Anda di halaman 1dari 20

FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN GERONTIK
TIM KEPERAWATAN GERONTIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104 Jember
Website : http://www.unmuhjember.ac.id Email : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA


Nama wisma :………………………............ Tgl. Pengkajian : 13 Desember 2018

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Pernikahan : Cerai mati
Tingkat Pendidikan : Tamat SD
Alamat Asal : Suco, Mumbulsari

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


a. Keluhan utama : Pusing.
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan :
Periksa ke pak mantri/perawatpraktik mandiri di dekat rumahnya, meminum obat dari pak
mantra dan beristirahat.

3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU


a. Status kesehatan secara umum :
klien merasa pusing dan mudah lelah
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
klien mengatakan pernah sakit tipes(thyphoid)
c. Penyakit kronis yang diderita :
Darah Tinggi, jika kambuh parah, baru periksa ke pak mantri atau puskesmas.
d. Riwayat MRS, pembedahan :
klien tidak pernah ngamar/MRS ke Rumah sakit dan pembedahan
e. Riwayat penggunaan obat/jamu :
klien mengkonsumsi jamu beras kencur dan kunir.
f. Alergi :
klien tidak ada alergi apapun.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

g. Riwayat jatuh
klien pernah jatuh di kamar mandi sejak 10 tahun yang lalu, jika ke kamar mandi selalu
berpegangan pintu dan tembok.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
Keluarga klien tidak memiliki penyakit degenerative/kronis

5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
Meninggal dunia
b. Riwayat pekerjaan terdahulu :
Buruh Tani
c. Hobi dan aktifitas yang disukai :
berkebun di samping rumah
d. Pola kebiasaan :
klien mencuci baju, bercocok tanam di kebun samping serta menyapu, ikut membantu
membersihkan lingkungan rumah.
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :
klien tinggal dengan menantu dan besan, pengambil keputusan musyawarah bersama, kamar
mandi 1 dan kamar tidur 5 dengan pencahayaan dan ventilasi cukup.
f. Jejaring sosial:
klien setiap hari berinteraksi dengan tetangga serta kelompok sosial.
g. Cakupan asuransi kesehatan :
Klien tidak memiliki Asuransi kesehatan baik mandiri ataupun dari pemerintah.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
Kesadaran composmentis, klien tampak lelah
b. Tanda – Tanda Vital :
TD: 170/110 Mmhg, RR: 22x/menit, N: 90x/menit, S: 36,7oC
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

c. Integument :
Akral hangat, kulit mengkerut/mengkendor, rambut memutih, kuku pudar kekuningan keras
tapi rapuh.
d. Hematopoetic :
tidak ada perdarahan abnormal, pembengakan ke limfe dan anemia
e. Kepala :
klien mengeluh pusing, tidak ada benjolan,memar, bentuk kepala simetris
f. Mata :
terdapat perubahan penglihatan saat melihat jarak jauh, konjungtiva tidak anemis, sclera
ikterik
g. Telinga:
kanal auditori, pendengaran masih baik, membrane timpani (-)
h. Hidung :
tidak ada obstruksi dan inflamasi membrane mukosa, tidak ada discharge lainnya
i. Mulut dan tenggorokan :
tidak ada lesi, gigi mulai rontok, jumlah gigi berkurang, mukosa tenggorokan Tidak terjadi
apa-apa
j. Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, palpasi nadi karotis normal
k. Pernafasan :
dada simestris, tidak ada retraksi dada, tidak ada nyeri tekan, suara nafas vesikuler
l. Punggung :
sedikit mengalami lordosis
m. Cardiovaskuler :
nadi apical normal, suara jantung s1 dan s2 Tunggal (lupdup)
n. Gastrointestinal :
bentuk abdomen supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri episgastrik.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

o. Perkemihan :
klien tidak terjadi masalah perkemihan
p. Genitalia :
tidak ada massa pada di bagian uterus, kondisi mukosa dan cervix mengalami penurunan
fungsi
q. Persarafan :
status mental kooperatif komposmentis, nervus kranialis I-XII terjadi penurunan Fungsi tes
rombergh normal, gaya berjalan masih tegap, tidaka ada keluhan nyeri pinggang saat jalan
r. Muskuloskeletal
Ekstermitas 5555
5555 5555
5555 5555
Pergerakan penuh, tidak ada edema pada ekstermitas

7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB :50kg TB :149cm BBI:41,5 kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan nafsu makan, 2
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan yang berat
1 = penurunan intake makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan terakhir 3
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas 2
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan bebas
2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bulan terakhir? 2
0 = ya
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis 2
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index 2
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji
F2. Lingkar lengan atas 0
0 = LLA kurang dari 31 cm
3 = LLA lebih dari 31 cm
Total 13
Interpretasi :status nutrisi normal
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN


TUG = 7 detik
Interpretasi :fungsi keseimbangan normal.

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL


a. ADL
No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5 – 10 15 10
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15 15
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 10
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 10
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 90
Interpretasi : normal
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan nomor telefon 1
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 1
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 1
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 1
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja 0
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 1
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 1
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan 0
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 1
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan menata tempat 1
tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah 0
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 1
3. Tidak mampu mencuci pakaian 0
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun kendaraan 1
pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan moda 1
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang terpisah 1
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam mengatur 1


rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0
Skor 8

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF


a. MMSE
NO. TES NILAI NILAI
MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 4
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 3

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3 3
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI


4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 5 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)


5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah 3 3
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” 1 0
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 0
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0

TOTAL 30 24

b. SPSMQ
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
V 2 Hari apa sekarang?
V 3 Apa nama tempat ini?
V 4 Di mana alamat Anda?
V 5 Kapan Anda lahir?
V 6 Berapa umur Anda?
V 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
V 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
V 9 Siapa nama ibu Anda?
V 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI


Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (ya/tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam beraktifitas ?
(ya/tidak)

Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut


1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya Tidak (1)
2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Anda? Ya (1) Tidak
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan beraktifitas? Ya (1) Tidak
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1) Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki harapan? Ya (1) Tidak
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1) Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 ) Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1) Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1) Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya Tidak (1)
Skor total 8
Interpretasi: normal
12. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Agama yang dianut : Islam
b. Aktifitas ibadah yang : Sholat 5 waktu
dilakukan
c. Hambatan dalam beribadah : kaki untuk sujud terasa sakit, jadi sholat dengan duduk
.
d. Yang dirasakan saat tidak : merasa berdosa dan bersalah kepada allah swt
dapat menunaikan ibadah
e. Makna dan tujuan hidup : untuk kembali kepada allah
f. Persepsi tentang kematian : klien siap menghadapi kematian jika dipanggil oleh allah
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

13. PENGKAJIAN SOSIAL


Uraian Skor
1 ADAPTATION 2
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu saya saat
saya mengalamikesulitan
2 PARTNERSHIP 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung saya
untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam menluangkan waktu
bersama
Skor total 10
Interpretasi : fungsi normal
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PERENCANAAN
TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

EVALUASI
TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK


Nama wisma : diisi sesuai wisma tempat klien tinggal. Diisi hanya jika
pengkajian dilakukan di rumah perawatan/panti jompo
Tanggal pengkajian : Tuliskan tanggal saat pertemuan pertama untuk pengkajian
dilakukan
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien :Tuliskan hanya inisial
Usia :Tuliskan usia klien. Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
Jenis kelamin :Sudah jelas
Suku :Sudah jelas
Agama :Sudah jelas
Status pernikahan :Sudah jelas
Tingkat pendidikan :Sudah jelas
Alamat asal :Tuliskan alamat terakhir klien tinggal (sebelum berada di
rumah perawatan). Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama : Tuliskan keluhan fisik maupun mental yang dirasakan klien
saat ini. Atau keluhan yang menyebabkan kiln datang mencari
pertolongan. Tuliskan juga durasi munculnya keluhan, faktor
predisposisi dan presipitasi yang dimiliki klien.
Upaya yang dilakukan : Tuliskan semua upaya klien untuk mengatasi keluhan. Dapat
untuk mengatasi keluhan berupa (1) tidak melakukan apa – apa, (2) klien meminum
jamu/obat tradisional, (3) klien meminum obat bebas, (3) klien
berobat ke tenaga kesehatan; (4) klien berobat ke pengobatan
komplementer seperti akupuntur, bekam, massase, (5) klien
berobat ke pengobatan alternatif
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Status kesehatan secara : Tuliskan persepsi klien atas kesehatan fisik dan mentalnya.
umum
Penyakit yang dialami saat : Tuliskan penyakit yang dialami klien saat anak – anak, jika
anak - anak klien masih ingat.
Penyakit kronis yang : Tuliskan pernyakit kronis yang diderita klien dalam setahun
diderita terakhir dan upaya klien dalam mengatasi atau mencegah
penyakit untuk kambuh.
Riwayat pembedahan, : Tuliskan kapan klien MRS terakhir kalinya, penyebab MRS
MRS dan durasi MRS. Jika klien pernah mengalami pembedahan,
tuliskan kapan pembedahan dilakukan dan penyebabnya.
Riwayat pengobatan/jamu : Jika klien memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu; tuliskan
jenis jamu yang diminum (serbuk atau rebus), frekuensi minum
jamu, sejak kapan minum jamu, efek yang dirasakan setelah
minum jamu.
Jika klien memiliki kebiasaan minum obat; tuliskan jenis obat
(obat bebas atau obat keras), merk dagang obat, sejak kapan
mengkonsumsi obat, efek yang dirasakan setelah minum obat,
kebiasaan mengganti obat, kebiasaan minum jamu dan obat
secara bersamaan.
Alergi : Tuliskan riwayat alergi klien baik berupa makanan, obat, atau
zat lain
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Riwayat jatuh : Tuliskan riwayat jatuh yang pernah dialami klien, kapan
terjadinya, efek jatuh yang ditimbulkan, upaya yang telah
dilakukan untuk mengurangi efek jatuh, dan gejala sisa saat ini
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit kronis yang : Tuliskan penyakit kronis/degeneratif yang diderita oleh orang
diderita oleh keluarga tua/ saudara kandung klien.
5. RIWAYAT SOSIAL
Kondisi pasangan : Jika pasangan masih hidup, tuliskan kondisi kesehatan
pasangan klien saat ini.
Jika pasangan klien sudah meninggal. Tanyakan kapan
pasangan klien meninggal dan penyebab meninggal.
Riwayat pekerjaan : Tuliskan pekerjaan terakhir yang dilakukan klien sebelum
terdahulu pensiun, atau jika masih bekerja tuliskan jenis pekerjaan klien
dan pendapatan yang diperoleh.
Hobi/aktifitas yang : Tuliskan hobi/aktifitas yang disukai klien, yang dilakukan
disukai untuk mengisi waktu luang.
Pola kebiasaan : Tuliskan kebiasan klien yang meliputi tidur (durasi, kualitas,
dan gangguan tidur yang mungkin dialami klien), olahraga
(jenis olahraga, frekuensi latihan), kebiasaan rekreasi,
konsumsi alcohol, atau rokok.
Pengaturan lingkungan : Jelaskan dengan siapa klien tinggal (sendiri, pasangan, anak,
tempat tinggal cucu), pengambilan keputusan di tempat tinggal klien, posisi
kamar tidur dan kamar mandi klien, dan pencahayaan
Jejaring sosial : Tuliskan akitifitas sosial yang dilakukan oleh klien, kelompok
khusus yang diikuti klien, kehadiran klien dalam kegiatan
kelompok, dan dukungan kelompok terhadap kehidupan klien.
Cakupan asuransi : Tuliskan asuransi kesehatan yang dimiliki oleh klien
kesehatan (askes/BPJS/ swasta)
6. PEMERIKSAAN FISIK
Status kesehatan umum : Tuliskan kondisi penampilan umum klien, status kesadaran,
tanda – tanda ketidaknyamanan dan mimic wajah
Tanda – tanda vital : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, RR dan suhu
klien
Integument : Kaji tekstur, kelembaban dan suhu akral klien. Kaji adanya
erupsi, scar, massa, nevi, teleangiektasis, dan abnormalitas
pada rambut dan kuku
Hematopoetik : Kaji kondisi KGB (ukuran, konsistensi, dan mobilitas KGB di
area oksipital, cervical, post auricular, sub mandibular, supra
clavicular, epithroclear, axilla, dan inguinal). Kaji adanya
perdarahan abnormal.
Kepala : Kaji ukuran dan kesimetrisan kepala, tanda – tanda trauma, kaji
kondisi sinus, massa dan kondisi kulit kepala
Mata : Kaji kondisi alis dan bulu mata. Kaji adanya inflamasi pada
konjungtiva, anemia dan sklera ikterik. Kaji pergerakan bola
mata, dan visus. Tajam penglihatan dapat diuji dengan meminta
klien membaca koran pada jarak baca.
Telinga : Kaji kondisi daun telinga, kanal auditori, membrane timpani
dan fungsi pendengaran.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hidung : Kaji adanya deformitas dan deviasi septum, obstruksi,


inflamasi membrane mukosa, polip, perdarahan dan discharge
lainnya.
Mulut dan tenggorokan : Kaji warna bibir, pigmentasi dan adanya lesi. Kebersihan gigi
dan halitosis. Warna, perdarahan dan inflamasi pada gusi serta
kondisi palatum. Lepas gigi palsu saat melakukan pemeriksaan.
Kaji mukosa tenggorokan, eksudat dan lesi; ukuran,
kesimetrisan dan eksudat tonsil, dan adanya discharge post
nasal.
Leher : Kaji ROM pada sendi leher; nyeri; posisi trakea; ukuran,
kesimetrisan dan konsistensi tiroid; dan palpasi nadi karotis.
Pernafasan : Kaji bentuk dada, kesimetrisan ekskursi, scar, retraksi; kaji
adanya nyeri tekan; lakukan perkusi dan auskultasi suara nafas.
Punggung : Kaji adanya scoliosis, kifosis dan lordosis
Cardiovaskuler : Kaji pergerakan precordial, impuls apical, nadi apical, dan
bunyi jantung,
Gastrointestinal Kaji bentuk abdomen; kaji bising usus, kaji kondisi hepar, dan
nyeri tekan
Genitalia : Pada klien perempuan kaji genitalia eksterna; gunakan
speculum untuk mengkaji kondisi mukosa vagin dan cervix;
lakukan palpasi bimanual untuk mengkaji uterus dan adanya
massa.
Pada klien laki – laki kaji adanya hernia inguinalis; dan massa
dan nyeri pada area scrotal dan inguinal.
Persarafan : Kaji status mental; nervus cranialis; reflek fisiologis; tes
rhomberg dan gaya berjalan.
Musculoskeletal : Kaji ROM pada setiap ekstremitas; kaji deformitas, edema,
sianosis, clubbing; dan kaji kekuatan otot.
7. PENGKAJIAN NUTRISI
Antopometri : Lakukan pengukuran TB, BB, dan BMI
Mini Nutritional : Isi form sesuai jawaban klien berdasarkan apa yang dirasakan
Asessment klien dalam 3 bulan terakhir. Beri penilaian sesuai skoring pada
masing – masing item dan lakukan penjumlahan seluruh skor
untuk diinterpretasikan sebagai berikut :
12 – 14 : status nutrisi normal
8 – 11 : beresiko malnutrisi
0 – 7 : malnutrisi
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
Timed Up and Go Test : Sediakan kursi tanpa sandaran tangan dan lintasan lurus
sepanjang 3 meter. Saat aba – aba “yak” minta lansia untuk
bangkit dari kursi, berjalan lurus hingga ujung lintasan
sepanjang 3 meter, kembali lagi dan duduk di kursi.
Penghitungan waktu dimulai saat lansia bangkit dari kursi
hingga kembali duduk. Saat melakukan tes, lansia
diperbolehkan menggunakan alat bantu jalan. Interpretasi TUG
meliputi :
0 – 13 detik = fungsi keseimbangan normal
14 - 24 detik = beresiko tinggi jatuh
25 – 30 detik = diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL


ADL : Lakukan observasi untuk mengukur kemampuan kien
melakukan self care. Berikan skor sesuai kemampuan klien.
Jumlahkan skor dan interpretasikan. Interpretasi :
0 – 20 : ketergantungan total
21 -61 : ketergantungan penuh
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 -99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
IADL : Lakukan pengkajian hanya jika lansia tinggal di komunitas.
Tanyakan pada klien tentang kemampuan fungsionalnya.
Lingkari skor/pernyataan yang mendekati kemampuan
fungsional klien. Jumlahkan seluruh skor.
10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
MMSE : Berikan pertanyaan pada klien sesuai form dan beri nilai sesuai
jawaban benar yang diberikan oleh klien. Jumlahkan hasilnya
dan interpretasikan.
Interpretasi :
24-30 = normal
18-23 = gangguan kognitif sedang
0-17 = gangguan kognitif berat
SPMSQ : Ajukan pertanyaaan pada klien dan tandai setiap jawaban yang
benar dan salah. Jumlahkan seluruh jawaban salah dan benar.
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
11. PENGKAJIAN FUNGSI PSIKOLOGIS
Lakukan pertanyaan skrining. Jika kedua pertanyaan dijawab tidak, lanjutkan pada pengkajian
fungsi spiritual.
Jika salah satu jawaban dijawab ya, lanjutkan pemeriksaan menggunakan Geriatric Depression
Scale (GDS). Ajukan pertanyaan pada lansia. Lingkari jawaban yang sesuai. Angka 1 dalam
kurung menunjukkan skor jawaban. Jumlahkan seluruh poin dan interpretasikan.
Interpretasi :
0 – 9 : normal
10 – 19 : depresi ringan
20 – 30 : depresi berat
12. PENGKAJIAN FUNGSI SPIRITUAL
Agama yang dianut : Tuliskan agama yang dianut klien sesuai keyakinannya
Aktifitas ibadah : Tuliskan jenis ibadah yang dialakukan klien sesuai agama yang
dianut serta keteraturannya.
Hambatan beribadah : Tuliskan alasan klien tidak dapat melakukan ibadah
Perasaan saat tidak dapat : Kaji apa yang dirasakan klien saat tidak melaksanakan ibadah,
beribadah kaji penyebab klien berpikir demikian, dan kaji apa yang
dilakukan klien untuk mengatasi perasaan tersebut
Tujuan dan makna hidup : Kaji tujuan dan makna hidup klien jika ada
Persepsi tentang kematian : Kaji apa yang dipikirkan klien tentang kematian. Apa yang
telah dilakukan klien untuk mempersiapkan kematian dan apa
keinginan klien saat meninggal dunia.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

13. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL


Ajukan pertanyaan pada klien dan berikan skor sesuai jawaban klien. Skor yang diberikan
meliputi :
Skor 2 : selalu
Skor 1 : kadang – kadang
Skor 0 : hamper tidak pernah
Jumlahkan seluruh skor dan interpretasikan dengan kriteria berikut :
<3 : disfungsi berat
4 – 6 : disfungsi sedang
>6 : fungsi normal