“BUNDA”
Jl. Tanjung Sari No. 481 Kelurahan Tiuh Balak Pasar
Kecamatan Baradatu – Kabupaten Way Kanan Telp./Hp. 07234760022/081279295760
Izin Dinas Kesehatan Nomor. 440/003/RE/III.03-WK/IX/2014
FORMULIR
KUESIONER PELAKSANAAN SURVEI
Petunjuk Pengisian
o 1 : Sangat Kurang
o 2 : Kurang
o 3 : Baik
o 4 : Sangat Baik
No Unsur penilaian 1 2 3 4
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan perjalanan tim surveior
No PELAKSANAAN SURVEI 1 2 3 4
3 Kemampuan surveior dalam bekomunikasi secara umum pada telusur juga terkait
butir 4,5,8,9
8 Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan bermutu dan
aman
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan
the DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan
3 Cara berkomunikasi
4 Penampilan
5 Ketepatan waktu
6 Penyampaian edukasi
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan
the DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan
3 Cara berkomunikasi
4 Penampilan
5 Ketepatan waktu
6 Penyampaian edukasi
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan
the DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan
3 Cara berkomunikasi
4 Penampilan
5 Ketepatan waktu
6 Penyampaian edukasi
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Tanda tangan, Nama jelas, Cap jabatan