Journal Reading

Manajemen Nyeri Akut untuk Pasien Dengan Terapi Pemeliharaan

Opioid: Apakah yang Dokter Lakukan Di IGD?

Oleh:

Alim Nur Rohman

G99162160

Pembimbing:
dr. Paramita Putri Hapsari, Sp.An, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2018
 Manajemen Nyeri Akut untuk Pasien Dengan Terapi Pemeliharaan
Opioid: Apakah yang Dokter Lakukan Di IGD?

Vincent Bounes, Emilie Jouanjus, Anne Roussin, Maryse Lapeyre-Mestre (2014)

Tujuan dari studi ini adalah untuk menganalisis praktek yang digunakan pada manajemen nyeri
akut pada pasien dengan terapi pemeliharaan opioid / Opioid Maintenance Treatment (OMT),
yaitu buphenophrine dan metadon. Total dari 706 dokter diminta melalui jaringan nasional
untuk menjawab survei tentang persepsi nyeri dan strategi penggunaan analgesik. Diantara
pemberi resep yaitu 323 (46%) yang menjawab survey, 131 (40%) dokter memperkirakan
bahwa pasien dalam OMT ketika terkena nyeri akut bahkan merasakan nyeri yang lebih,
sedangkan 170 (53%) memperkirakan bahwa pasien merasakan nyeri yang sama,. Penggunaan
analgesic WHO tahap 1 dilaporkan oleh 283 (88%) pemberi resep, [264( (82%) pemberi resep
melaporkan penggunaan parasetamol dan 178 (55%) melaporkan penggunakan NSAID]. Di
antara analgesic lini kedua, analgesic WHO tahap 3 (terutama morphine) paling sering
dilaporkan [221 dokter (68%)]. Secara keseluruhan, hasil penelitian ini mendemonstrasikan
miskonsepsi dari dokter terhadap toleransi nyeri dari pasien dengan OMT. Studi klinis dan
guideline yang sesuai dengan bukti ilmiah tentunya dibutuhkan untuk meningkatkan strategi
terapeutik untuk pasien seperti ini dalam kondisi kegawatdaruratan. European Journal of
emergency medicine 21:73-76 @ 2014 Wolters Kluwer Health | Lippincott William & wilkins

Pendahuluan

Ketergantungan dan kecanduan opioid adalah masalah sosial utama. Sekitar dua juta
orang kecanduan opioid baik di Amerika Serikat [1] dan Eropa; 15,6 juta orang terkena dampak
di seluruh dunia (~0,3% dari populasi global) [2]. Literatur saat ini melaporkan efek negatif
kecanduan yaitu pada toleransi rasa sakit, karena pasien yang menyalahgunakan opioid telah
terbukti kurang toleran terhadap nyeri dibandingkan dengan mereka yang sudah di remisi[3].
Selain itu, penelitian telah secara konsisten menemukan bahwa pasien dengan riwayat
penyalahgunaan zat memiliki prevalensi nyeri kronis yang sangat tinggi dan lebih mungkin
untuk mengalami rasa sakit yang tak tertangani[4]. Beberapa studi klinis sudah terdapat pada
manajemen nyeri perawatan pasien OMT dalam kondisi akut [5]. Berdasarkan pengetahuan
aktual, analgesik multimodal dengan parasetamol, NSAID, dan obat adjuvan tetap menjadi
tulang`punggung manajemen nyeri, terlepas dari riwayat kecanduan obat pasien [6,7]. Opioid
harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai efek analgesik yang diinginkan.
Sebagai contoh, peningkatan morfin parenteral harus dititrasi sebagai tambahan dari baseline
OMT. Namun, tidak boleh diresepkan untuk jangka waktu lebih lama dari yang diperlukan dan
harus diganti dengan analgesik nonopioid sesegera mungkin secara klinis.

Tidak ada pedoman yang jelas tentang manajemen nyeri pasien dengan OMT
diakibatkan kurangnya survei, eksperimen, dan studi klinis untuk menetapkan pedoman ini.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menganalisis praktik saat ini pada manajemen
nyeri pasien dengan OMT melalui survei cross-sectional yang melibatkan dokter IGD Prancis.
Tujuan selanjutnya adalah untuk membandingkan hasil survei dengan rekomendasi yang
dilaporkan dalam literatur saat ini pada manajemen nyeri pasien ini.

Material dan Metode

Tata Cara

Sebuah survei dilakukan mulai Juni hingga September 2012, berdasarkan kuesioner
elektronik yang dipresentasikan kepada 706 dokter Prancis yang bekerja di 50 IGD dengan
asosiasi dan kepala jaringan nasional obat darurat (Colle`ge Midi-Pyre'ne´es de Me´decine
d'Urgence et Socie´te´ Franc¸aise de Me´decine d'Urgence). Pada awalnya, sebuah email
dikirim ke semua dokter untuk mempresentasikan tujuan penelitian. Dua minggu kemudian,
email kedua dikirim ke semua responden potensial. Karena survei bersifat anonim, menurut
undang-undang Prancis, tidak diperlukan persetujuan komite etik.

Pengambilan Data

Survei ini pertama kali dilaksanakan dalam Kelompok Kerja Kualitas dan Survei dari IGD
Toulouse. Dokter dari IGD setempat diuji kuesioner untuk memastikan kejelasan pertanyaan,
setelah itu modifikasi kecil dilakukan. Kuesioner dikirim melalui email dengan tautan Internet.
Pertanyaan ditujukan untuk mendapatkan data pada

(1) Karakteristik dokter (jenis kelamin, status profesional, dan pengalaman klinis);

(2) Pengetahuan dokter tentang persepsi nyeri pasien dengan OMT;

(3) Keyakinan dokter tentang konsekuensi jangka panjang dari resep opioid pada pasien
tersebut dan atau konsekuensi dari nyeri yang tidak terkontrol. Kami bertanya apakah salah
satu dari kondisi ini, menurut pendapat mereka, dapat menyebabkan perubahan signifikan
dalam retensi dalam jangka panjang OMT. Untuk melakukannya, kami menggunakan
skala 11 poin: 0 jika dokter yakin bahwa resep itu tidak terkait dengan perubahan retensi
jangka panjang dan 10 jika dokter yakin akan hubungan antara resep opioid, atau kontrol
rasa sakit yang tidak memadai, dengan retensi dalam jangka panjang;

(4) Perawatan farmakologis untuk menghilangkan rasa nyeri pasien dengan OMT
dibandingkan dengan pasien lain;

(5) Evaluasi nyeri, menggunakan skala numerik penilaian nyeri (numerical pain rating scale)
yang mengharuskan peresepan analgesik WHO tahap 3 dan perbedaan dalam resep opioid
(tingkat resep dan dosis yang ditentukan dibandingkan dengan pasien lain);

(6) Resep analgesik lini pertama dan lini kedua untuk pasien dengan OMT yang mengalami
nyeri akut.

Analisis Data

Data dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam spreadsheet untuk memudahkan analisis.

Statistik dilaporkan dengan rentang median dan interkuartil (IQR) untuk variabel kontinu dan
dengan jumlah dan persentase (%) untuk variabel kategori. Analisis statistik dilakukan
menggunakan Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Richmond, Virginia, USA).

Hasil

Karakteristik responden

Dari 706 email yang dikirim, 323 dokter (46%) menjawab survei: 67 (21%) adalah
residen, 146 (45%) adalah dokter dengan kurang dari 10 tahun pengalaman, dan 110 (34%)
adalah dokter yang berpengalaman. Di antara mereka, 188 (58%) adalah laki-laki.
Toleransi nyeri pada pasien yang menjalani perawatan perawatan opioid

Di antara dokter, 141 (40%) percaya bahwa pasien OMT yang terpapar kejadian nyeri
akut kurang bisa mentoleransi terhadap nyeri dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat
penggunaan opioid: 138 (43%) dokter menganggap bahwa pasien mengalami jumlah nyeri
yang sama dan 32 (10%) mengira mereka mengalami nyeri yang lebih sedikit [22 (7%) tidak
memiliki pendapat]. Para dokter yakin 80% (IQR 60-90%) bahwa ada hubungan antara kontrol
nyeri yang tidak memadai dengan perubahan dalam retensi jangka panjang OMT. Mereka
yakin 40% (IQR 20-70%) bahwa ada hubungan antara penggunaan analgesik opioid untuk
pasien dengan OMT terhadap perubahan dalam retensi jangka panjang OMT.

Strategi Analgesik

Para dokter yang mengikuti penelitian ini melaporkan digunakannya analgesic tahap 3
WHO adalah dengan skala numerik nyeri 6/10 atau lebih tinggi (IQR 5-7) dalam lingkup semua
pasien (terlepas dari apakah mereka berada di bawah OMT). Sebanyak 39 (12%) dokter
melaporkan meresepkan opioid lebih jarang, 174 (54%) melaporkan meresepkan mereka
dengan frekuensi yang sama, dan 52 (16%) diresepkan lebih sering untuk pasien dengan OMT
[58 (18%) tidak memiliki pendapat]. Sebanyak 144 (44%) dokter menyatakan menggunakan
opioid dosis lebih tinggi: 93 (29%) melaporkan meresepkan dosis yang sama dan enam (2%)
melaporkan meresepkan dosis yang lebih rendah [83 (26%) tidak memiliki pendapat].

Analgesik yang digunakan untuk perawatan nyeri (nyeri ringan, sedang, dan berat)

Sehubungan dengan obat analgesik lini pertama, 283 penulis resep (88%) melaporkan
menggunakan analgesik tahap 1, terutama parasetamol [264 (82%)]; di samping itu, 178 (55%)
dilaporkan menggunakan NSAID. Obat analgesik tahap 3 dilaporkan digunakan oleh 85 dokter
(26%) dan obat analgesik tahap 2 oleh 60 (19%) dokter (Gambar 1). Sehubungan dengan obat
analgesik lini kedua, analgesik tahap 3 adalah obat yang paling sering dilaporkan [221 dokter
(68%)]; 176 (54%) dokter menggunakan morfin (Gambar. 2).
 Gambar 1. Distribusi penggunaan obat lini pertama pada pasien OMT

Gambar 2. Distribusi penggunaan obat lini kedua pada pasien OMT

Diskusi

Sepengetahuan kami, penelitian ini adalah yang pertama untuk mengevaluasi

pengetahuan dan keyakinan dokter mengenai pasien di bawah OMT yang mengalami nyeri
akut dalam keadaan darurat. Hanya 40% dokter memperkirakan bahwa pasien dengan OMT
ketika mengalami nyeri akut merasakan nyeri lebih banyak dibanding pasien lain, 10%
memperkirakan bahwa mereka merasa kurang nyeri, dan 7% tidak memiliki pendapat. Dalam
penelitian kami, beberapa pertanyaan tidak dijawab secara luas (18-26% dokter tidak memiliki
opini tentang resep opioid), menunjukkan perlunya pendidikan yang lebih baik dan penerapan
pedoman tentang masalah-masalah spesifik ini.

Ada bukti substansial yang mendukung penggunaan OMT dalam meningkatkan

keadaan pasien [8]. Oleh karena itu, penggunaan OMT meningkat dalam faskes primer dan
jangka waktu yang lebih lama. Akibatnya, pemberi layanan primer akan mendapati
peningkatan jumlah pasien ini dalam praktik klinis, termasuk mereka dengan episode nyeri
akut [9]. Di AS, pasien IGD dengan OMT adalah 0,28–1,49 kunjungan per orang per tahun [1].
Dalam sebuah studi di Perancis memperkirakan frekuensi pasien rawat inap yang terkait
dengan penyalahgunaan narkoba, opioid adalah obat yang paling sering, terhitung 34% dari
1509 pasien [10]. Pasien IGD mewakili 40% dari kohort, mengkonfirmasi gagasan bahwa
dokter IGD harus sangat sadar manajemen nyeri untuk pasien seperti itu. Penelitian ini
mengedepankan fakta bahwa ada sejumlah kesalahpahaman yang banyak terjadi mengenai
nyeri akut pada pasien OMT, dan meskipun penelitian ini terbatas pada dokter Prancis,
penelitian ini diharapakan dapat membantu dokter IGD di negara maju memahami beberapa
kesalahpahaman ini, sehingga meningkatkan pengobatan nyeri untuk pasien-pasien ini.

Secara keseluruhan, dokter IGD melaporkan peningkatan resep obat analgesik,

terutama NSAID dan parasetamol. Hasil kami konsisten dengan sebuah studi pada pasien
dengan OMT di Norwegia [3], berdasarkan Database Resep Norwegia nasional. Analgesik
dengan prevalensi periodik tertinggi 1 tahun adalah NSAID (22%), kombinasi codeine-
paracetamol (9%), parasetamol (7%), dan tramadol (2,5%). Selain itu, dalam penelitian kohort
retrospektif 2 tahun ini, total 12% populasi penelitian menerima setidaknya satu opioid lain
selain opioid yang digunakan untuk OMT. Karena sulitnya dalam mengelola nyeri akut pada
pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat, dokter pemberi layanan primer sebaiknya
menggunakan praktik berbasis guideline

Kesimpulan

Dokter IGD melaporkan peningkatan peresepan dari obat analgesik, terutama NSAID
dan parasetamol. Ketika opioid diresepkan, morphin adalah obat yang paling banyak
dilaporkan digunakan untuk mengontrol nyeri akut. Rata-rata, hasil ini mendemonstrasikan
tentang miskonsepsi dokter dalam toleransi nyeri dari pasien dengan OMT. Bagaimanapun,
ada keterbatasan dari studi klinis dan eksperimen tentang pasien dependen opioid, yang dapat
membantu memperbaiki edukasi pemberi layanan kesehatan dan implementasi dari guideline
yang berdasarkan bukti.

DAFTAR PUSTAKA
1 Schwarz R, Zelenev A, Bruce RD, Altice FL. Retention on buprenorphine treatment reduces
emergency department utilization, but not hospitalization, among treatment-seeking
patients with opioid dependence. J Subst Abuse Treat 2012; 43:51–57.
2 World Health Organization. ATLAS on substance use (2010) – resources for the prevention
and treatment of substance use disorders. World Health Organization, Switzerland:
WHO Press; 2010.
3 Compton MA. Cold-pressor pain tolerance in opiate and cocaine abusers: correlates of drug
type and use status. J Pain Symptom Manage 1994; 9:462–473.
4 Courty P, Authier N. Pain in patients with opiates dependence. Presse Med 2012; 41:1221–
1225.
5 Fredheim OM, Borchgrevink PC, Nordstrand B, Clausen T, Skurtveit S. Prescription of
analgesics to patients in opioid maintenance therapy: a pharmacoepidemiological
study. Drug Alcohol Depend 2011; 116:158–162.
6 Alford DP, Compton P, Samet JH. Acute pain management for patients receiving
maintenance methadone or buprenorphine therapy. Ann Intern Med 2006; 144:127–
134.
7 Mehta V, Langford RM. Acute pain management for opioid dependent patients. Anaesthesia
2006; 61:269–276.
8 Dupouy J, Poutrain JC, Lapeyre-Mestre M. Naltrexone and opiate substitutive treatment.
Therapie 2011; 66:549–552.
9 Clark HW. Office-based practice and opioid-use disorders. N Engl J Med 2003; 349:928–
930.
10 Jouanjus E, Pourcel L, Saivin S, Molinier L, Lapeyre-Mestre M. Use of multiple sources
and capture-recapture method to estimate the frequency of hospitalizations related to
drug abuse. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012; 21:733–741.