HISTORIA CLINICA

Bloque A: Datos Generales de la Unidad Operativa

Fecha de 10 11 2018 001
Lugar de atención RIOBAMBA
consulta/Atención Día Mes Año Nro.
Nombre unidad Institución
FISIOLEX Tipo Fisioterapia PRIVADO
operativa del sistema
CIUDADELA DE LA UNECH AV. adominguez
Nro. Correo
Dirección exacta 9 DE OCTUBRE Y CALLEJÓN 032626528 _32@outloo
telf. electrónico
“A” MZ “K” CASA NRO. 4 k.com

Bloque b: datos del profesional

Nombres y ALEX SEBASTIÁN
Sexo MASCULINO
apellidos DOMINGUEZ BONILLA

Fecha de 09 03 1991 Formación Especialidad/

ESTUDIANTE ESTUDIANTE
nacimiento Día Mes Año profesional subespecialidad

Nacionalidad ECUATORIANA Auto identificación MESTIZO

Código SEXTO
Cedula 0603567835
MSP SEMESTRE
Firma
adomingue sello
Correo
Teléfono celular 0998054435 z_32@outl
electrónico
ook.com

Bloque C: datos del paciente

Apellidos Nº de historia clínica 001
y J.D.C. Nº de cedula 060*******
nombres Nº de pasaporte N/R
Sexo 29 09 1963 Nº de cedula
Fecha de
2 del 060*******
1. Hombre 2. Mujer nacimiento Día Mes Año representante
Nacionalidad ECUATORIANA Autoidentificación MESTIZA Edad 55
PROPIA
Aporta o es DE LADRILLO
IESS Vivienda Estado Civil VIUDA
afiliado TODOS LOS SERVICIOS
BÁSICOS

Lugar de Provincia CHIMBORAZO

Barrio/Sector/Recinto
residencia Cantón RIOBAMBA LOS ALTARES
/Comunidad
habitual Parroquia VELOZ
Lugar de procedencia RIOBAMBA Religión CATOLICA
Teléfono 09********** Profesión BACHILLER
Correo electrónico N/R Ocupación AMA DE CASA

 SIGNOS VITALES
Primarios Peso 65.5 kg Talla 1.62 m IMC 25
Secundarios Temperatura 36.5C Pulso 60 x’ TA 120/80 FR 20 x’

BLOQUE D: DATOS DE CONSULTA/ATENCIÓN

Hemicuerpo dominantes Diestro X Zurdo
 ENTORNO VITAL
Ortesis N/R
Uso de dispositivos
Prótesis N/R
 HÁBITOS DE SALUD
Refiere que lleva una buena alimentación, carnes rojas 1/7, carnes
Alimentación
blancas 3/7, cereales 5/7, frutas 7/7, verduras 7/7, leguminosas 5/7.
Actividad física Refiere que de vez en cuando sale a caminar por las mañanas.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Madre: fallecida, padeció anemia hemolítica a los 51 años.
Tíos: tía materna padece Diabetes Tipo II, tío paterno padece Hipertensión.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

N/R

 MOTIVO DE CONSULTA
Diagnosticada con Enfermedad de Parkinson hace 4 años.

 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que los temblores comenzaron en la mano y los dedos, pulgar e
índice se hacia adelante y hacia atrás, el temblor de la mano aumentaba cuando estaba en
reposo, con el tiempo redujo la capacidad de moverse y enlenteció el movimiento, los pasos se
volvieron más cortos cuando caminaba.
Levodopa y Carbidopa
Medicación

 REVISIÓN APARATOS Y SISTEMAS

INSPECCION
SISTEMA NERVIOSO: estado de conciencia: la paciente se encuentra lucida, orientada en sus tres
esferas, lenguaje coherente, articulado y fluido.
NEUROLÓGICO
Parestesia en hemicuerpo derecho, temblores en miembros superiores e inferiores, coordinación
disminuida.

TEST Y MEDICIONES
Descripción: - 3- fuerza muscular
disminuida, tono muscular
disminuido, con presencia de
Fuerza Muscular hipertonía.

Descripción:
Reflejo Bicipital Ausente.
Reflejos
Reflejo Tricipital Ausente.
Osteotendinosos
Reflejo Rotuliano Ausente.

Descripción: normal, simetría conservada, sin

Cabeza resequedad, no presenta descamación.

Descripción: globos oculares con movimientos

conservados, Nariz sin secreciones, Pabellones
Cara
auriculares alineados, con audición normal, Labios
rosados, simétricos, dentadura completa.
Descripción: simétrico, movilidad conservada.
Cuello

Descripción: simétrico, No hay dolor a la palpación, A

Tórax la auscultación vías aéreas despejadas, no se
Zonas Corporales escucharon ruidos crepitantes.
Descripción: abdomen distendido, no se observan
Abdomen masas

Descripción: no se exploraron
Región Inguinal

Descripción: miembros superiores simétricos,

Miembros Superiores proporcionales y sin deformaciones

Descripción: simetría de muslos, piernas, tobillos y

Miembros Inferiores pies, proporcionales

Descripción: parkinsoniana
Evaluación de la El tronco está flexionado hacia delante con ambas piernas discretamente
marcha flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexión en el codo, los pasos son
muy cortos y rápidos
 Respuesta ocular 4 indica que el paciente abre los ojos
espontáneamente.
3 indica que el paciente abre los ojos
3
obedeciendo una orden verbal.
2 indica que el paciente abre los ojos sólo en
respuesta a un estímulo doloroso.
1 es el puntaje que se da si el paciente no
abre los ojos ante ningún estímulo.
Respuesta verbal 5 se da si el paciente se siente bien
orientado y puede hablar de manera
coherente.
4 indica que el paciente se siente
desorientado pero puede hablar de manera 4
coherente.
Escala de 3 significa que el paciente usa palabras poco
Glasgow apropiadas o lenguaje incoherente.
2 se da si el paciente emite sonidos
incomprensibles.
1 indica que el paciente no da ninguna
respuesta verbal.
Respuesta motora 6 significa que el paciente puede mover los
brazos y piernas en respuesta a una orden
verbal.
Un puntaje entre 5 y 2 se le da al paciente, si
éste demuestra algún movimiento a una 4
variedad de estímulos incluyendo el dolor.
1 indica que el paciente no demuestra
ningún movimiento en respuesta a los
estímulos.

 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Hipertonía, aquinesia, Trastornos posturales. Cifosis marcada, Trastornos de equilibrio y

afectación reflejos posturales y enderezamiento.

 PRONÓSTICO
 Tener una silla o taburete con asiento elevado para el aseo
delante del lavabo para mantener una buena postura.
 Debe vestirse, siempre que pueda, sin ayuda, ya que
constituye un ejercicio excelente.
Plan De Cuidados:
 Es importante usar ropa cómoda.
 Tragar sólo pequeños bocados y bien masticados.
 Respirar antes de empezar a hablar, haciendo pausas
frecuentes.
  INTERVENCIÓN
PLAN DE TRATAMIENTO:
1. Ejercicios activos asistidos tanto de miembro superior
mediante poleas como de miembro utilizando pedales.

2. Ejercicios de bipedestación. Lo colocaremos enfrente en una

espaldera y el mismo se levantará y se sentará con ayuda de
esta. Con esto mejoraremos el trabajo del paso de sedestación
a bipedestación con ayuda de brazos y fortalecimiento de
piernas.
Etapa 1
consta de dos semanas
3. Movilizaciones activas y pasivas para mejorar el rango
articular y balance muscular dado que es un paciente con
Parkinson, por lo que existe cierta rigidez en miembros
inferiores y más acentuada en miembros superiores.

4. Marcha con un andador. Está marcha tendrá que ser

supervisada por el fisioterapeuta, ya que tiende a cansarse
demasiado y en algunos momentos se acelera debido a su
marcha Parkinsoniana.

5. Ejercicios de relajación por medio de estiramientos y

respiratorios.

1. Ejercicios activos asistidos de miembro superior y los de

miembro inferior como calentamiento muscular.

2. Trabajo de masoterapia en miembros inferiores para relajar

la rigidez de la musculatura.

3. Ejercicios de fortalecimiento de los miembros superiores.

4. Ejercicios de paso de sedestación a bipedestación con ayuda

de la espaldera.
Etapa 2
5. Corrientes tipo TENS de potenciación a una frecuencia de
consta de seis semanas
80Hz, una duración de impulso de 0,3mseg, con una
intensidad de 25mA y un tiempo de utilización de 20 minutos.

6. Hacer ejercicios con señales rítmicas, por ejemplo, la música

porque es mucho más divertido para la paciente, bailar a
ritmo de una canción ayuda en la coordinación y en el
equilibrio.

7. Trabajo en paralelas antes de pasar a la bipedestación con

andador. En el trabajo de paralelas el fisioterapeuta corregirá
la posición corporal del paciente, ya que en la marcha
Parkinsoniana el paciente echa el tronco hacia delante,
 provocando una pérdida del centro de gravedad y del
equilibrio.

8. Trabajo con andador. Con este ejercicio intentamos

reproducir la marcha autónoma. Siempre el fisioterapeuta
está supervisando el ejercicio y proporcionando ayuda.

9. Hidroterapia El agua ayuda a moverse libremente y por esto

mejora la movilidad y aumenta la fuerza funcional. Hacer
ejercicio en agua caliente produce un efecto termal que puede
alterar el tono muscular y reducir el dolor.
 RESULTADOS
 Tras realizar el tratamiento oportuno, podremos observar que los objetivos planteados al
inicio se han conseguir de forma general.

 Tras observar las valoraciones musculares, se obtendrán cambios importantes.

 Se mejorará la marcha ayudando a recuperar su posición en bipedestación

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE TERAPIA FISICA Y
DEPORTIVA

TERAPIAS ESPECIALES II
(FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA)

DRA. MÓNICA LEMA

PERTENECE A:

ALEX SEBASTIAN DOMINGUEZ BONILLA

SEXTO SEMESTRE

PERIODO OCTUBRE 2018- FEBRERO 2019