BIODATA
A. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA
Nama (Inisial) :................. Nama Ayah (Inisial) : ...........
Tanggal Lahir : ................ Nama Ibu (Inisial) : ...........
Jenis Kelamin : ................ Pekerjaan Ayah / Ibu : ...........
Tanggal MRS : ................ Pendidikan Ayah / Ibu : ...........
Alamat : ................ Agama : ...........
Diagnosa Medis : ................ Suku / Bangsa : ...........
Sumber Informasi : ................. Alamat : ...........
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan Utama : .............................................................................
b. Alasan Masuk RS : .............................................................................
c. Upaya yang Telah Dilakukan : ...............................................................
d. Terapi / Operasi yang Dilakukan : .........................................................
b. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit : …………………………………………………………
Saat Sakit : …………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………….
c. Pola Cairan :
Sebelum sakit : …………………………………………………………
Saat Sakit : …………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………….
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : …………………………………………………………
Saat Sakit : …………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1) Darah
Hari/tanggal : ...................................
Jenis
Nilai normal Satuan Hasil pemeriksaan
pemeriksaan
2) Urine
3) Sputum
4) Feces
b. Radiologi
c. EKG
d. Lain – lain (sebutkan) ............................................
TERAPI MEDIS .............................................
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. Dst.............................................
........................ ,…………………20……
Mahasiswa
………………………………...