RM.02.

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

FORMULIR HAK PASIEN DAN KELUARGA
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
NAMA :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :

Informasi yang diterima pasien

1. Hak-hak pasien/keluarga
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawai, adil, jujur, dan tidak diskriminatif.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur yang propesioanal.
e. Memperoleh pelayanan yang efektif sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan mental.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan.
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
h. Konsultasi tentang penyakit yang di deritannya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar rumah sakit.
i. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritannya dan data medis
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnostik dan tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Berhak memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang di deritannya.
l. Berhak didampingi keluargannya dalam keadaan kritis.
m. Berhak menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lain.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
o. Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit atas dirinya.
p. Berhak menolak pelayana bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang di anutnya.
q. Berhak menggugat dan atau menunutut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standart baik secara perdata atau pidana.
r. Berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan perundang-undangan.
2. Kewajiban pasien
a. Pasien dan keluargannya berkewajiban untuk mentaati segala aturan dan tata tertib rumah sakit
b. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatan
c. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang di deritannya kepada
dokter yang merawat
d. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas jasa pelayanan rumah sakit atau
dokter
e. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah
di buatnya
Demikian informasi yang telah saya terima dengan penuh kesadaran, untuk bisa menjadi pedoman bagi hak dan tanggungjawab
atas segala pelayanan yang telah diberikan rumah sakit kepada saya.

Lumajang,…………….
Petugas Pasien / keluarga

…………………….. ………………………..
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)