Gangguan Mood: Tatalaksana Depresi

Pendahuluan

Rentang penatalaksanaan yang efektif menghadirkan para klinisi dengan masalah bagaimana
mengatur dan memilih secara optimal dari pilihan terapi untuk masing-masing pasien.
Perawatan mana yang terbaik untuk pasien? Dalam urutan bagaimana terapi tersebut harus
dicoba? Selain pilihan strategis ini, masalah taktis (mis., Bagaimana dosis dan berapa lama
untuk mencoba pengobatan) juga penting, dan pilihan ini mungkin berbeda di antara pasien
dengan usia yang berbeda atau kondisi komorbid yang bersamaan.

Prinsip Terapi dan Tatalaksana

Terapi dibagi menjadi 3 fase (akut, lanjut dan maintenance) yang masing-masing memiliki
tujuan spesifik. Pengobatan fase akut bertujuan untuk menghilangkan gejala dan pemulihan
fungsi . Pengobatan lanjut bertujuan untuk mempertahankan kondisi tersebut, sehingga
mencegah kembalinya episode indeks. Pengobatan maintenance dirancang untuk mencegah
episode baru (rekurensi). Biasanya, perawatan fase perawatan diindikasikan jika setidaknya
ada dua dan pastinya tiga episode atau lebih, terutama jika ada pemulihan interepisode yang
tidak lengkap atau jika episode indeksnya kronis (> 2 tahun). Saat memulai perawatan akut,
dokter harus memilih pengaturan terbaik (misalnya rawat inap, rawat jalan, atau day hospital)
yang dilihat dari (1) perkiraan risiko bunuh diri yang akan segera terjadi, (2) kapasitas pasien
untuk mengenali dan mematuhi rekomendasi, (3 ) Tingkat dukungan psikososial, dan (4) stres
psikososial dan gangguan fungsional.

Selanjutnya, diperlukan pemilihan tipe strategi pengobatan. Untuk sebagian besar kasus,
pilihannya adalah medikasi, psikoterapi, kombinasi, atau terapi elektrokonvulsi (ECT)) atau,
untuk beberapa, light therapy saja atau dikombinasikan dengan medikasi atau terapi. Faktor-
faktor yang mempengaruhi pilihan ini termasuk penerimaan, tingkat keparahan, ketajaman
(mis., Untuk ECT), pola musiman (untuk terapi ringan), dan kronisitas. Depresi kronis
tampak paling baik dengan kombinasi medikasi dan psikoterapi.

Untuk fase lanjutan, biasanya jenis dan dosis pengobatan yang sama direkomendasikan.
Untuk psikoterapi, kunjungan dapat dikurangi frekuensinya, namun bukti menunjukkan
adanya kebutuhan akan fase lanjut psikoterapi dalam banyak kasus. Light therapy dilanjutkan
sampai siklus terang-gelap memanjang. Untuk ECT, monoterapi atau kombinasi obat
dianjurkan untuk penanganan fase lanjut. Fase lanjutan ECT mungkin berguna pada beberapa

1
orang, namun secara keseluruhan manfaatnya hampir sama dengan lithium yang
dikombinasikan dengan nortriptyline dalam studi multisite baru-baru ini.

Pasien yang memiliki prognosis terbaik dalam fase lanjutan memiliki hasil fase akut terbaik
(remisi dibandingkan dengan peningkatan substansial), dan mereka yang memiliki manfaat
fase akut dan berkelanjutan lebih awal. Pengobatan fase lanjut biasanya berlangsung 4
sampai 9 bulan. Secara teori, durasi tergantung pada perkiraan kapan episode akan hilang
secara spontan. Jadi, pasien dengan episode yang lebih lama (misalnya, 9 sampai 15 bulan)
yang hanya mengalami depresi selama 2 bulan, misalnya, akan menjadi kandidat untuk
perawatan lanjutan selama 5 sampai 11 bulan, dengan asumsi bahwa pengobatan akut
berlangsung 2 bulan. Bagi mereka dengan depresi psikotik, studi lanjutan 1 tahun setelah
perawatan fase akut menunjukkan prognosis yang lebih buruk daripada depresi nonpsikotik.
Dengan demikian, fase lanjut pengobatan untuk depresi psikotik harus lebih lama.

Bila hanya digunakan medikasi atau dikombinasikan dengan evidence-based psychotherapy

untuk pengobatan fase akut, dianjurkan pengobatan lanjutan, karena penghentian pengobatan
dini dikaitkan dengan tingkat kambuhan yang lebih tinggi daripada penghentian pengobatan
yang lebih lama. Obat lanjutan, bila memungkinkan secara klinis, harus berada pada dosis
yang sama seperti yang digunakan selama fase akut. Rekomendasi ini didasarkan pada bukti
dari uji coba perawatan dengan menggunakan antidepresan trisiklik dosis rendah, yang
menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih besar daripada yang terjadi pada percobaan
yang menggunakan pengobatan dosis penuh.

Psikoterapi dapat ditambahkan pada medikasi fase lanjut bila residu psikososial tidak
membaik dengan medikasi saja. melanjutkan psikoterapi setelah respon terhadap pengobatan
kombinasi fase akut masih tidak jelas dan begantung kepada penilaian klinis. Berdasarkan
percobaan acak baru-baru ini terhadap terapi kognitif fase lanjutan, setelah respon terhadap
terapi kognitif fase akut saja, terapi fase lanjut direkomendasikan bagi mereka yang tidak
mencapai remisi dengan pengobatan fase akut dan untuk orang-orang dengan penyakit yang
lebih lama ( Misalnya, usia dini saat episode depresi besar pertama).

Pasien dengan depresi kronis dapat terus membaik selama pengobatan fase lanjut. Dari
mereka yang merespons selama 12 minggu pengobatan fase akut namun masih memiliki
gejala residual, sekitar 40 persen akan mencapai remisi setelah 4 bulan medikasi saja.
Sebaliknya, sejumlah besar kasus kambuh selama pengobatan fase lanjut. Dengan demikian,

2
pemantauan status gejala secara seksama selama fase lanjut dianjurkan untuk memfasilitasi
intervensi dini, jika diperlukan.

Pengobatan fase lanjut pengobatan dapat diakhiri dengan bertahap dengan paruh waktu obat
yang lebih pendek yang menghambat reuptake serotonin, penghentian obat lain, dan
penilaian gejala seksama selama dan selama beberapa bulan setelah penghentian atau masuk
ke tahap maintenance.

Pengobatan maintenance bertujuan mencegah episode baru (rekurensi). Hal ini sesuai untuk
depresi berulang atau kronis tapi tidak untuk satu episode gangguan depresi mayor.
Perawatan pengobatan perawatan telah terdokumentasi lebih efektif daripada plasebo di
hampir semua studi sampai saat ini. Ada bukti kuat bahwa mereka yang memiliki tiga atau
lebih episode harus menjalani perawatan fase maintenance, dan bahkan medikasi
maintenance memiliki manfaat profilaksis sampai 5 tahun.

Masih kurang jelas apakah hanya dengan dua episode depresi mayor sebaiknya pengobatan
maintenance. Informasi untuk menginformasikan keputusan ini termasuk pemulihan
interepisode yang buruk antara dua episode, adanya dua episode dalam 3 tahun terakhir, atau
riwayat keluarga yang positif untuk gangguan depresi atau bipolar kambuhan mayor, dimana,
saat ini, mengarah ke kemungkinan yang lebih tinggi dari episode awal yang baru
(kekambuhan) daripada bagi mereka yang tidak memiliki riwayat semacam itu.
Bagaimanapun, dokter dan pasien perlu memutuskan secara kolaboratif apakah akan memulai
pengobatan maintenance atau untuk memberikan pemantauan yang lebih ketat tanpa
pengobatan sampai kebutuhan ditetapkan oleh pengembangan episode baru. Jika episode baru
berkembang saat pasien bebas dari perawatan, maka intervensi dini akan mempersingkat
durasi episode baru.

Isu penting yang dihadapi dalam pengobatan fase lanjutan dan maintenance adalah terobosan
gejala, yang mungkin hanya sedikit dan terbatas, memerlukan sedikit perubahan dalam
rencana perawatan (misalnya penyesuaian dosis dan reassurance). Di sisi lain, jika terobosan
gejala sangat mendalam, berkepanjangan, atau tidak responsif terhadap penyesuaian dosis
dan reassurance, maka harus ditangani. Sayangnya, tidak ada uji coba terkontrol acak (RCT)
yang tersedia yang menangani masalah ini. Mungkin pendekatan yang paling sederhana
adalah menambahkan obat saat ini dengan obat tambahan (mis., Lithium, hormon tiroid, atau
antidepresan lainnya). Jika strategi ini terbukti efektif, pengobatan tambahan kemudian dapat
dihentikan setelah beberapa saat (misalnya beberapa bulan) untuk mengevaluasi secara

3
empiris apakah perlu dalam jangka panjang. Jika obat tambahan gagal, maka peralihan
pengobatan ke medikasi lain mungkin diperlukan.

Jika terjadi terobosan gejala, maka bisa diatasi dengan psikoterapi, namun opsi ini belum
dipelajari secara formal. Mungkin psikoterapi akan diiindikasikan jika gejalanya disebabkan
oleh hubungan interpersonal yang terganggu atau kejadian kehidupan (mis., perceraian atau
pengangguran).

Masalah taktis lain yang dihadapi dalam pengobatan lanjutan dan maintenance adalah
penanganan depresi saat kehamilan atau penyakit lain yang memerlukan medikasi atau
pembedahan. Bagi pasien yang membutuhkan rentang waktu pada saat operasi atau
kehamilan, penghentian pengobatan lebih diutamakan. Karena kehamilan berlangsung selama
9 bulan, mengingat bukti kemanjuran psikoterapi interpersonal (IPT) saja sebagai pengobatan
maintenance atau terapi kognitif sebagai terapi fase lanjut, psikoterapi tanpa medikasi dapat
memberikan periode bebas obat yang diperpanjang, setidaknya selama trimester pertama. .
Perkembangan penyakit medis umum lainnya dan kebutuhan obat nonpsikotropik selama
penobatan fase lanjut dan maintenance biasa terjadi. Keadaan ini perlu dikelola, dengan
mempertimbangkan farmakokinetik dan interaksi obat-obatan antara agen psikotropik dan
nonpsikotropik.

Tidak dapat dipastikan kapan harus menghentikan perawatan pengobatan maintenance.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, bukti RCT menunjukkan bahwa orang-orang
dengan depresi yang sering berulang (mis. Lebih dari tiga episode) terus mendapat manfaat
dari terapi maintenance minimal selama 5 tahun. Beberapa pasien mungkin memerlukan
waktu yang lama (mis. Satu dekade) atau bahkan pengobatan perawatan seumur hidup. Saat
penghentian terjadi, diperlukan pemantauan yang cermat karena 6 bulan pertama setelah
penghentian tampaknya merupakan periode risiko tertentu untuk rekurensi.

Masalah Taktis dalam Pengobatan Akut

Penting bila memungkinkan untuk mencapai remisi penuh dalam perawatan akut karena
remisi dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik (yaitu, tingkat relaps yang lebih rendah)
dalam perawatan lanjutan dan saat pengobatan dihentikan. Selain itu, remisi biasanya terkait
dengan restorasi fungsi penuh, sementara respons mungkin tidak .

Untuk meningkatkan kemungkinan mencapai remisi, kepatuhan pasien sangat penting dan
dapat ditingkatkan dengan edukasi pasien dan pengambilan keputusan bersama. Selain itu,

4
penggunaan rutin skala gejala dan skala efek samping dengan rencana sistematis untuk
mengubah dosis bila manfaat tidak lengkap tercapai setelah waktu yang wajar (perawatan
berbasis pengukuran) telah terbukti menghasilkan hasil yang lebih baik daripada penanganan
seperti biasanya, di mana Penilaian global digunakan daripada penilaian berbasis gejala yang
spesifik.

Masalah taktis tambahan menyangkut berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mencoba
pengobatan sebelum menyimpulkan bahwa pengobatan tersebut tidak akan berhasil dan oleh
karena itu harus dihentikan ataubermanfaat akan tetapi pengobatan tambahan harus
ditambahkan. Bukti menunjukkan bahwa dua penyebab umum kegagalan pengobatan adalah
dosis yang tidak memadai dan percobaan pengobatan yang terlalu singkat. Penelitian
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) baru-baru ini
menemukan bahwa sepertiga pasien yang merespons setelah sampai 14 minggu obat
antidepresan ternyata merespon setelah 6 minggu. Separuh dari mereka yang akhirnya
mengalami remisi juga terjadi setelah 6 minggu. Selanjutnya, penelitian lain menunjukkan
bahwa responden pada 12 minggu, 30 sampai 40 persen akan mengalami remisi dalam 2
sampai 3 bulan berikutnya hanya dengan melanjutkan pengobatan.

Jadi, paling tidak percobaan 6 minggu seringkali bermanfaat, terutama untuk pasien dengan
depresi yang lebih parah, kronis, atau rumit (yaitu, komorbid Axis I atau III lebih banyak)
untuk memastikan bahwa pengobatan (diberikan dengan dosis yang kuat namun dapat
ditoleransi) punya cukup waktu untuk bekerja. Poin keputusan spesifik kemungkinan akan
bervariasi di antara pasien. Aturan yang disarankan adalah bahwa pengobatan harus
dilanjutkan jika paling sedikit pengurangan 25% pada tingkat gejala awal ditemukan pada 4
sampai 6 minggu.

Pemilihan obat-obatan

Antidepresan yang tersedia berbeda dalam farmakologi, interaksi obat, efek samping jangka
pendek dan jangka panjang, kemungkinan gejala saat penghentian, dan kemudahan
penyesuaian dosis. Obat-obat ini tidak berbeda dalam keberhasilan keseluruhan, kecepatan
respons, atau efektivitas jangka panjang. Kegagalan untuk mentolerir atau merespons satu
pengobatan tidak berarti bahwa obat lain juga akan gagal. Sebenarnya, dengan beralih dari
satu kelas pengobatan ke kelas lainnya, ada kemungkinan 50 persen respon terhadap
pengobatan awal dan pengobatan selanjutnya, jika yang pertama tidak efektif (perkiraan ini
sebagian besar didasarkan pada data percobaan terbuka). Sesuai dengan gagasan ini, dalam

5
hal remisi, percobaan STAR * D baru-baru ini menemukan remisi 33 persen pada langkah
pertama dan 30 persen pada langkah kedua.

Penelitian meta-analisis yang membandingkan venlafaxine (Effexor) terhadap inhibitor

reuptake serotonin selektif (SSRI) menyarankan tingkat respons 5 sampai 6 persen lebih
tinggi dengan venlafaksin dalam uji coba 8 minggu. Tapi karena uji coba ini singkat,
kepastian temuan ini terbatas. Selain itu, penelitian lain yang membandingkan agen tindakan
ganda (misalnya, imipramine [Tofranil]) belum menunjukkan manfaat yang lebih besar
daripada SSRI komparator (misalnya sertraline [Zoloft]). Akhirnya, pada langkah kedua
dalam uji coba STAR * D, agen dual action tidak lebih efektif daripada SSRI kedua atau
penggantian di luar golongannya setelah kegagalan SSRI langkah pertama. Dengan demikian,
agen dual action mungkin sedikit lebih efektif daripada agen selektif lainnya.

Dua masalah dihadapkan ketika diperlukan dua atau lebih langkah pengobatan akut: Kapan
harus memutuskan untuk mengganti pengobatan awal atau lanjutan dan pilihan perawatan
kedua atau berikutnya. sangat mudah memutuskan bahwa perawatan akut tidak memadai,
yaitu saat terjadi intoleransi (dengan asumsi pengurangan dosis tidak menyelesaikan
masalah). Tapi ketika agen itu ditoleransi, pada titik manakah seseorang bisa memutuskan
bahwa pengobatan itu tidak efektif? Uji coba STAR * D baru-baru ini menemukan bahwa
separuh dari mereka yang mengalami remisi setelah 14 minggu masa pengobatan akut
melakukannya setelah 6 minggu, dan satu dari tiga merespon setelah 6 minggu. Pasien yang
paling lambat merespons atau gagal lebih cenderung mengalami depresi yang lebih parah
atau mengalami penyerta berupa ansietas atau kelainan Axis III. Dengan demikian, titik
keputusan bisa bervariasi tergantung pasien. Jelas, percobaan tidak boleh dinyatakan sebagai
kegagalan sampai setidaknya 6 minggu, dan sebaiknya 8 sampai 10 minggu, untuk
memastikan bahwa mereka yang dapat merespons akan memiliki kesempatan untuk
membaik. Sedangkan untuk augmentasi, karena remisi terjadi dengan monoterapi hingga 12
sampai 14 minggu, augmentasi dianggap prematur bila dilakukan sebelum 14 minggu.

Manajemen Klinis

Manajemen klinis umum mencakup penjelasan tentang diagnosis, rencana pengobatan, tujuan
pengobatan, periode pengobatan yang diantisipasi, konseling dan pengelolaan kepatuhan dan
efek samping, dan penilaian rutin apakah tujuan pengobatan terpenuhi. Ini mungkin
melibatkan konsultasi pasien dan orang penting lainnya.

6
Tujuan psikoterapi formal, bila digunakan tunggal untuk mengobati gangguan mood, identik
dengan pengobatan: (1) remisi gejala, (2) pemulihan psikososial, dan (3) pencegahan relaps
dan rekuren. Bila digunakan dalam kombinasi dengan pengobatan, psikoterapi juga dapat
mencapai tujuan tambahan, seperti mengurangi konsekuensi psikososial sekunder dari
gangguan tersebut (misalnya, perselisihan pernikahan dan kesulitan kerja) atau meningkatkan
kepatuhan terhadap pengobatan. Psikoterapi formal untuk mengatasi konsekuensi psikososial
dari gangguan ini dapat mencakup pendekatan individu, keluarga, pasangan, atau pekerjaan.
Jenis terapi ini, bila digunakan bersamaan dengan pengobatan, menghasilkan peningkatan
dari kesulitan yang ditargetkan (misalnya, konseling perkawinan memperbaiki konflik antar
pribadi).

Meskipun manajemen klinis, sebagian, bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan, psikoterapi

formal juga dapat digunakan untuk lebih meningkatkan kepatuhan. Individu untuk konseling
kepatuhan yang lebih formal mungkin diperlukan termasuk mereka yang memiliki kesulitan
kepatuhan sebelumnya atau saat ini atau mereka yang memiliki sikap negatif terhadap
perlakuan yang ditunjukkan dengan jelas.

Psikoterapi sebagai pengobatan tunggal untuk remisi gejala memiliki manfaat bila
dibandingkan dengan kontrol wait-list. Studi ini pada umumnya mencakup pasien rawat jalan
yang kurang parah atau kronis, nonpsikotik, depresi rawat jalan. Selain itu, walaupun
beberapa bukti menunjukkan bahwa psikoterapi saja sebagai pengobatan maintenance
memiliki beberapa manfaat - dengan memperpanjang well interval - secara umum, ketika
pengobatan maintenance diantisipasi, medikasi (sendiri atau dikombinasikan dengan
psikoterapi) lebih dipilih, mengingat jumlah yang lebih besar dari kelompok acak. ,
Percobaan pengobatan maintenance terkontrol yang mendukung manfaatnya.

Memilih di antara Psikotermik

Empat bentuk terapi terbatas waktu telah menunjukkan manfaat dalam mengurangi atau
menghilangkan gejala depresi (IPT, terapi kognitif, terapi perilaku, dan cognitive-behavioral
analytic system of psychotherapy [CBASP]). Yang terakhir ini dirancang untuk pengobatan
depresi kronis, dengan manfaat terbukti setara dengan pengobatan dalam percobaan fase akut
terkontrol 12 minggu yang acak.

Tidak ada prediktor klinis yang mapan untuk memilih dari beberapa psikoterapi ini. Terapi
kognitif mungkin kurang efektif pada orang dengan sikap disfungsional yang lebih banyak,

7
dan IPT mungkin kurang efektif pada mereka yang memiliki masalah interpersonal lebih
banyak. Prediktor ini, bagaimanapun, tidak memiliki kekuatan untuk menjadi bermanfaat
secara klinis. Terapi terbatas waktu biasanya lebih disukai daripada terapi tanpa batas waktu
untuk mengurangi gejala depresi, karena terapi terbatas waktu telah menetapkan manfaat
padai RCT, sedangkan terapi tanpa batas waktu tidak, dan karena medikasi merupakan
alternatif yang efektif jika psikoterapi saja gagal.

Beberapa orang percaya bahwa psikoterapi rekonstruktif (tidak terbatas waktu) lebih
bermanfaat dalam pengobatan kelainan Axis II, sedangkan terapi re-edukatif mungkin lebih
bermanfaat dengan kondisi Axis I. Tidak ada bukti, bagaimanapun, bahwa psikoterapi saja
lebih dipilih daripada medikasi bila ada gangguan Axis II bersamaan. Di sisi lain, taktik
psikoterapeutik yang berbeda dapat diminta dalam pengelolaan pengobatan pasien depresi
dengan kondisi Axis II untuk memastikan kepatuhannya. Logikanya, psikoterapi, jika
digunakan sendiri, harus dinilai untuk jangka waktu yang terbatas, dan hasil simtomatik harus
dievaluasi, sama seperti dengan percobaan pengobatan apapun.

Pernyataan kegagalan psikoterapi sebagian besar didasarkan pada kurangnya manfaat,

walaupun beberapa pasien menghentikan pengobatan secara sepihak. Kapan harus
menyatakan bahwa psikoterapi tidak efektif adalah masalah yang kompleks. Beberapa pasien
merespons lebih awal, sementara yang lain mungkin memerlukan 8 sampai 10 minggu.
Dengan demikian, setidaknya percobaan terapi selama 10 minggu tampaknya diperlukan
untuk menentukan apakah hal ini efektif. Sama seperti dengan pengobatan, jika pasien secara
tidak tepat menghentikan pengobatan saat memiliki gejala, disarankan untuk secara aktif
mencoba untuk menghilangkannya kembali, karena depresi tersebut tidak diatasi, dan
akibatnya, prognosisnya buruk.

Perlakuan apa yang harus diikuti jika psikoterapi saja tidak efektif? Obat, mengingat
kemanjurannya yang mapan, adalah langkah logis terbaik selanjutnya. Psikoterapi dapat
dilanjutkan atau dihentikan saat pengobatan dimulai. Apakah bentuk psikoterapi yang
berbeda akan efektif jika pendekatan psikoterapi awal tidak efektif belum dievaluasi.

Pengobatan Gabungan

Obat dan psikoterapi formal sering dikombinasikan dalam praktik, walaupun beberapa
percobaan fase acak, terkontrol, akut pada depresi nonkronis gagal menemukan bahwa
kombinasi tersebut dapat meningkatkan efek pengurangan gejala yang didapat dengan

8
pengobatan saja. Di sisi lain, kombinasi tersebut mungkin memiliki spektrum yang lebih luas
(yaitu, pengurangan gejala dan pemulihan psikososial), yang memberikan alasan tambahan
untuk menggunakan pendekatan gabungan. Selain itu, kombinasi ini lebih efektif daripada
medikasi saja atau terapi saja untuk penderita rawat jalan kronis. Percobaan multisite ini
menunjukkan respons yang lebih tinggi dan tingkat remisi yang lebih tinggi untuk kombinasi
tersebut.

Pada dasarnya ada tiga jalan untuk pengembangan pengobatan kombinasi: (1) inisiasi
kombinasi sebagai pengobatan fase akut; (2) penambahan psikoterapi formal terhadap
pengobatan yang menghasilkan respons parsial, terutama bila ada gejala kognitif, psikologis,
interpersonal, atau kesulitan; Atau (3) penambahan obat bila ada sebagian respon terhadap
psikoterapi saja.

Kombinasi pengobatan dan psikoterapi formal pada awal pengobatan fase akut akan diminta
jika (1) ada masa kronis untuk penyakit depresi; (2) Psikoterapi formal digunakan untuk
meningkatkan kepatuhan, sementara obat digunakan untuk pengendalian gejala; Atau (3) jika
target masing-masing perlakuan didefinisikan agak berbeda, dan keduanya memerlukan
pemulihan dini (mis., medikasi untuk gejala depresi dan psikoterapi untuk masalah
perkawinan). Selain itu, kesan klinis menunjukkan bahwa pengobatan kombinasi mungkin
lebih baik daripada medikasi saja (1) bila ada gangguan Axis II yang hidup berdampingan;
(2) bila pasien tidak dianjurkan medikasi saja dan mengalami demoralisasi, serta mengalami
depresi secara klinis; Atau (3) ketika depresinya resisten terhadap penggunaan obat-obatan
saja berdasarkan riwayat sebelumnya.

Karena pengelolaan obat itu sendiri memerlukan waktu bagi pasien dan dokter untuk
berkolaborasi menetapkan jenis dan dosis obat yang optimal, seringkali lebih mudah untuk
memulai pengobatan dan manajemen klinis atau dengan psikoterapi saja, terutama untuk
pasien dengan perawatan minimal tanpa keadaan kronis. Kemudian, tergantung pada respons
terhadap pengobatan, psikoterapi formal dapat ditambahkan untuk mencapai remisi
simtomatik yang lengkap atau untuk mengatasi masalah psikososial yang tidak membaik
dengan medikasi, atau sebaliknya, medikasi dapat ditambahkan ke terapi sebagai pengobatan
awal untuk mendapatkan remisi gejala lengkap, jika diperlukan. Misalnya, psikoterapi
mungkin ditambahkan bila ada respons pengobatan parsial (misalnya, persistensi kesulitan
kognitif dan interpersonal).

9
Bukti menunjukkan bahwa perbaikan psikososial dan pekerjaan terjadi selama dan beberapa
minggu atau lebih lama setelah respon terhadap medikasi saja. Oleh karena itu, mungkin
tidak perlu secara rutin menggunakan kedua perawatan tersebut pada awalnya untuk
mencapai pemulihan psikososial. Logikanya, kebutuhan akan psikoterapi tambahan untuk
memperbaiki kesulitan psikososial menjadi semakin jelas bila semakin lama remisi gejala
hadir dan semakin lama masalah psikososial berlanjut dengan pengobatan saja. Riwayat
kesulitan psikososial yang sudah berlangsung lama, bahkan selama remisi depresi kronis,
dapat merekomendasikan memulai dengan pengobatan gabungan atau menambahkan
psikoterapi segera setelah kontrol gejala telah dicapai dengan medikasi.

Bila pengobatan kombinasi tidak menghasilkan respons penuh, peralihan kelas pengobatan
atau penambahan obat pertama dengan yang kedua (dengan psikoterapi lanjutan) adalah
langkah logis berikutnya, mengingat bukti bahwa beralih kelas pengobatan tampaknya
efektif.

Terapi Electroconvulsive

ECT efektif, bahkan pada pasien yang belum menanggapi satu atau beberapa medikasi yang
berbeda atau pengobatan gabungan. ECT efektif pada bentuk depresi psikotik dan
nonpsikotik. Biasanya, 8 sampai 12 pengobatan diperlukan untuk mencapai remisi
simtomatik. ECT bilateral agak lebih efektif daripada ECT unilateral, namun tampaknya
memiliki efek samping kognitif yang lebih besar. Studi terbaru menunjukkan bahwa ECT
right unilateral (RUL) dosis tinggi mencapai tingkat respons yang lebih tinggi daripada RUL
ECT dosis standar.

Perawatan lainnya

Terapi cahaya telah dievaluasi dengan sangat baik dalam gangguan afektif musiman, yang
digunakan tunggal atau dikombinasikan dengan medikasi. Pasien biasanya merespon dalam
waktu 2 sampai 4 minggu.

Peran DSM-IV-TR Diagnosis pada Seleksi Pengobatan

Untuk kelainan dysthymic, baik itu dipersulit oleh episode depresi mayor yang kambuh,
medikasi maintenance efektif mencegah kekambuhan. Depresi psikotik biasanya memerlukan
obat antidepresan dan antipsikotik. Sebagai alternatif, ECT berguna dalam depresi psikotik,
sebagai pengobatan lini pertama atau pada mereka yang pengobatannya terbukti tidak efektif.

10
Bagi mereka yang memiliki gejala atipikal, ada bukti kuat bahwa agen antidepresan trisiklik
kurang efektif dibandingkan dengan monoamine oxidase inhibitor (MAOI). Ada beberapa
bukti sugestif untuk manfaat SSRI atau bupropion (Wellbutrin) pada depresi atipikal.

Kehadiran gangguan lain yang bersamaan juga dapat mempengaruhi pemilihan pengobatan
awal. Kehadiran gangguan Axis I nonmood lainnya akan menyarankan rekomendasi
pengobatan dengan manfaat yang ditunjukkan dalam gangguan mood dan nonmood.
Misalnya, pengobatan gangguan obsesif-kompulsif (OCD) dengan atau tanpa gejala depresi,
jika efektif, biasanya mengakibatkan remisi dari depresinya. Dalam kasus ini, pemilihan
SSRI lebih diutamakan. Demikian pula, ketika terjadi gangguan panik dengan depresi berat,
obat dengan manfaat yang ditunjukkan pada kedua kondisi lebih diutamakan (misalnya
antidepresan trisiklik dan SSRI). Jadi, secara umum, gangguan nonmood yang menentukan
pilihan pengobatan. Bukti terbaru dari STAR * D menemukan bahwa ketika ada gangguan
kecemasan komorbid yang bersamaan, tingkat remisi mungkin lebih rendah, tidak peduli obat
apa yang dipilih.

Penyalahgunaan zat pada saat bersamaan meningkatkan kemungkinan gangguan mood akibat
zat, yang harus dievaluasi berdasarkan sejarah atau dengan membutuhkan pantangan selama
beberapa minggu, karena pantang menghasilkan remisi gejala depresi pada gangguan mood
akibat zat. Bagi mereka yang memiliki gejala depresi signifikan, bahkan dengan pantangan,
gangguan mood independen harus didiagnosis dan ditangani. Bukti terbaru dari uji coba
STAR * D menunjukkan bahwa penyalahgunaan zat konkuren hanya sedikit mempengaruhi
kemungkinan remisi, bahkan pada pasien yang tidak menjalani pantangan namun mengalami
depresi.

Gangguan Axis II sering menyertai gangguan mood, namun diagnosis mereka tetap tentatif
dengan adanya depresi klinis. Penting untuk tidak salah menentukan gangguan depresi kronis
atau berulang untuk kelainan Axis II, karena tujuan dan strategi pengobatan berbeda dalam
setiap kasus.

Gangguan Axis II bukan merupakan kontraindikasi untuk mengatasi gangguan mood, namun
kehadirannya dapat memperpanjang waktu untuk respons pengobatan fase akut, dapat
mengganggu kepatuhan, atau bahkan dapat mencegah remisi simtomatik penuh. Secara
umum, adanya kelainan Axis II menunjukkan prognosis yang kurang menjanjikan daripada
yang tidak memiliki gangguan karena kelainan Axis II tampaknya merupakan faktor risiko
untuk depresi relaps dan rekuren.

11
Gangguan Axis II menimbulkan masalah taktis lainnya, seperti kepatuhan, pembentukan
aliansi terapeutik, atau pengelolaan jangka panjang pasien-pasien ini. Selain itu, adanya
kelainan Axis II tampaknya terkait dengan respons yang lebih lambat atau kurang lengkap
terhadap pengobatan atau psikoterapi terbatas waktu.

Kondisi medis umum adalah faktor risiko yang ada dalam perkembangan depresi, dan ini
merupakan penyerta yang umum dalam gangguan mood. Bukti terbaru menunjukkan bahwa
adanya episode depresi berat dikaitkan dengan peningkatan morbiditas atau mortalitas pada
banyak kondisi medis umum (misalnya, penyakit kardiovaskular, diabetes, penyakit
serebrovaskular, dan kanker).

Prinsip yang berlaku untuk pengobatan depresi tanpa kondisi medis umum biasanya juga
berlaku saat kondisi ini ada. Namun, strategi dan taktik perawatannya lebih kompleks. Pilihan
awal di antara empat pilihan pengobatan utama dalam konteks kondisi medis secara umum
dipengaruhi oleh respon sebelumnya terhadap perawatan antidepresan, keamanan medis
relatif obat-obatan, dan penilaian klinis mengenai apakah metode psikoterapi dapat sangat
bermanfaat untuk beberapa pasien ini. . Seleksi di antara obat-obatan yang tersedia
dipengaruhi oleh interaksi obat-obatan, profil farmakologis senyawa, kondisi medis secara
umum, dan persyaratan dosis pemberian obat. Bagi pasien dengan kelainan Axis III yang
bersamaan, dapat diduga waktu yang lebih lama dan kemungkinan remisi lebih rendah

Kejadian dalam hidup yang memberi tekanan yang kompleks atau isu kontekstual sosial yang
seringkali sangat mengganggu pasien seharusnya tidak mempengaruhi keputusan mengenai
penggunaan obat. Seringkali, pasien dalam episode depresi mayor yang mencapai
pengurangan gejala dengan medikasi menjadi kurang terganggu dari gangguan mood dan
lebih mampu mengelola keadaan kehidupan yang kompleks. Di sisi lain, keadaan kehidupan
yang kronis dan mengganggu (misalnya, perselisihan pernikahan kronis dan pelecehan
suami-istri) secara logis memperdebatkan untuk pertimbangan pengobatan kombinasi yang
lebih kuat, pada awal atau lanjutan, untuk mendapatkan pengampunanremisi gejala dan
pemulihan psikososial. Tabel 13.8-1 merangkum hubungan antara diagnosis klinis dan
pemilihan pengobatan.

Memilih Pengobatan Awal

Sekitar 45 sampai 60 persen pasien rawat jalan dengan gangguan depresi mayor nonpsikotik
yang memiliki komorbiditas kejiwaan minimal dan komorbiditas medis mum dan riwayat

12
awal nonklinis dan non-resisten terhadap pengobatan yang memulai pengobatan dengan
medikasi atau psikoterapi, atau kombinasi keduanya, merespons terhadap pengobatan (yaitu,
Mencapai setidaknya 50 persen pengurangan gejala awal). Hanya 35 sampai 50 persen yang
mencapai remisi (yaitu, tidak adanya gejala depresi secara virtual). Akibatnya, setidaknya
setengah pasien harus mengantisipasi percobaan pengobatan kedua (yaitu, jika pengobatan
awal kurang ditolerir atau tidak efektif).

Tabel 13.8-1. Hubungan Diagnosis dengan Seleksi Pengobatan

Memilih jenis pengobatan awal (pengobatan, psikoterapi, kombinasi, atau ECT) bergantung
pada penyakit sebelumnya (berulang atau kronis dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan
gejala depresi berikutnya tanpa pengobatan), riwayat keluarga tentang penyakit dan respons
pengobatan, Tingkat keparahan gejala, adanya kondisi medis umum atau kondisi kejiwaan
bersamaan lainnya, respon pengobatan sebelumnya terhadap perawatan fase akut lainnya,
potensial interaksi obat-obatan, dan preferensi pasien. Secara umum, depresi yang kurang
parah, kurang kronis, dan kurang kompleks (yaitu, komorbiditas saat ini kurang), semakin
besar peran preferensi pasien, karena kurangnya bukti untuk memilih antara psikoterapi
terbatas waktu dengan target depresi dan medikasi . Selain itu, kemungkinan kombinasi obat
dan psikoterapi formal tidak diperlukan dalam depresi ringan, tanpa penyulit, tidak kronis,
dan tidak resisten terhadap pengobatan.

Untuk gangguan mood moderat sampai berat dengan kronisitas yang menonjol atau
kekambuhan sebelumnya, kasus pengobatan maintenance sudah jelas. Karena medikasi
adalah pengobatan maintenance dengan manfaat yang baik, dianjurkan pengobatan dengan
medikasi (tunggal atau dikombinasikan dengan psikoterapi).

Bukti untuk manfaat medikasi saja dalam depresi yang lebih parah sudah jelas, namun
psikoterapi saja kurang dipelajari dengan baik. Bagi mereka dengan gejala endogen atau
gejala melankolis, psikoterapi saja pada pasien rawat jalan mungkin kurang dapat diduga
efektif daripada medikasi. Psikoterapi kognitif saja, sama efektifnya dengan MAOI pada
pasien rawat jalan dengan depresi berat dengan ciri khas atipikal. Seri kasus menunjukkan
bahwa SSRI dan bupropion mungkin juga efektif untuk pasien ini.

Memilih Pilihan Pengobatan Kedua

Jika pengobatan pertama gagal (mis., Karena intoleransi atau kurangnya manfaatnya),
keputusan strategis mengenai perawatan kedua diperlukan, setelah diagnosis banding

13
(termasuk kesalahan penggunaan obat lain atau penyalahgunaan obat-obatan) telah
dipertimbangkan kembali.

Bagi mereka yang awalnya menerima pengobatan, menyesuaikan dosis, memperpanjang

masa percobaan, beralih ke pengobatan alternatif (baik pengobatan atau psikoterapi), atau
menambah pengobatan saat ini dengan yang lain adalah pilihan yang umum. Faktor yang
merekomendasikan peningkatan dosis adalah (1) tidak ada efek samping, (2) riwayat
sebelumnya yang konsisten dengan metabolisme obat yang cepat, (3) tingkat terapeutik pada
darahnya rendah, atau (4) manfaat parsial pada dosis rendah. Namun, blood level tidak
berhubungan dengan hasil untuk kebanyakan obat antidepresan, walaupun berhubungan
dengan hasil untuk desipramine (Norpramin, Pertofrane), imipramine (Tofranil), dan
nortriptyline (Aventyl, Pamelor). Memperluas percobaan awal lebih lanjut diindikasikan jika
(1) percobaan awal kurang dari 6 minggu, (2) ada respons parsial (≥ 25 persen pengurangan
tingkat keparahan gejala pretreatment depresif) dalam 6 minggu, atau (3) uji coba obat
sebelumnya Tidak berhasil dan kurang dari 6 minggu.

Demikian pula untuk psikoterapi, respons parsial pada minggu ke 6 diperdebatkan untuk
memperpanjang masa percobaan lebih lanjut. Non-respons pada 8 sampai 10 minggu
biasanya menunjukkan respons akhir yang buruk. Sedangkan untuk terapi cahaya,
memperpanjang percobaan lebih dari 3 minggu pada pasien yang non-respons belum
dievaluasi. Pengalaman klinis dan rangkaian kasus menunjukkan bahwa memperpanjang
ECT melampaui sepuluh percobaan pada pasien non-respons total hampir tidak mungkin
menghasilkan respons pada percobaan selanjutnya.

Pilihan antara beralih dari perawatan tunggal awal ke pengobatan tunggal baru (sebagai
lawan menambahkan perawatan kedua ke pengobatan pertama) bergantung pada filosofi yang
membimbing klinisi, riwayat pengobatan pasien, tingkat manfaat dan efek samping
perawatan awal, masalah klinis lainnya, dan preferensi pasien. Strategi augmentasi
terdokumentasi terbaik melibatkan obat-obatan murah (mis., Litium [Eskalith] atau hormon
tiroid), dan responsnya, jika terjadi, seringkali dalam 2 sampai 4 minggu. Sebaliknya, strategi
peralihan, dalam beberapa kasus, melibatkan periode washout (mis., Beralih dari fluoxetine
[Prozac] ke MAOI) untuk alasan keamanan, serta kebutuhan untuk menunggu lebih lama dari
2 minggu untuk mencapai efek penuh. Sebagai alternatif, berapa lama untuk melanjutkan
augmentasi tidak jelas, dan augmentasi lithium memerlukan beberapa biaya dan
ketidaknyamanan (yaitu, pemantauan blood level).

14
Jika percobaan awal adalah pengobatan pertama pasien dan jika alasan klinis atau ekonomi
lain mendukung pengobatan tunggal, maka penggantian lebih dipilih daripada tambahan. Di
sisi lain, strategi augmentasi tampaknya lebih dipilih pada pasien yang telah mendapatkan
beberapa manfaat dengan pengobatan awal namun belum mendapatkan remisi. Dengan
demikian, peralihan mungkin lebih baik untuk orang-orang dengan hanya satu atau dua upaya
pengobatan sebelumnya atau tidak ada manfaat bermakna dari pengobatan awal, sedangkan
augmentasi lebih dipilih bagi mereka yang belum mendapatkan cukup banyak manfaat dari
beberapa percobaan pengobatan tunggal. Ulasan terakhir menunjukkan bahwa, jika
pengobatan awal tidak efektif atau tidak dapat ditolerir, langkah yang wajar dalam perawatan
primer adalah mengganti kelas obat. Dalam pengaturan kejiwaan, augmentasi lebih mungkin
untuk diminta, karena lebih banyak pasien psikiatri yang tidak mendapat manfaat dari
beberapa perawatan tunggal yang tepat.

Nilai augmentasi medikasi dengan psikoterapi belum dievaluasi dengan baik. Banyak klinisi
percaya bahwa, jika gejala sisa setelah respon parsial terhadap medikasi sebagian besar
bersifat kognitif atau psikologis, menambah dengan psikoterapi atau memperpanjang uji coba
pengobatan awal lebih dipilih daripada mengganti obat atau menambah dengan pengobatan
lain, berdasarkan asumsi bahwa gejala ini merupakan residu psikososial sequelae. Di sisi lain,
jika anhedonia bertahan setelah percobaan medikasi awal, keputusan strategis untuk
mengganti atau menambah obat lain daripada dengan psikoterapi sering dianggap lebih baik,
anggapan bahwa gejala tersebut menunjukkan terjadinya disfungsi sistem limbik dan
paralimbik. Namun, saran ini sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis daripada
bukti ilmiah.

Bukti terbaru menunjukkan bahwa psikoterapi yang menargetkan depresi adalah pengobatan
langkah kedua yang efektif jika tidak merespon medikasi langkah pertama.

Masalah Taktis

Pilihan strategis perawatan berfokus pada pemilihan terapi awal atau, bagi mereka yang
terapi awalnya gagal, pemilihan pengobatan kedua atau berikutnya. Taktik berfokus pada
implementasi optimal dari strategi ini. Masalah taktis meliputi (1) perhatian terhadap
kepatuhan, (2) evaluasi hasil yang seksama, (3) dosis dan durasi percobaan yang tepat, dan
(4) ketepatan waktu mengumumkan kegagalan pengobatan.

Ketaatan

15
Kepatuhan terhadap pengobatan meningkat jika pasien diedukasi tentang tujuan dan pilihan
pengobatan yang diantisipasi. Jika dosis harian yang lebih sedikit diperlukan (mis., Dosis satu
kali sehari versus dosis tiga kali sehari) atau jika gangguan kepribadian tidak ada, kepatuhan
akan meningkat. Bukti juga menunjukkan bahwa kunjungan awal yang lebih sering (mis.,
Mingguan versus bulanan) meningkatkan kepatuhan. Kepatuhan tidak terkait dengan gender,
tingkat pendidikan, atau status sosial ekonomi. Prediktor terbaik untuk kepatuhan di masa
depan adalah kepatuhan sebelumnya. Apakah kondisi psikiatri bersamaan lainnya
mempengaruhi kepatuhan tidak diketahui dengan pasti.

Dengan demikian, pengelolaan klinis pengobatan secara umum harus mencakup diskusi
dengan pasien (dan orang penting lainnya) sifat dan perkiraan perjalanan depresi mereka,
tujuan pengobatan, pilihan pengobatan, periode pengobatan yang diantisipasi, hambatan
kepatuhan, dan efek samping yang diantisipasi. Cara terbaik adalah mengantisipasi dan
mengidentifikasi hambatan terhadap kepatuhan, bahkan sebelum meresepkan obat atau
memulai psikoterapi, dan untuk memeriksa kepatuhan sebagai bagian rutin setiap kunjungan.
Selanjutnya, berbagi keputusan bila memungkinkan membantu pasien menjadi lebih aktif
dalam perawatan mereka dan lebih mungkin untuk mengonsumsi obat mereka sesuai resep.

Awalnya, frekuensi kunjungan harus cukup sering untuk memastikan kepatuhan dan
intervensi tepat waktu, seharusnya mencegah terjadinya efek samping. Beberapa kontak
telepon singkat selama minggu-minggu awal memulai perawatan membantu kepatuhan
dengan meyakinkan pasien, memastikan bahwa efek samping yang parah dihindari, melawan
demoralisasi dan pesimisme yang mengganggu kepatuhan, dan memberikan informasi untuk
konsentrasi jangka pendek dan mengingat kembali masalah yang merupakan bagian dari
Episode depresif

Memilih di antara Pengobatan

Jika medikasi (tunggal atau kombinasi dengan psikoterapi) adalah bagian dari langkah
pertama, maka dokter harus memilih dari berbagai senyawa yang tersedia. Pengobatan
berbeda dalam efek samping jangka pendek dan jangka panjangnya, spektrum kerjanya,
interaksi obat-obat terlarang, kemudahan pemberian dosis, dan kemungkinan gejala
penghentian tiba-tiba namun, secara umum, bukan pada kemanjuran atau kecepatan respons
secara keseluruhan. Jika medikasi maintenance diantisipasi, maka efek samping jangka
panjang memainkan peran lebih besar daripada efek samping jangka pendek dalam memilih

16
pengobatan (misalnya, antidepresan trisiklik tersier dihubungkan dengan penambahan berat
badan lebih besar daripada SSRI dalam jangka panjang).

Tabel 13.8-2 daftar dan kelompok agen antidepresan yang saat ini tersedia di Amerika
Serikat. Mereka dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan mekanisme kerjanya (mis.,
Aktivitas presinaptik atau postsinaptik, atau keduanya). Karena pengetahuan dasar
neuroscientific mengembang, bagaimanapun, cara kerja yang sekarang tidak diketahui
tentang agen yang saat ini dipasarkan kemungkinan akan ditemukan. Sebagai contoh, jumlah
reseptor serotonin meningkat pada tingkat yang telah melampaui kemampuan untuk
memahami peran fisiologis yang dimainkan oleh banyak dari mereka. Peringatan lebih lanjut
tentang pembagian agen berdasarkan mekanisme kerjanya adalah bahwa, untuk beberapa
(misalnya venlafaxine), dosis yang digunakan (atau tingkat yang dicapai dalam sistem saraf
pusat [SSP]) mempengaruhi efek farmakologisnya. Venlafaxine memiliki blokade reuptake
norepinephrine yang proporsional lebih besar daripada blokade reuptake serotonin lebih
tinggi pada dosis rendah.

Yang hilang dari Tabel 13.8-2 adalah kombinasi obat yang umum digunakan (misalnya,
suplemen lithium plus antidepresan atau triiodothyronine [T3] augmentasi dari antidepresan
trisiklik). Diskusi rinci tentang kombinasi ini berada di luar cakupan bagian ini. Kapan,
bagaimana, dan apakah menggunakan pengobatan kombinasi baru-baru ini telah dibahas.

Akhirnya, Tabel 13.8-2 mencantumkan pilihan-pilihan klinis yang dipilih. Daftar ini tidak
lengkap. Interaksi obat-obatan pada tingkat neuron (farmakodinamika) atau pada tingkat
penyerapan, metabolisme, dan ekskresi (farmakokinetik) adalah informasi penting yang
mempengaruhi pemilihan agen, dosisnya, dan akhirnya, persamaan manfaat-risiko untuk
pasien individual. .

Pasien harus diberi tahu tentang efek samping yang harus diantisipasi dan harus didorong
untuk melaporkannya sedini mungkin. Penatalaksanaan efek samping meliputi menurunkan
dosis, mengganti obat, atau mengobati efek samping dengan obat tambahan.

Di antara obat antidepresan trisiklik, amina sekunder (desipramine atau nortriptyline)

memiliki efek samping yang lebih sedikit namun efikasi setara dengan amina tersier. Karena
nortriptyline memiliki jendela terapeutik yang baik, dapat digunakan dengan pemantauan
tingkat obat untuk memastikan bahwa pasien yang paling sedikit memiliki paparan obat
memperoleh kadar terapeutik. Sebaliknya, batas atas jendela nortriptyline mungkin

17
merupakan kerugian, karena kadar darah dapat berpengaruh dan menyebabkan nonrespons
sebelum mengganti atau menambahkan obat.

Memilih antidepresan yang lebih menenangkan (mis., Amitriptyline [Elavil, Endep]) untuk
pasien depresi yang lebih cemas atau agen pengaktifan lainnya (mis., Desipramine) untuk
pasien yang kurang fungsi psikomotornya tidak didasarkan pada bukti manfaat diferensial.
Beberapa klinisi percaya, bagaimanapun, bahwa pilihan seperti itu, berdasarkan profil efek
samping, meningkatkan kepatuhan pada minggu-minggu awal pengobatan. Artinya, pasien
dengan insomnia dan kegelisahan yang mencolok merasa segera mendapat bantuan dari
gejala terkait ini sebelum efek antidepresan penuh obat muncul, dan oleh karena itu mereka
dianggap lebih cenderung mematuhi pengobatan fase akut. Pengamatan klinis ini tidak
didukung oleh data empiris. Sebenarnya, gesekan yang terkait dengan paroxetine (Paxil) atau
fluoxetine (obat penenang yang kurang) lebih rendah pada pengobatan fase akut daripada
gesekan dengan imipramine atau amitriptyline (obat yang lebih banyak obat penenang).
Selain itu, dampak klinis jangka panjang dari apa yang mungkin merupakan keuntungan efek
samping jangka pendek harus dipertimbangkan. Misalnya, antidepresan sedasi tahap awal
sering terus menjadi penenang dalam jangka panjang, yang, pada gilirannya, dapat
menyebabkan pasien menghentikan dini pengobatan fase lanjutan atau maintenance -
sehingga meningkatkan risiko relaps dan rekuren.

Beberapa praktisi menggunakan obat tambahan (mis., Pil tidur atau anxiolitik) yang
dikombinasikan dengan antidepresan untuk memberikan kehilangan gejala lebih cepat -
secara rutin sejak awal atau bila kebutuhan obat ajuvan tersebut dibuat pada pasien
individual. Obat ajuvan, jika digunakan sebentar untuk memberikan kehilangan gejala secara
cepat atau untuk menutupi efek samping yang paling sering diadaptasi oleh para pasien, bisa
bermanfaat. Sebaliknya, menghentikan pengobatan tambahan dapat menyebabkan
kembalinya gejala atau efek samping yang belum diadaptasi oleh pasien.

Tabel 13.8-2. Obat antidepresan

Sementara sebuah laporan baru-baru ini menunjukkan adanya keuntungan terhadap

pendekatan ini, ada beberapa kelemahan yang terkait dengan penggunaan rutin obat
tambahan: (1) potensi risiko, ketidaknyamanan, dan biaya obat-obatan yang tidak perlu
(misalnya, banyak pasien mungkin tidak memerlukannya), (2) kesulitan mengidentifikasi
penyebab intoleransi obat atau efek samping (misalnya ruam alergi) saat obat antidepresan
dan obat tambahan dimulai pada waktu yang bersamaan, dan (3) penutupan gejala depresi

18
kritis yang mengukur keberhasilan pengobatan fase akut, sehingga praktisi tidak dapat
menilai apakah ada respons terapeutik sepenuhnya terhadap pengobatan antidepresan saja,
tanpa menghentikan pengobatan tambahan untuk melihat apakah respons yang dirasakan
hanya berlaku pada antidepresan saja. Upaya ini mungkin tidak perlu meningkatkan jumlah
kunjungan atau menunda revisi tepat waktu dalam rencana perawatan. (4) Akhirnya, obat
tambahan dapat mengatasi efek samping, yang jika diamati, akan menyebabkan pengurangan
dosis atau untuk mengganti perawatan. Misalnya, obat penenang hipnotis yang digunakan
bersamaan dengan SSRI mungkin secara tidak tepat menunda keputusan strategis untuk
mengurangi dosis atau beralih ke agen alternatif.

Selain efek samping, faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan termasuk riwayat
respons sebelumnya, ciri gejala cross-sectional, preferensi pasien, kenyamanan dosis (yang
mempengaruhi kepatuhan), interaksi obat (jika pasien sedang atau akan menggunakan obat
lain), kehadiran Kondisi medis umum saat ini (membuat satu profil efek samping lebih dipilih
daripada yang lain), dan riwayat respons keluarga.

Sejarah pengobatan pasien sebelumnya penting, karena respons sebelumnya biasanya

memprediksi respons saat ini. Sebagai tambahan, seperti yang telah disebutkan sebelumnya,
kegagalan terdokumentasi pada percobaan kelas antidepresan yang dilakukan dengan benar
(misalnya, SSRI, antidepresan trisiklik, atau MAOI) dengan data yang tersedia, mengarah ke
arah pemilihan agen dari kelas alternatif. Di sisi lain, uji coba STAR * D menemukan SSRI
tahap kedua, sertraline, tidak berbeda dengan peralihan ke non-SSRI pada pasien yang tidak
mendapat manfaat secara memadai dengan SSRI pertama. Pengalihan golongan, bagi mereka
yang gagal di satu golongan, tampaknya terkait dengan tingkat respons 50 persen dengan
kelas obat yang kedua, walaupun bukti percobaan terbuka juga secara kasar menunjukkan
tingkat respons 50 persen saat beralih antara SSRI yang berbeda.

Sejarah tingkat pertama yang relatif merespon terhadap antidepresan trisiklik atau MAOI
dikaitkan dengan respons yang lebih baik terhadap kelas agen yang sama pada pasien.
Apakah riwayat respon keluarga merupakan indikator diantara senyawa antidepresan yang
lebih baru tidak diketahui.

Dosis dan Durasi

Masalah taktis seputar penggunaan obat meliputi langkah pemberian dosis, metabolisme obat,
farmakokinetik, interaksi obat, dan efek samping. Antidepresan trisiklik biasanya dimulai

19
pada dosis rendah dan dinaikkan untuk menemukan dosis yang dapat ditoleransi maksimal
atau, dalam kasus nortriptyline, sampai tingkat terapeutik diperoleh. Eskalasi dosis bertahap
penting untuk memastikan kepatuhan dan untuk menghindari efek samping yang parah.
Dengan demikian, antidepresan trisiklik dikaitkan dengan frekuensi kunjungan kira-kira
sekali seminggu untuk pasien rawat jalan saat dosis disesuaikan. Dengan pemantauan tingkat
antidepresan trisiklik darah, waktu penyesuaian dosis bisa dikurangi. Penentuan dosis lebih
mudah untuk SSRI daripada antidepresan trisiklik. Peningkatan dosis lebih sedikit, dan dosis
yang tepat lebih mudah dicapai lebih awal karena profil efek samping yang lebih baik. Untuk
beberapa agen baru (mis., SSRI dan bupropion), diperlukan penyesuaian dosis lebih sedikit,
namun untuk orang lain (misalnya venlafaxine dan nefazodone), meningkatkan dosis
membantumeningkatkan kemungkinan respons, sehingga beberapa penyesuaian dosis
seringkali membantu.

Keamanan dalam overdosis adalah sebuah masalah, terutama pada awal pengobatan. Dengan
demikian, resep 1 minggu dianjurkan (tanpa isi ulang) untuk medikasi dengan tingkat
kematian lebih besar pada overdosis (yaitu antidepresan trisiklik dan MAOI), sehingga pasien
kembali untuk kunjungan obat yang cukup sering dilakukan pada saat efek samping dan
tingkat dosis ditangani. Antidepresan trisiklik menyumbang jumlah persentase bunuh diri
daripada agen baru, yang jauh lebih aman dalam overdosis. Selain itu, dianjurkan manajemen
yang hati-hati dengan kunjungan mingguan yang lebih baik pada awalnya dan pendidikan
pasien tentang risiko, walaupun jarang, onset baru atau perburukan ide bunuh diri. Saat ini
tidak ada prediktor klinis yang berguna dimana pasien akan menghadapi efek buruk ini.

Evaluasi Hasil

Tujuan pengobatan fase akut (dengan pengobatan, psikoterapi, kombinasi, atau ECT) adalah
remisi gejala, bukan hanya pengurangan gejala. Respon dengan gejala sisa, yang
bertentangan dengan remisi penuh, dikaitkan dengan prognosis yang lebih berbahaya dan
fungsi harian yang lebih buruk. Dengan demikian, wawancara cermat untuk kriteria gejala
depresi pada setiap kunjungan sangat penting. Instrumen self-reported atau clinician-rated
dapat memudahkan penilaian ini. Laporan pasien sendiri yang berfokus pada sembilan
kriteria gejala depresi mayor merupakan data valid dan berguna sebagai skala klinis.

Ketepatan waktu pengumuman Kegagalan Pengobatan

20
Setiap langkah pengobatan harus diterapkan secara optimal (mis., Dosis dan durasi) untuk
menentukan keefektifannya. Ada ketegangan yang penting secara klinis dalam mengevaluasi
pengobatan apapun - di satu sisi untuk memberikan perawatan yang cukup untuk jangka
waktu yang cukup lama untuk menentukan apakah efektif dan di sisi lain tidak perlu
memperpanjang paparan pengobatan yang pada akhirnya akan Menjadi tidak efektif. Bukti
baru-baru ini dari STAR * D dan uji coba lainnya menunjukkan bahwa uji coba obat fase
akut harus berlangsung minimal 6 minggu dengan dosis yang sangat tinggi selama paling
sedikit 4 minggu untuk menentukan apakah pengurangan gejala yang bermakna dapat
dicapai. Sebagian besar (tapi tidak semua) pasien yang pada akhirnya merespons sepenuhnya
menunjukkan setidaknya respons parsial (yaitu, setidaknya pengurangan 20 hingga 25 persen
pada tingkat keparahan gejala depresif sebelum pengobatan) pada minggu ke 6 jika dosisnya
memadai. Jika kurang dari 20 persen perubahan gejala yangterjadi pada 6 minggu, maka
kemungkinan perubahan penbatan mungkin diperlukan. Hanya sekitar 20 persen dari mereka
yang tidak memiliki tanda manfaat sederhana ini pada 6 minggu yang akan merespons dalam
beberapa minggu ke depan. Mereka yang membutuhkan uji coba lebih lama biasanya
mengalami depresi yang lebih parah pada awal atau mereka memiliki komorbiditas Axis I
atau III yang lebih bersamaan. Jangka waktu yang lebih lama (mis., 8 sampai 12 minggu atau
lebih) diperlukan untuk menentukan tingkat tertinggi pengurangan gejala yang dapat dicapai
dengan pengobatan.

Dosis obat jelas mempengaruhi hasil klinis dan efek samping. Beberapa pasien dapat
memetabolisme obat tertentu lebih cepat atau lebih lambat daripada yang lain. Metabolisme
lambat, terutama untuk antidepresan trisiklik antikolinergik, mengalami efek samping lebih
awal pada pengobatan atau pada dosis rendah. Tingkat antidepresan trisiklik tinggi pada
darah dapat menyebabkan aritmia, kejang, atau delirium. Metabolisme cepat mungkin hampir
tidak ada efek samping dan manfaatnya, bahkan dengan dosis agak besar. Namun, efek
samping, terutama untuk desipramine dan nortriptyline, bukanlah prediktor yang baik pada
kadar di darah. Memang, hipotensi ortostatik bisa terjadi meski kadar darahnya rendah. Kasus
seperti itu memperdebatkan nilai level darah terapeutik untuk menentukan strategi pemberian
dosis, terutama bila antidepresan trisiklik digunakan dalam keadaan yang lemah secara
medis.

Pasien mungkin tidak merespons terhadap pengobatan, karena (1) mereka tidak dapat
mentolerir efek samping yang terkait dengan dosis yang menghasilkan respons klinis yang
baik; (2) kejadian buruk tidak terduga dapat terjadi; Atau (3) respon klinis tidak memadai

21
pada dosis maksimal, yang memungkinkan beban efek samping yang masuk akal. Efek
samping yang tidak disengaja atau serius (mis., Kejang dan reaksi alergi), walaupun jarang
terjadi, kemungkinan besar terjadi dalam beberapa minggu pertama pengobatan dan sering
terjadi dengan eskalasi dosis atau karena tingkat pengobatan naik ke tingkat steady state.
Beberapa efek samping bergantung pada dosis (mis., Sedasi) dan dapat dikurangi dengan
menurunkan dosis atau memperlambat laju peningkatan dosis. Efek samping sedang, bila
ditemui, memungkinkan waktu untuk adaptasi fisiologis, yang seringkali berakibat pada efek
samping yang lebih sedikit. Beberapa efek samping bergantung pada dosis kurang (misalnya,
hipotensi ortostatik), dan toleransi terhadapnya kurang mungkin terjadi. Dalam kasus ini,
eskalasi dosis bertahap kurang bermanfaat, dan perubahan dalam pengobatan sering
ditunjukkan.

Kurangnya manfaat adalah alasan paling umum untuk kegagalan pengobatan, namun hal ini
tidak dapat diukur sepenuhnya sampai pasien menjalani beberapa minggu pengobatan dengan
dosis yang cukup (4 sampai 6 minggu). Dengan demikian, evaluasi gejala secara hati-hati
pada kunjungan selama fase akut, apakah dilakukan secara formal dengan skala penilaian
atau dengan wawancara klinis untuk menilai setiap gejala kriteria gangguan mood, sangat
penting untuk mengukur kecukupan respons pengobatan.

Preferensi Pasien

Penting bagi pasien untuk mendapat informasi tentang gangguan depresi mereka dan untuk
berkolaborasi dalam perawatan mereka. Meski begitu, beberapa pasien dengan gigih
menentang pengobatan, sementara yang lain sama-sama menentang psikoterapi. Preferensi
pasien bisa memainkan peran lebih besar

Bila buktinya tidak kuat maka pilihan strategis antara psikoterapi dan pengobatan formal
didukung dengan baik oleh data. Meskipun pasien mungkin menggunakan preferensi pertama
mereka pada awalnya, rencana dari kemungkinan yang terjadi jika pengobatan pertama tidak
efektif, paling baik dikembangkan pada tahap awal penanganan pasien, jika diperlukan
percobaan pengobatan kedua. Oleh karena itu, pada awalnya, mungkin paling bijak untuk
merencanakan setidaknya dua uji coba pengobatan akut, sehingga pasien dapat menghindari
keputusasaan yang tidak tepat dan akibatnya terlalu dini, jika pengobatan awal gagal
memberikan remisi penuh. Taktik pengobatan untuk mendapatkan hasil optimal mencakup
perhatian terhadap kepatuhan, titrasi pengobatan secara hati-hati untuk mendapatkan manfaat
maksimal dengan efek samping minimal, dan evaluasi gejala yang cermat untuk memastikan

22
remisi, bukan hanya perbaikan, telah terjadi. Menetapkan tujuan eksplisit dan mengikuti
rencana bertahap untuk mencapainya dapat membantu praktisi dan pasien mendapatkan hasil
terbaik.

Panduan Perawatan dan Algoritma

Definisi

Rekomendasi tentang pengobatan yang tepat untuk depresi dirangkum dalam pedoman
praktik atau ditentukan secara lebih rinci dalam algoritma pengobatan. Panduan meninjau
pilihan pengobatan yang ada, detail sifat dan kekuatan bukti yang ada yang mendukung setiap
pilihan, dan membuat rekomendasi mengenai tipe pasien yang paling sesuai untuk setiap
pilihan pengobatan. Algoritma pengobatan (kadang-kadang disebut jalur klinis atau protokol
manajemen penyakit) menawarkan rekomendasi yang lebih spesifik. Mereka biasanya
menentukan perawatan yang akan ditawarkan pada langkah pengobatan pertama, kedua,
ketiga, atau berikutnya, dan mereka memberikan rekomendasi taktis (misalnya, dosis obat
apa yang akan digunakan untuk jangka waktu yang menentukan apakah manfaat klinis yang
berarti akan terjadi atau menentukan kapan hasil terapeutik maksimal sudah tercapai).
Algoritma pengobatan sering menyediakan flow chart untuk menentukan langkah-langkah
perawatan yang harus diimplementasikan secara berurutan, tergantung pada respons pasien
terhadap pengobatan yang sedang dicoba. Algoritma mengandalkan bukti ilmiah dan
konsensus klinis. Lebih lanjut, bukti untuk merekomendasikan pilihan pengobatan spesifik
yang tersedia pada langkah pengobatan kedua, ketiga, atau berikutnya dalam algoritma ini
sangat sederhana. Uji coba STAR * D baru-baru ini mengevaluasi beberapa pilihan langkah
pengobatan kedua (baik sebagai penggantian pengobatan dan augmentasi), serta perawatan
tahap ketiga dan keempat. Dalam kebanyakan kasus, meskipun perbedaan farmakologis
antara perawatan, perbedaan bermakna secara klinis pada tingkat remisi tidak terlihat.
Misalnya, pada langkah kedua berikut respons yang tidak memadai terhadap SSRI tahap
pertama (citalopram), SSRI kedua (sertraline), agen tindakan ganda (venlafaxine XR), dan
saklar "out-of-class" (SR bupropion) tidak memberikanan hasil yang berbeda. Selain itu,
terapi kognitif sebagai terapi peralihan langkah kedua ternyata juga bermanfaat. Yang
penting, tingkat remisi adalah 33 persen setelah langkah pertama namun 30 persen untuk
langkah kedua dan hanya 14 persen untuk langkah ketiga dan keempat. Selain itu, data tindak
lanjut dengan jelas menunjukkan tingkat kambuhan yang lebih besar untuk pasien yang
memerlukan langkah akut lebih banyak untuk mendapatkan cukup baik untuk mengikuti

23
tindak lanjut. Dengan demikian, seleksi antar agen mungkin lebih tinggi tergantung pada
penerimaan, kepatuhan, interaksi obat-obatan, dan tolerabilitas daripada pada keefektifan
pada setiap tahap pengobatan. Diperlukan metode yang lebih baik untuk menyesuaikan
pengobatan dengan pasien tertentu, mungkin dengan temuan genetik atau biomarker lainnya.

Karena algoritme lebih spesifik, mereka memerlukan dokter untuk memiliki tingkat
kecanggihan dan pengalaman yang lebih tinggi dalam penggunaannya (yaitu, pengguna harus
memutuskan kapan rekomendasi spesifik harus diabaikan atau dimodifikasi agar sesuai
dengan pasien masing-masing). Misalnya, algoritma mungkin perlu dimodifikasi untuk
melayani pasien dengan lebih baik, mereka yang rentan secara medis, atau mereka yang
memiliki kesulitan khusus dalam penggunaan perawatan sebelumnya.

Pengembangan

Berbagai metode telah digunakan untuk mengembangkan pedoman pengobatan dan

algoritma. Biasanya, mereka melibatkan tinjauan sistematis atas laporan percobaan
pengobatan yang dipublikasikan, serta cara untuk menilai dan mensintesis konsensus klinis
saat bukti yang dipublikasikan tidak cukup untuk membuat rekomendasi spesifik. Kepastian
bukti biasanya dinilai (mis., A, B, atau C) dengan tingkat kepastian tertinggi (A) yang
bergantung pada RCT.

Penerapan bukti terhadap pasien tertentu yang diobati harus dinilai oleh dokter, karena
banyak uji coba secara acak pada pasien depresi tidak termasuk mereka yang memiliki
resistensi pengobatan atau kondisi komorbid Axis I atau III yang. Baik pedoman dan
algoritma memerlukan pembaharuan reguler karena tersedia bukti baru.

Implementasi

Implementasi pedoman atau algoritma yang sistematis seringkali memerlukan perubahan

dalam prosedur praktik rutin. Misalnya, penilaian reguler terhadap hasil simtomatik
(misalnya, tingkat keparahan gejala depresi atau beban efek samping) yang dihasilkan dari
penerapan setiap pilihan pengobatan dianjurkan untuk mengukur secara khusus apakah
manfaat signifikan secara klinis telah tercapai dan, jika demikian, apakah remisi gejala
(tujuan pengobatan) telah tercapai. Seringkali, frekuensi kunjungan yang direkomendasikan
mungkin lebih sering daripada tipikal dalam beberapa pengaturan praktik. Pedoman dan
algoritma ini biasanya juga memerlukan pendidikan sistematis pasien dan keluarga sebagai
bagian dari program manajemen penyakit kronis jangka panjang, terutama bagi mereka yang

24
memiliki gangguan mood kronis atau berulang. Modifikasi prosedur praktik mungkin juga
memerlukan rekonfigurasi elemen organisasi yang diperlukan untuk memberikan perawatan -
misalnya penggunaan staf nonfisik untuk menyelesaikan tugas tertentu, seperti memperoleh
informasi diagnostik, menilai respons, atau memberikan edukasi.

Efektivitas

Meskipun berbagai pedoman dan algoritma telah dikembangkan, baru-baru ini mereka
dievaluasi secara empiris. Evaluasi efektivitas sampai saat ini telah membandingkan
pendekatan pengobatan seperti biasa. Ada bukti nyata untuk meningkatkan kepatuhan,
spesialis perawatan depresi menerapkan asuhan berbasis pedoman, memberikan pendidikan
pasien, dan menilai hasil memperbaiki hasil pasien. Namun, tidak ada perbandingan acak
langsung dari satu algoritma (atau panduan) terhadap yang lain. Bagi pasien depresi, hasil
perbaikan dengan spesialis perawatan depresi biasanya dikaitkan dengan hanya sedikit biaya
pengobatan (untuk depresi). Apakah biaya offset juga tercapai (mis., Kurangnya penggunaan
layanan kesehatan nonmental atau produktivitas kerja yang lebih besar) dengan pedoman dan
algoritme ini belum jelas. Selain itu, apakah algoritma kepatuhan yang lebih besar oleh
dokter dan pasien selanjutnya meningkatkan hasil klinis belum terjawab.

Referensi yang disarankan

Klasifikasi gangguan jiwa dibahas pada Bagian 9.1, pengobatan gangguan mood pada Bab
13, psikoterapi pada Bab 30, gangguan mood pada anak-anak dan remaja di Bab 48, dan
diagnosis dan pengobatan gangguan kejiwaan pada kehidupan lanjut di Bab 54 ..

25