit
d. Warna Kulit Perut : kuning langsat
e. Gerakan Respirasi Diafragmatik : normal

10. PUNGGUNG, PANGGUL, BOKONG

a. Tulang Belakang : tidak ada kelainan
b. Bahu Scapula : simetris kira dan kanan
c. Crista Iliaka : normal
d. Dasar Tulang Belakang : normal
e. Area Pilonidea : normal
f. Reflex Membungkukan badan : baik
g. Lipatan bokong simetris : ada
h. Warna Kulit Bokong : kuning langsat
11. GENITALIA
Laki-laki
a. Meatus : Diujung Penis/ Tidak Diujung Penis
b. Prepusium :-
c. Scrotum :-
d. Rugae :-
Perempuan
a. Labia Mayora : normal
b. Labia Minora : normal
 c. Clitoris : normal
d. Pengeluaran Vagina : Lendir
e. Meatus Urinarus : normal
12. EKSTREMITAS
Tangan
a. Tingkat Flexi : baik
b. Tingkat Gerakan : aktif
c. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
d. Tonus Otot : baik
e. Clavicula : normal
f. Lengan : normal
g. Jumlah Jari : normal/ lengkap
h. Tulang Sendi : normal
- Bahu : normal
- Siku : normal
- Pergelangan Tangan : pergerakan normal
- Jari-jari : normal/ lengkap
i. Reflex Mengenggam : baik
Kaki
a. Pergerakan : Baik/ aktif
b. Jumlah Jari Kaki : 10 (5 kiri dan 5 kanan)
c. Lipatan Gluteal Mayor : Tidak Rata
d. Warna Kuku : putih kemerah- merahan
e. Reflex Babinski : baik
13. ANUS
- Kelainan : tidak ada
14. VERNIX, LANUGO
a. Vernix : tidak ada
- Warna :-
- Baunya :-
b. Lanugo : Ada
15. WARNA KULIT
- Jaundice : Tidak ada
- Area :-
- Derajat :-
Kesimpulan Keadaan Bayi Setelah Lahir : bayi lahir dengan sehat/ tanpa kelainan
IV. 1. Nutrisi
- Minuman yang diberikan : ASI
- Pemberian : 1 x 2 jam
2. ELIMINASI
BAB :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
BAK :-
- Warna :-
- Bau :-
3. Istirahat/ Tidur
- Sehari : ± 12 Jam
- Keadaan Waktu Tidur : bayi diselimuti di tempat yang hangat
4. Kebersihan dari Rambut s/d kaki : baik
 5. Tanda- tanda Vital
Suhu : 36,2ºc Nadi :165x/menit Respiratori :34x/menit
V. 1. Pengetahuan Ibu Mengenai Perawatan Bayi : ibu mengtahui perawatan bayi
2. Tanggapan Keluarga/ Ibu Terhadap Bayi : bahagia
VI. Obat-obatan Yang diberikan :-
Pemeriksaan Laboratorium
Analisa Data
No Symtomp Etiologi Problem
1 Ds : - Gangguan jalan Resiko tinggi pola
Do : nafas pernafasan tidak
- Bayi Ny. N.S lahir 1 jam yang lalu. efektif
- Nadi 156x/menit, RR 34x/menit, BB
3230
gram, PB 46 cm. Tampak adanya tarikan
dada atau retraksi dada. Tampak adanya
pernafasan cuping hidung.

2 Ds : - Usia ekstrem Resiko tinggi

Do : hypotermi.
- Suhu bayi Ny. N.S 36,2 C.
- Bayi Ny. N.S tampak menggigil
dangemetaran atau tremor.
- Akral dingin.

3 Ds : - Terputusnya Resiko tinggi

Do : kontinuitas Infeksi tali pusat
- Tali pusat masih basah, warna jaringan.
putih,Kassa penutup tali pusat basah dan
kotor.
- Bayi Ny. N.S belum dimandikan.

Prioritas Masalah:
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif
2. Resiko tinggi hypotermi
3. Resiko tinggi infeksi tali pusat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan jalan nafas.
2. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.
3. Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
C. Intervensi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan Intervensi Rasionalisasi
1 26 Juni Resiko tinggi Setelah -.Observasi adanya -.pernafasan cuping
2017 pola nafas dilakukan pernafasan cuping hidung dan retraksi dada
tidak efektif tindakan hidung, retraksi dapat memicu gagal
berhubungan keperawatan dada. nafas
dengan 1x24 jam, -.Observasi -. Bayi dapat
gangguan jalan diharapkan pola pernafasan mendengkur apabila
nafas nafas bayi mendengkur. posisi tidur berada pada
Ny.N.S kembali -.Auskultasi bunyi posisi yang tidak tepat
efektif. Krekels/Ronchi. -. Krekels / ronchi
-.Bersihkan jalan merupakan bunyi nafas
nafas (hisap naso tidak normal
faring secara -. Jalan nafas yang
perlahan). tersumbat dapat
-.Observasi warna menyebabkan gagal
kulit terhadap nafas
sianosis. -. Bayi yang kekurangan
-.Tempatkan bayi O2 akan menimbulkan
pada posisi warna kebiru- biruan
Trendelemburg pada tubuh bayi
yang dimodifikasi
pada sudut 10
derajat.
2 26 Juni Resiko tinggi Setelah -. Ukur suhu inti -. Suhu tubuh bayi
2017 hypotermi dilakukan neonatus. normal (36- 37ºc)
brhubungan tindakan -. Pantau suhu kulit -. Menggunakan pakaian
dengan usia keperawatan secara continue. hangat/ selimut dapat
ekstrem. 2x24 jam, -. Atur suhu mempertahankan suhu
diharapkan suhu ruangan. tubuh
tubuh -. Keringkan kepala -. Dekapan ibu membuat
bayi Ny. N. bayi dan tubuh bayi merasa lebih
S dapat kemudian pakaikan nyaman
dipertahankan baju dan popok -. Baby oil dapat
dalam batas serta dibedong memberikan rasa hangat
normal dengan dengan selimut tehadap tubuh bayi
lingkungan hangat.
termonetral. -. Anjurkan kepada
Ibu untuk sering
mendekap bayinya.
-. Kaji suhu tubuh
bayi.
-. Berikan baby
oil/minyak kayu
putih kepada bayi
(perut dan
punggung) setelah
bayi dimandikan.
 3 26 juni Resiko tinggi Setelah -. Pantau tanda – -. Tanda- tanda infeksi
2017 infeksi tali dilakukan tanda infeksi pada (tumor. Rubor, kalor,
pusat tindakan tali pusat. dolor, fungsialesa)
berhubungan keperawatan -. Balut tali pusat -. Kassa kering
dengan 1x24 jam, dengan kassa menyerap cairan dan
terputusnya diharapkan kering. mempermudah proses
kontinuitas infeksi tidak -. Pertahankan pengeringan tali pusat
jaringan. terjadi. penutup tali pusat -. Memcuci tangan akan
tetap kering. mengurangi kontaminasi
-. Observasi kulit bakteri
dan tali pusat setiap -. Membantu untuk
hari untuk tanda – meminimalisasi
tanda kemerahan, kotaminasi bakteri
adanya cairan.
-. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah merawat
bayi.
-. Ajarkan tekhnik
mencuci tangan
yang tepat pada Ibu
sebelum
memegang/merawat
bayi.

D. Implementasi Keperawatan
No Tanggal Implementasi
1 26 Juni Pukul 08.30 wib
2017  Mengobservasi adanya
pernafasan cuping hidung,
retraksi dada dan pernafasan
mendengkur.
Pukul 08.40 wib
 Mengauskultasi suara paru.
Pukul 09.00 wib
 Membersihkan jalan nafas dan
lendir sedikit – sedikit.
 Mengobservasi warna kulit
terhadap sianosis.
Evaluasi
pukul 09. 15 wib
S:
Ny. N.S mengatakan bayi tidak sesak
dan dapat menyusu dengan baik.
O:
Bayi tampak tenang, tidak sesak,
RR=36x/menit.
Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
Kulit hangat dan kemerahan.
A:
- Masalah teratasi sebagian.
P:
- Lanjutkan tindakan keperawatan :

2 26 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 09.45 wib

2017  Mengukur suhu inti neonatus. S:-
O:
  Memantau suhu kulit secara
continue.
Pukul 09.35 wib
 Mengeringkan tubuh bayi dan
kepala, pakaian, kaos kaki, dan
sarung tangan, baju dan popok
kemudian dibedong.
Suhu tubuh bayi 36,4 C.
Kulit hangat dan kemerahan.
Suhu ruangan netral.
A:
Masalah teratasi.
P:
Hentikan tindakan keperawatan.

3 26 Juni Pukul 09.50 wib Pukul 10.35 wib

2017  Mencuci tangan sebelum dan S:-
sesudah merawat bayi. O:
 Mencegah penyebaran dan Tali pusat bersih dan sedikit
kontaminasi terhadap infeksi. mengering.
Pukul 10.00 wib A:
 Mengajarkan tekhnik cuci Masalah teratarsi sebagian
tangan yang tepat pada Ibu P:
sebelum memegang dan Lanjutkan tindakan keperawatan.
merawat bayi.
Pukul 10. 30
 Mengobservasi kulit dan tali
pusat terhadap tanda – tanda
infeksi.
E. Catatan Perkembangan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
1 27 Juni Pukul 08.30 wib Pukul 09.10 wib
2017  Mengobservasi adanya S:
pernafasan cuping hidung, Ny. N.S mengatakan bayi tidak sesak
retraksi dada dan pernafasan dan dapat menyusu dengan baik.
mendengkur. O:
Pukul 08.35 wib Bayi tampak tenang, tidak sesak,
 Mengauskultasi suara paru. RR=36x/menit.
Pukul 08.50 wib Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
 Membersihkan jalan nafas dan Kulit hangat dan kemerahan.
lendir sedikit – sedikit. A:
Pukul 09.00 wib - Masalah teratasi.
 Mengobservasi warna kulit P:
terhadap sianosis. - hentikan tindakan keperawatan :

2 27 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 10.15 wib

2017  Mengukur suhu inti neonatus.
 Memantau suhu kulit secara
continue.
Pukul 09 50 wib
 Mengeringkan tubuh bayi dan
kepala, pakaian, kaos kaki, dan
sarung tangan, baju dan popok
kemudian dibedong.
S:-
O:
Suhu tubuh bayi 36,4 C.
Kulit hangat dan kemerahan.
Suhu ruangan netral.
A:
Masalah teratasi.
P:
Hentikan tindakan keperawatan.

3 27 Juni Pukul 10.30 wib

2017  Mencuci tangan sebelum dan
sesudah merawat bayi.
 Mencegah penyebaran dan
kontaminasi terhadap infeksi.
 Mengajarkan tekhnik cuci
tangan yang tepat pada Ibu
sebelum memegang dan
merawat bayi.
pukul 10.50 wib
 Mengobservasi kulit dan tali
pusat terhadap tanda – tanda
infeksi.