Anda di halaman 1dari 4

PERINCIAN BIAYA PERSALINAN

DAN PELAYANAN KAMAR SUPER VIP

Nama Pasien : Ny. Syarah Dewi , 20 Tahun


Lama Perawatan : 3 ( Tiga ) hari, ( 14 s/d 16 November 2018 )
Tindakan : Induksi Persalinan + Hecting Perineum

1 Kamar Bersalin Rp 950,000.00


2 Monitoring Inpartu Rp 220,000.00
3 Tindakan Dokter Kebidanan ( Patologi ) Rp 2,500,000.00
4 Konsultasi Dokter Kebidanan + USG Rp 200,000.00
5 Konsultasi Dokter Anak Rp 135,000.00
6 Visite Dokter Kebidanan ( 2 hari ) Rp 250,000.00
7 Visite Dokter Anak ( 2 hari ) Rp 250,000.00
8 Ruang Rawat Ibu ( 3 hari ) Rp 2,550,000.00
9 Jasa Keperawatan Ibu ( 3 hari ) Rp 390,000.00
10 Jasa Keperawatan Bayi ( 3 hari ) Rp 360,000.00
11 Jasa RSIA Kartini Rp 600,000.00
12 Jasa Bidan / Perawat Rp 700,000.00
13 Obat, Material Kesehatan dan Imunisasi Rp 1,173,000.00
14 Biaya Administrasi Rp 90,000.00
JUMLAH Rp 10,368,000.00
Discont Tindakan Dokter Kebidanan Rp 1,368,000.00
TOTAL Rp 9,000,000.00

Makassar, 16 November 2018

Pasien Bendahara

( ) ( Dyah Sri Sudarwaty )


KWITANSI PEMBAYARAN

No. Kwitansi : 81 / 2018


Telah terima dari : Tn. Ahmad Fadli
Banyaknya uang : Sembilan Juta Rupiah

Untuk Keperluan Perawatan Dari :

No. Registrasi : 00.17.85

Nama : Ny. Syarah Dewi Tanggal Masuk : 14 - 11 - 2018

Alamat : Jl. Permata Hijau Lestari Tanggal Keluar : 16 - 11 - 2018

Kelas : SUPER VIP Lama Rawat : 3 hari

Terbilang Rp 9.000.000,-

Makassar, 16 November 2018

Pasien Bendahara,

( ) ( Dyah Sri Sudarwaty)


PERINCIAN BIAYA PERSALINAN
DAN PELAYANAN KAMAR SUPER VIP

Nama Pasien : Ny. Syarah Dewi , 20 Tahun


Lama Perawatan : 2 ( Dua ) hari, ( 14 s/d 15 November 2018 )
Tindakan : Induksi Persalinan + Hecting Perineum

1 Kamar Bersalin Rp 950,000.00


2 Monitoring Inpartu Rp 220,000.00
3 Tindakan Dokter Kebidanan ( Patologi ) Rp 2,500,000.00
4 Konsultasi Dokter Kebidanan Rp 135,000.00
5 Konsultasi Dokter Anak Rp 135,000.00
6 Visite Dokter Kebidanan ( 2 hari ) Rp 250,000.00
7 Visite Dokter Anak ( 1 hari ) Rp 125,000.00
8 Ruang Rawat Ibu ( 2 hari ) Rp 1,700,000.00
9 Jasa Keperawatan Ibu ( 2 hari ) Rp 260,000.00
10 Jasa Keperawatan Bayi ( 2 hari ) Rp 240,000.00
11 Jasa RSIA Kartini Rp 600,000.00
12 Jasa Bidan / Perawat Rp 700,000.00
13 Obat, Material Kesehatan dan Imunisasi Rp 1,115,000.00
14 Biaya Administrasi Rp 90,000.00
JUMLAH Rp 9,020,000.00
Discount Tindakan Dokter Kebidanan Rp 1,000,000.00
TOTAL Rp 8,020,000.00

Makassar, 15 November 2018

Pasien Bendahara

( ) ( Dyah Sri Sudarwaty )


KWITANSI PEMBAYARAN

No. Kwitansi : 81 / 2018


Telah terima dari : Tn. Ahmad Fadli
Banyaknya uang : Delapan Juta Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan Perawatan Dari :

No. Registrasi : 00.17.85

Nama : Ny. Syarah Dewi Tanggal Masuk : 14 - 11 - 2018

Alamat : Jl. Permata Hijau Lestari Tanggal Keluar : 15 - 11 - 2018

Kelas : SUPER VIP Lama Rawat : 2 hari

Terbilang Rp 8.020.000,-

Makassar, 15 November 2018

Pasien Bendahara,

( ) ( Dyah Sri Sudarwaty)