Master Registrasi Keanggotaan

PELAYANAN REGISTRASI DAN HER-REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA BARAT
A. UMUM
1. Formulir isian ini dibuat dalam bentuk excel untuk mempermudah dalam Perekapan data oleh PC/PD
2. Isilah Formulir sesuai data yang diminta
3. Jangan mengisi apapun pada "Sheet Data untuk PC & PD" karena data pada sheet ini akan diolah oleh Pengurus
B. Pengisian Formulir-01 (Registrasi Anggota)

1. Formulir ini diisi oleh Apoteker yang belum memiliki KTA IAI Jabar (baik Apoteker Baru atau Lama atau Apoteker Pin
2. Isilah sesuai yang diminta
3. Jika ada yang kurang jelas (tidak tahu), tanyakan kepada Petugas/Pengurus di PC atau PD
C. Pengisian Form Perpanjangan KTA

1. Disediakan 5 sheet untuk keperluan Perpanjangan KTA (1 s/d 5)
2. Untuk Perpanjangan Tahun Pertama, isilah sheet Form Perpanjangan KTA-1. Demikian pula untuk Tahun Kedua, dst
3. Isikan data sesuai kondisi terakhir
D. Pengisian SKP Pembelajaran dan SKP Pengabdian

1. Isilah data-data yang diminta sebagaimana mestinya berdasarkan Sertifikat SKP yang Anda miliki
2. Sesuaikan dengan Tahun-tahun diperolehnya Sertifikat SKP
3. Anda tidak perlu merubah-rubah Format Isian karena sdh dihiperlink ke kolom Perpanjangan KTA sebagaimana mes
E. Pengisian SKP Praktik

1. Disediakan Form SKP Praktik sesuai Bidang Pekerjaan Kefarmasian
2. Pilihlah salah satu yang sesuai dengan kondisi Anda. Jika perlu, Anda dapat menghapus sheet SKP Praktik yang lain
3. Hiperlink ke Form Perpanjangan KTA akan dibantu oleh Pengurus/Petugas sebagaimana mestinya.
4. Sheet SKP Praktik yang sesuai dan telah Anda pilih dapat di-copy paste untuk laporan tahunan sesuai kebutuhan
Tanyakan cara peng-copy paste-an kepada Pengurus/Petugas untuk keperluan tersebut.
F. Pemanfaatan "Sheet Data untuk PC & PD"

1. PC dan PD akan memanfaatkan Link Data pada Sheet ini untuk mengkompilasi Data Anggota yang masuk (Copy - Pa
2. Jangan merubah Data apapun yang muncul pada Sheet ini
3. Jika PC belum bisa memanfaatkan Sheet ini secara maksimal, silakan tanya ke Sekretaris PD IAI Jawa Barat.
G. KETENTUAN PENUTUP
1. Berikan File Data (Soft Copy) ini kepada PC dan PD secara langsung atau melalui email untuk dikompilasi sebagaima
2. Penyerahan File Data (Soft Copy) tidak mengurangi penyerahan data-data fisik sebagaimana mestinya.
data oleh PC/PD
akan diolah oleh Pengurus
ru atau Lama atau Apoteker Pindahan)
n pula untuk Tahun Kedua, dst
Anda miliki
njangan KTA sebagaimana mestinya.
pus sheet SKP Praktik yang lain yang tidak Anda perlukan.
ana mestinya.
n tahunan sesuai kebutuhan
Anggota yang masuk (Copy - PasteValue)
aris PD IAI Jawa Barat.
il untuk dikompilasi sebagaimana mestinya.

aimana mestinya.
PENGURUS DAERAHIKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA BARATJl. PHH Mustofa No.39 Grand Sucore Blok M-11
Bandung
FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
Kepada Yth,
Memenuhi ketentuan dalam Permohonan Untuk
PD IAI JAWA BARAT di Bandung Menjadi Anggota IAI Jawa Barat, dengan ini saya :
Pada hari ini tanggal : ........ Kota : .............

DATA CALON ANGGOTA
1. Nama Lengkap : ........
Gelar lengkap : ........
Jenis Kelamin (tulis : Laki-laki / : ........
Perempuan)
2. Tempat Lahir : ........ Tgl. Lahir :
3. Agama : ........
4. No. Anggota IAI Nasional : ........
5. No. Anggota IAI Daerah : ........ Exp. ........
Date :
6. Alamat Lengkap (sesuai KTP) : ........
No. Handphone/Telepon ........

7. Instansi/Nama Tempat Bekerja : ........
Alamat Tempat Kerja : .........
8. Asal PTF Sarjana (S1) Farmasi : ........

Nomor Ijazah : Tgl :
9. Asal PTF Pendidikan Apoteker : ........
Nomor Ijazah Tgl :
10. Surat Sumpah Apoteker : Ada
11. Pas Foto Resmi : Ada
12. SKLB PD IAI sebelumnya
Asal PD IAI Sebelumnya :
Nomor SKLB Antar Daerah : Tanggal :
13. Bergabung di IAI Cabang : ........

14. Pembayaran Iuran Anggota : Rp 200.000,- Tanggal :
Informasi Tambahan :
a. Laksanakan juga Registrasi Online untuk tergabung dalam Komunitas Apoteker Jawa Barat di :
http://www.iaijabar.net/kesekretariatan/registrasi-anggota/registers
b. Rekening Pembayaran :
Ke MANDIRI No : 130-00-0055255-7 a.n. Pengurus Daerah IAI
Jabar
c. Softcopy (File) Permohonan ini kirimkan ke email : sekretariat.iaijabar@gmail.com
d. Fisik Permohonan ini berikut dokumen No.6 (KTP) s/d 12 dan 14 dikirimkan ke Sekretariat PD IAI Jawa Barat
Jl. PHH Mustofa No.39 Grand Sucor Blok M-11 Bandung; Telp. 022-87241408
PERNYATAAN
Dengan ini secara resmi mengajukan Permohonan untuk menjadi Anggota serta bersedia untuk mengikuti Aturan-aturan yang
ditetapkan oleh Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat
PENGURUS CABANG .............

IKATAN APOTEKER INDONESIA KAB/KOTA ............. Pemohon,
Formulir-01 (Registrasi Agt) doc.pdiaijabar

Bandung
............................................................................... ........

Bandung
TA
AT
FORMULIR-01
.............
......
........
Barat di :
-7 a.n. Pengurus Daerah IAI

@gmail.com
etariat PD IAI Jawa Barat
tuk mengikuti Aturan-aturan yang

at
........
Pemohon,

Bandung
........

PENGURUS DAERAHIKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA BARATJl. PHH MUSTOFA No.39 Grand Sucor Blok M-11 Telp.
022-87241408 Bandung
FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

PD IAI JAWA BARAT
Kepada Yth, Bidang Pekerjaan Kefarmasian (pilih)
PD IAI JAWA BARAT A. Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
di Bandung B. Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
C. Distribusi Kefarmasian (PBF)
D. Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
DATA ANGGOTA
Pada hari ini tanggal : Kota : Majalengka
1. Nama Lengkap : Dedeh Mahmudah
Gelar Lengkap : S.Farm., Apt.
2. Tempat Lahir : Leuwimunding Tanggal Lahir :
3. No. Anggota IAI Nasional : 12051987010595
4. No. Anggota IAI Daerah Jabar : 3211703432 Berlaku s/d :
5. Alamat email : dehmahmudah@gmail.com
6. Alamat Lengkap (sesuai KTP) : Dusun Pekauman RT 02 RW. 01 Desa Leuwimunding Kec. Leuwimunding Kab.
Majalengka Jawa Barat
Handphone/Telepon : 082230000579
8. Nomor STRA : ......... Berlaku s/d :

9. Nomor Sertifikat Kompetensi : ........ Berlaku s/d :
10. No. Notifikasi PD : ......... Tanggal :
11. No. Rekomendasi (PD/PC) : ........
Tanggal diterbitkan : ......... Berlaku s/d :
12. No. SIPA/SIKA : ........
13. Bergabung di IAI Cabang (Kab/Kt) ........
14. Laporan Capaian SKP 1 tahun terakhir Otomatis terisi melalui link Sheet Laporan (Perolehan) SKP
Jumlah SKP-Praktik Jumlah SKP-Pembelajaran Jumlah SKP-Pengabdian
0 0 0
15. Kewajiban (Her) Keanggotaan Rp 150.000,-
Informasi :
a. Laksanakan juga Registrasi Online (bagi yang belum) untuk tergabung dalam Komunitas Apoteker Jawa Barat di :
b. Rekening : Ke MANDIRI No : 130-00-0055255-7 a.n. Pengurus Daerah IAI Jabar
Pembayaran
c. Softcopy (File) Permohonan ini kirimkan ke sekretariat.iaijabar@gmail.com
email :
d. Fisik Permohonan ini berikut lampiran sebagaimana di bawah ini dikirimkan ke Sekretariat PD IAI Jawa Barat
Lampirkan :
1) Fotocopi KTA IAI Lama + KTP yang masih berlaku
2) Fotocopi STRA
3) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang Anda peroleh
4) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang Anda peroleh
5) Fotocopy SK Kepegawaian setahun terakhir (bagi di RS/PBF/Industri)
6) Fotocopy Sertifikat Kompetensi terakhir yang Anda peroleh
Form Perpanjangan KTA-1 doc.pdiaijabar

022-87241408 Bandung
7) Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota

8) Fotocopy SKP terakhir selama 1 (satu) tahun terakhir
PENGURUS CABANG Majalengka

IAI KAB/KOTA ............. Pemohon,
............................................................. Dedeh Mahmudah

022-87241408 Bandung
IA
Formulir-01H
HER-REGISTRASI
ANGGOTA
ajalengka
12-May-87
21-Mar-16
unding Kec. Leuwimunding Kab.
........
........
........
........
........
an) SKP
ah SKP-Pengabdian
ker Jawa Barat di :
Jabar
D IAI Jawa Barat

022-87241408 Bandung
###
mohon,
Mahmudah

022-87241408 Bandung

PD IAI JAWA BARAT
DATA ANGGOTA
Pada hari ini tanggal : Monday, March 14, 2016 Kota : Majalengka
1. Nama Lengkap : Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt
Gelar Lengkap : S. Farm., Apt
2. Tempat Lahir : Leuwimunding Tanggal Lahir :
3. No. Anggota IAI Nasional : 12051987010595
4. No. Anggota IAI Daerah Jabar : 3211703432 Berlaku s/d :
5. Alamat email : dehmahmudah@gmail.com
6. Alamat Lengkap (sesuai KTP) : Dusun Pekauman RT/RW 02/01 Blok Minggu Desa/Kec. Leuwimunding Kab.
Majalengka
Handphone/Telepon : +6282230000579
7. Instansi/Nama Tempat Bekerja : Instalasi Farmasi RSB. Mitra Plumbon Majalengka
Alamat Tempat Kerja : Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 109 Desa Panjalin Kidul Kec. Sumberjaya
Kab. Majalengka
8. Nomor STRA : 19870512/STRA-UNPAD/2010/214195 Berlaku s/d :
9. Nomor Sertifikat Kompetensi : 13.0736/PP.IAI/VIII/2015 Berlaku s/d :
11. No. Rekomendasi (PD/PC) : 119/RKM-PPA/IAI-MJL/IX/2015
Tanggal diterbitkan : 29-Sep-15 Berlaku s/d :
12. No. SIPA/SIKA : 301.11/018/Dinkes/XII/2015
Tanggal diterbitkan : 14-Dec-15 Berlaku s/d :
13. Bergabung di IAI Cabang (Kab/Kt) Kab. Majalengka
0 0 0
Informasi :
Pembayaran
email :
Lampirkan :
2) Fotocopi STRA

022-87241408 Bandung

PENGURUS CABANG Majalengka

............................................................. Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt

022-87241408 Bandung
IA
Formulir-01H
HER-REGISTRASI
ANGGOTA
ajalengka
12-May-87
21-Mar-16
Desa/Kec. Leuwimunding Kab.
gka
njalin Kidul Kec. Sumberjaya
12-May-16
12-May-21
........
29-Sep-21
12-May-16
an) SKP
ah SKP-Pengabdian
ker Jawa Barat di :
Jabar
D IAI Jawa Barat

022-87241408 Bandung
###
mohon,
dah, S. Farm., Apt

022-87241408 Bandung

PD IAI JAWA BARAT
DATA ANGGOTA
Gelar Lengkap : ........
2. Tempat Lahir : ........ Tanggal Lahir :
4. No. Anggota IAI Daerah Jabar : ........ Berlaku s/d :
5. Alamat email :
Handphone/Telepon : ........

12. No. SIPA/SIKA : ........
0 0 0
Informasi :
Pembayaran
email :
Lampirkan :
2) Fotocopi STRA

022-87241408 Bandung


............................................................. ........

022-87241408 Bandung
IA
Formulir-01H
HER-REGISTRASI
ANGGOTA
.........
......
........
........
........
........
........
........
an) SKP
ah SKP-Pengabdian
ker Jawa Barat di :
Jabar
D IAI Jawa Barat

022-87241408 Bandung
........
mohon,
......

022-87241408 Bandung

PD IAI JAWA BARAT
DATA ANGGOTA
5. Alamat email :

12. No. SIPA/SIKA : ........
0 0 0
Informasi :
Pembayaran
email :
Lampirkan :
2) Fotocopi STRA

022-87241408 Bandung


............................................................. ........

022-87241408 Bandung
IA
Formulir-01H
HER-REGISTRASI
ANGGOTA
.........
......
........
........
........
........
........
........
an) SKP
ah SKP-Pengabdian
ker Jawa Barat di :
Jabar
D IAI Jawa Barat

022-87241408 Bandung
........
mohon,
......

022-87241408 Bandung

PD IAI JAWA BARAT
DATA ANGGOTA
5. Alamat email :

12. No. SIPA/SIKA : ........
0 0 0
Informasi :
Pembayaran
email :
Lampirkan :
2) Fotocopi STRA

022-87241408 Bandung


............................................................. ........

022-87241408 Bandung
IA
Formulir-01H
HER-REGISTRASI
ANGGOTA
.........
......
........
........
........
........
........
........
an) SKP
ah SKP-Pengabdian
ker Jawa Barat di :
Jabar
D IAI Jawa Barat

022-87241408 Bandung
........
mohon,
......

Laporan SELF ASSESSMENT DATA PEROLEHAN SKP PEMBELAJARAN (Knowledge)
PD IAI JAWA BARAT
........
Sertifikat SKP diberikan kepada (atas nama) ........

doc:pdiaijabardec2012
NO. Nama (Topik) Kegiatan Pembelajaran Tanggal Diselenggarakan Penerbit Sertifikat SKP No. SK Penetapan SKP
TAHUN PERTAMA
1 .......... .......... .......... ..........
10
TAHUN KEDUA
1 .......... .......... .......... ..........
408013507.xlsx doc:pdiaijabardec2012
3
10
TAHUN KETIGA
1 .......... .......... .......... ..........
10
TAHUN KEEMPAT
1 .......... .......... .......... ..........
2
10
TAHUN KELIMA
1 .......... .......... .......... ..........
10
No. Seri Sertifkat SKP Jumlah SKP Keterangan
0
.......... .......... Lampirkan Fotocopy
0
0
0
0
Laporan SELF ASSESSMENT DATA PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
PD IAI JAWA BARAT
........
Sertifikat SKP diberikan kepada (atas nama) ........

NO. Nama (Topik) Kegiatan Pengabdian Tanggal Diselenggarakan Penerbit Sertifikat SKP No. SK Penetapan SKP
TAHUN PERTAMA
1 .......... .......... .......... ..........
10
TAHUN KEDUA
1 .......... .......... .......... ..........
3
10
TAHUN KETIGA
1 .......... .......... .......... ..........
10
TAHUN KEEMPAT
1 .......... .......... .......... ..........
10
TAHUN KELIMA
1 .......... .......... .......... ..........
10
No. Seri Sertifkat SKP Jumlah SKP Keterangan
0
0
0
0
PD IAI JAWA BARAT
........
Hanya diisi oleh Apoteker yang berprakti
LAPORAN SELF ASSESSMENT
PRAKTIK PELAYANAN KEFARMASIAN
........
Lingkup Pelayanan (pilih) : Prosentase Kinerja Praktik
Profesional
(1) Apotek
(2) Klinik
(3) Puskesmas 0%
(4) IFRS
A. ASSESMENT PERANGKAT DOKUMENTASI
Catatan Verifika
No. Uraian Ada (1); Tidak (0)
Teratur (1)
MANUAL/PROTOKOL PEKERJAAN
1. Standar Prosedur Operasional
2. Dokumen Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
3. Dokumen Pelayanan Kefarmasian
4. Dokumen Higiene dan Sanitasi
5. Dokumen Tatakelola Administrasi
6. SPO Lain yang relevan yang dipergunakan
7. Resep psikotropika diarsip tersendiri
INSTRUKSI KERJA
1. Instruksi penyiapan/peracikan resep obat
2. Instruksi Penerimaan Obat
3. Instruksi penyiapan obat akan dipesan
4. Instruksi kerja lain yang dipergunakan (sebutkan)
CATATAN/REKAMAN/CHECKLIST
1. Checklist Penerimaan Obat dari PBF
2. Checklist Skrining Resep
3. Patient Medication Record (PMR) setiap pasien
4. Form Patient Assesment
5. Catatan Pareto Obat
6. Catatan Obat Kadaluwarsa
7. Catatan/Rekaman/Checklist lainnya
B. PENGELOLAAN ADMINISTRASI
Periodisasi Pengerjaan (Cata
No. Dokumen Administrasi Ada (1), Tidak (0)
Mingguan Bulanan
408013507.xlsx SKP Praktik Pelayanan, 41 dari 67 doc:pdiaijabardec2012

1. Laporan Narkotika
2. Laporan Psikotropika
3. Pengarsipan laporan narkotika
4. Pengarsipan laporan psikotropika
5. Pengarsipan faktur pembelian
6. Pengarsipan (copy) resep
7. Pengarsipan PMR
8. Pencatatan obat terlayani
9. Pencatatan/Buku OWA
10. Pencatatan Obat rusak/ED sebelum dimusnahkan
11. Laporan Pemusnahan Obat
12 Laporan Pemusnahan Resep
C. PELAKSANAAN PRAKTIK (dikompilasi selama 5 tahun terakhir)
Jumlah Faktual yang Seharusnya Jumlah Kenyataan
No. Uraian Ditangani Apoteker Ditangani Apotek
1 Pasien/klien
2 Melakukan Skrining Resep
3 Melakukan analisa kesesuaian farmasetik
4 Melakukan analisa kesesuaian klinis
5 Penyerahan narkotika/psikotropika dengan resep dokter
6 yang
Resepsah
narkotika diarsip sendiri
7 Register Narkotika
8 Resep psikotropika diarsip tersendiri
9 Register psikotropika
10 Resep umum diarsip tersendiri
11 Kopi Resep yang dilayani
12 Tanda tangan Apoteker pada setiap lembar R/
13 Melakukan Patient Assesment untuk swamedikasi
14 Melakukan Patient Assesment untuk pelayanan Resep
15 Pelaksanaan SPO
16 Pemeriksaan akhir obat dengan resep/apograph /pasien
17 Menyerahkan dan memberikan informasi obat

18 Melakukan pencatatan Patient Medication
Record/Catatan Peengobatan Pasien (PMR/CPP)
19 Melakukan Pelayanan Residensial (HomeCare)

20 Melakukan Pelayanan OWA
21 Melakukan penyerahan OWA dengan informasi
22 Melakukan pencatatan PIO
23 Melakukan konseling pasien
..........................., ..............................20...
Pemohon,
........
..........................., ..............................20... ..........................., ..............................2

Pengurus Cabang IAI Kab/Kota....................., Verifikator Teknis (Tim Rekomendasi Ca
................................................................ ..........................................................
Nama, Cap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan

eker yang berpraktik di Bidang Pelayanan
AN
Jumlah SKP Praktik Profesional (Lihat

Pedoman Konversi)
Catatan Verifikator
Tidak Teratur (0)
i Pengerjaan (Catatan Verifikator)

Tidak
3 Bulanan dikerjakan

umlah Kenyataan yang Efisiensi
Ditangani Apoteker Kinerja (%)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
............................20...
m Rekomendasi Cabang)
..................................
& tanda tangan

PD IAI JAWA BARAT
........
Hanya diisi oleh Apoteker yang berprak
PRAKTIK DISTRIBUSI KEFARMASIAN
........
Lingkup Pelayanan (pilih) : Prosentase Kinerja Praktik
Profesional
(1) PBF Etichal saja
(2) PBF OTC saja
(3) PBF Etichal + OTC 0%
(4) PBF Bahan Baku
Catatan Verifika
Teratur (1)
2. Dokumen Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
3. Dokumen Distribusi Kefarmasian
5. Dokumen Tatakelola Administrasi
7. Permintaan psikotropika diarsip tersendiri
INSTRUKSI KERJA
1.
Instruksi penyiapan permintaan obat
2. Instruksi Penerimaan Obat
3. Instruksi penyiapan obat akan dipesan
4. Instruksi kerja lain yang dipergunakan (sebutkan)
1. Checklist Penerimaan Obat dari Supplier
2. Checklist Spesifikasi Barang
3. Catatan Status Inventory
4. Form Pemeriksaan Rutin
5. Catatan Pareto Obat
Periodisasi Pengerjaan (Cata
Mingguan Bulanan
408013507.xlsx SKP Praktik Distribusi, 47 dari 67 doc:pdiaijabardec2012

1. Laporan Narkotika
2. Laporan Psikotropika
3. Pengarsipan laporan narkotika
4. Pengarsipan laporan psikotropika
5. Pengarsipan faktur pembelian
6. Pengarsipan Surat Pesanan Obat
7. Pengarsipan Identitas Apoteker Pemesan Obat
8. Pencatatan obat terlayani
9. Pencatatan/Buku OWA
10. Pencatatan Obat rusak/ED sebelum dimusnahkan
11. Laporan Pemusnahan Obat
12 Laporan Pemusnahan Pesanan
Jumlah Faktual yang Seharusnya Jumlah Kenyataan
No. Uraian Ditangani Apoteker Ditangani Apotek
1 Jumlah Apoteker sbg Pelanggan PBF ini
2 Melakukan Skrining Permintaan Obat
3 Melakukan analisa kesesuaian Inventory
4 Melakukan analisa kesesuaian Sarana Pemesan
5 Penyerahan narkotika/psikotropika dengan SIP
6 Apoteker
Permintaanyang sah diarsip sendiri
narkotika
7 Register Narkotika
8 Permintaan psikotropika diarsip tersendiri
9 Register psikotropika
10 Permintaan umum diarsip tersendiri
11 Surat Pesanan yang tidak dilayani
12
Memeriksa dan memastikan kebenaran tanda tangan
Apoteker pada setiap SP
13 Melakukan Verifikasi Cepat untuk permintaan (SP)
dadakan Apoteker
14 Melakukan Verifikasi Rutin untuk permintaan SP
Reguler Apoteker
15 Pelaksanaan SPO
16 Pemeriksaan akhir obat dengan SP Apoteker
17 Melakukan Verifikasi Lapangan atas Apoteker Penulis SP
18 Melakukan Distribusi OWA dan Generik

19 Melakukan Verifikasi Mutu Obat selama penyimpnanan
20 Melakukan Evaluasi Pelayanan (survey kepuasan

pelanggan) eksternal maupun internal
..........................., ..............................20...
Pemohon,
........
..........................., ..............................20... ..........................., ..............................2

Pengurus Cabang IAI Kab/Kota....................., Verifikator Teknis (Tim Rekomendasi Ca
................................................................ ..........................................................

teker yang berpraktik di Bidang Distribusi
AN
Jumlah SKP Praktik Profesional (Lihat

Pedoman Konversi)
Catatan Verifikator
Tidak Teratur (0)

Tidak

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
............................20...
m Rekomendasi Cabang)
..................................
& tanda tangan

PD IAI JAWA BARAT
........
Hanya diisi oleh Apoteker yang berpraktik d
PRAKTIK INDUSTRI KEFARMASIAN
........
Pilihan Jenis Industri : Pilihan bagian : Prosentase Kinerja Praktik
Profesional
A. Industri Farmasi (1) Bagian produksi
B. Industri Obat tradisional (2) Bagian QC
C. Industri Kosmetika (3) Bagian QA 0%
D. Industri Makanan dan Minuman (4) Bagian RND
Catatan Verifikator
Teratur (1)
2. Dokumen Pengelolaan Material
3. Dokumen Proses Pekerjaan Kefarmasian
5. Dokumen Spesifik sesuai Bidang
INSTRUKSI KERJA
1. Instruksi proses produksi/QC/QA
2. Instruksi Validasi
3. Instruksi permintaan bahan/material
4. Instruksi kerja lain yang dipergunakan
(sebutkan)
1. Checklist Penerimaan Material/Bahan
2. Checklist Spesifikasi Barang
3. Catatan Status Inventory
4. Form Pemeriksaan Rutin
Periodisasi Pengerjaan (Catatan V
Mingguan Bulanan
1. Pengarsipan laporan Produksi
2. Pengarsipan laporan QC/QA
3. Pengarsipan permintaan bahan
408013507.xlsx SKP Praktik Industri, 53 dari 67 doc:pdiaijabardec2012
4. Pencatatan Proses Produksi
5. Pencatatan Proses QC/QA
6. Pencatatan Bahan rusak sebelum
dimusnahkan
7. Laporan Pemusnahan Produk
8. Catatan lain yang dikerjakan
Jumlah Faktual yang Seharusnya Jumlah Kenyataan yang
No. Uraian Ditangani Apoteker Ditangani Apoteker
1 Melakukan Skrining Permintaan Produksi
2 Melakukan analisa Permintaan Produksi
3 Melakukan analisa Produk/QC
4 Melakukan analisa QA/RND
5 Catatan Produksi
6 Catatan QC
7 Catatan QA/RND
8 Dst.....spesifik sesuai bidang masing-masing
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
..........................., ..............................20...
Pemohon,

........
..........................., ..............................20... ..........................., ..............................20...

Pengurus Cabang IAI Kab/Kota....................., Verifikator Teknis (Tim Rekomendasi Cabang)
................................................................ ................................................................

oteker yang berpraktik di Bidang Industri
A. Industri (1) Bagian produksi
Farmasi
B. Industri Obat (2) Bagian QC
IAN tradisional
C. Industri (3) Bagian QA
Kosmetika
Jumlah SKP Praktik Profesional (Lihat D. Industri (4) Bagian RND
Pedoman Konversi) Makanan dan
Minuman
Catatan Verifikator
Tidak Teratur (0)

Tidak

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

........................20...
Rekomendasi Cabang)
..............................
& tanda tangan

REKAP DATA ANGGOTA PD IAI JAWA BARAT
KABUPATEN/KOTA ........
CEK No. Nomor IAI Nasional Nama
1 1 ........ ........
Gelar Jenis Kelamin Kota / Kabupaten Tempat Lahir Tanggal Lahir
........ ........ ........ ........ ......

Agama Alamat Pendidikan
........ ........ ........

Instansi Nomor Telp. No Anggota Daerah
........ ........ ........

Pembayaran Tanggal
Tanggal Daftar Masa Heregistrasi
Keanggotaan Pembayaran
........ #VALUE! Rp 200.000,- 0

Pindahan dari PC/PD Tahun Pertama Tahu
Tanggal Alamat Praktik Baru ? Iuran Anggota Tanggal

0 0 ......... Rp 150.000,- 42443
Perpanjangan KTA
Tahun Kedua Tahun Ketiga
Alamat Praktik Baru ? Iuran Anggota Tanggal Alamat Praktik Baru ?

Jl. Raya Barat Pasar Rp 150.000,- ........ .........
Prapatan No. 109 Desa
Panjalin Kidul Kec.
Sumberjaya Kab.
Majalengka
Perpanjangan KTA
etiga Tahun Keempat
Iuran Anggota Tanggal Alamat Praktik Baru ? Iuran Anggota

Rp 150.000,- ........ ......... Rp 150.000,-
Tahun Kelima
Tanggal Alamat Praktik Baru ? Iuran Anggota

........ ......... Rp 150.000,-

Master Registrasi Keanggotaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Registrasi Keanggotaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAYANAN REGISTRASI DAN HER-REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA BARAT

B. Pengisian Formulir-01 (Registrasi Anggota)

C. Pengisian Form Perpanjangan KTA

D. Pengisian SKP Pembelajaran dan SKP Pengabdian

E. Pengisian SKP Praktik

F. Pemanfaatan "Sheet Data untuk PC & PD"

akan diolah oleh Pengurus

ru atau Lama atau Apoteker Pindahan)

n pula untuk Tahun Kedua, dst

njangan KTA sebagaimana mestinya.

Anggota yang masuk (Copy - PasteValue)

aris PD IAI Jawa Barat.

il untuk dikompilasi sebagaimana mestinya.

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA

Pada hari ini tanggal : ........ Kota : .............

No. Handphone/Telepon ........

8. Asal PTF Sarjana (S1) Farmasi : ........

13. Bergabung di IAI Cabang : ........

PENGURUS CABANG .............

Formulir-01 (Registrasi Agt) doc.pdiaijabar

Formulir-01 (Registrasi Agt) doc.pdiaijabar

-7 a.n. Pengurus Daerah IAI

tuk mengikuti Aturan-aturan yang

Formulir-01 (Registrasi Agt) doc.pdiaijabar

Formulir-01 (Registrasi Agt) doc.pdiaijabar

FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

8. Nomor STRA : ......... Berlaku s/d :

Form Perpanjangan KTA-1 doc.pdiaijabar

7) Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota

PENGURUS CABANG Majalengka

............................................................. Dedeh Mahmudah

Form Perpanjangan KTA-1 doc.pdiaijabar

unding Kec. Leuwimunding Kab.

ker Jawa Barat di :

D IAI Jawa Barat

Form Perpanjangan KTA-1 doc.pdiaijabar

Form Perpanjangan KTA-1 doc.pdiaijabar

FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

Form Perpanjangan KTA-2 doc.pdiaijabar

7) Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota

PENGURUS CABANG Majalengka

............................................................. Dedeh Mahmudah, S. Farm., Apt

Form Perpanjangan KTA-2 doc.pdiaijabar

Desa/Kec. Leuwimunding Kab.

ker Jawa Barat di :

D IAI Jawa Barat

Form Perpanjangan KTA-2 doc.pdiaijabar

dah, S. Farm., Apt

Form Perpanjangan KTA-2 doc.pdiaijabar

FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

8. Nomor STRA : ......... Berlaku s/d :

Form Perpanjangan KTA-3 doc.pdiaijabar

7) Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota

PENGURUS CABANG .............

Form Perpanjangan KTA-3 doc.pdiaijabar

ker Jawa Barat di :

D IAI Jawa Barat

Form Perpanjangan KTA-3 doc.pdiaijabar

Form Perpanjangan KTA-3 doc.pdiaijabar

FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

8. Nomor STRA : ......... Berlaku s/d :

Form Perpanjangan KTA-4 doc.pdiaijabar

7) Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota

PENGURUS CABANG .............