FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama penderita : ………………………………………………………………….…........…...

Nama KK : …………………………………………………………………..…..........…
Alamat : …….………………………………………………………….……..........…
….……………………………...RT:.………….. RW : ……..……............
Kelurahan/Desa : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................

Hasil Penyelidikan Epidemiologi Wilayah Setempat:

Hasil Pemeriksaan
Demam Petekie/ Uji Tanda RDT RDT Jentik
No
Nama KK Alamat *) tanda Tournikuet renjatan/ IgM/IgG NS1 (+/-)
.
perdarahan syok
lain

*) Termasuk yang menderita panas ±1 minggu yang lalu

Hasil PE : .............. (Positif ** / Negatif)
Kesimpulan:
- Perlu pengasapan (fogging)
- Larvasidasi
- PSN 3Mplus
- Penyuluhan
**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada ≥ 3 suspek infeksi dengue,
dan ada jentik

Tanggal ................................. 20 .....

Petugas pelaksana PE

(.....................................................)
NIP.