Anda di halaman 1dari 43

MODUL

PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA


MAHASISWA PRODI D.III KEPERAWATAN KELAS RPL
POLTEKKES DENPASAR

DISUSUN OLEH:

1. Dr. Ns. Agus Sri Lestari.,S.Kep.M.Erg


2. I Ketut Gama,SKM.,M.Kes
3. Drs. I Wayan Mustika,S.Kep.,Ns.,M.Kes
4. Ketut Sudiantara.,S.Kep.,Ns.,M.Kes
5 IGK Ngurah ,S.Kep.,M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
2018

i
MODUL PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA MAHASISWA PRODI D.III KEPERAWATAN
KELAS RPL POLTEKKES DENPASAR

Penyusun:
1. Dr. Ns. Agus Sri Lestari.SKep.M.Erg
2. I Ketut Gama,SKM.,M.Kes
3. Drs. I Wayan Mustika,S.Kep.,Ns.,M.Kes
4. Ketut Sudiantara.,S.Kep.,Ns.,M.Kes
5. IGK Ngurah. S.Kep.M.Erg

Diterbitkan oleh:
Politeknik Kesehatan Denpasar Jurusan Keperawatan
Jl. P. Moyo No. 33A Denpasar Tepl. (0361) 725273, Fax.
(0361) 724563

ii
VISI DAN MISI
POLTEKKES DENPASAR

Visi :
Menjadi institusi pendidikan tinggi kesehatan yang bermutu
internasional, profesional, kompetitif, berbudaya, dan berwawasan
pariwisata pada tahun 2030

Misi :
1. Meningkatkan layanan pendidikan vokasional di bidang kesehatan
yang berkualitas internasional berazaskan budaya dan kesehatan
pariwisata
2. Meningkatkan kuantitas dan kualitas penelitian di bidang
kesehatan
3. Mengembangkan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
berbasis kearifan lokal
4. Meningkatkan kualitas sumber daya melalui kemitraan di dalam
dan di luar negeri

iii
VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATA

Visi /Vision :

Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Diploma III Keperawatan yang


bermutu, profesional, kompetitif dan berbudaya serta unggul dalam
keperawatan pariwisata tingkat internasional tahun 2020

Become a qualified, professional, competitive, cultured, and excel in


nursing tourism of higher education of Diploma III in international
education nursing institution in the year of 2020.

Misi/Mission :

1. Menyelenggarakan layanan Tri Dharma Perguruan Tinggi di


bidang keperawatan yang terstandar
To recognize the Three College Responsibilities (Tri Dharma
Perguruan Tinggi) in standardize nursing program

2. Memberi dukungan pengembangan status kelembagaan


program studi keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasar
kerja
To support the development of nursing institutional status
according to the needs of global vacancy

3. Meningkatkan sumber daya pendidikan


To improve the educational resource

iv
4. Meningkatkan kemitraan dan kerjasama dengan pemerintah
daerah, institusi pelayanan kesehatan, institusi pendidikan
lainnya, institusi penelitian dan pengabdian masyarakat
To Enhance partnerships and cooperation with local
governments, health care institutions, educational institutions,
research institutions and community service.

5. Mengembangkan layanan keperawatan pariwisata yang


berazaskan budaya
To develop service that based on nursing culture and tourism

v
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa/Ida


Sang Hyang Widhi Wasa, karena dengan rahmatNya kami dapat
menyusun “MODUL PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA
MAHASISWA PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN
SEMESTER VI, POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN
AKADEMIK 2017/2018”.
Buku panduan ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa dalam
melaksanakan praktek Asuhan Keperawatan Keluarga. Ucapan terima
kasih dan penghargaan, kami sampaikan kepada Ketua Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar dan semua tim yang
telah memberikan dukungan dan bantuan dalam teknis penulisan buku
panduan ini.
Harapan kami mudah-mudahan buku ini dapat digunakan bagi
mahasiswa dan pembimbing di tempat Praktik. Modul ini akan selalu
diperbaharui sesuai dengan perubahan kurikulum yang berlaku, dan
tak lupa juga saran dari mahasiswa atau pembimbing demi
kesempurnaan modul panduan ini
Denpasar, Mei 2018

Penyusun

vi
SAMBUTAN KETUA JURUSAN KEPERAWATAN

Atas Asung Kertha Wara Nugraha Ida Sang Hyang Widhi Wasa
/Tuhan Yang Maha Esa, dapat disusun Buku Modul Praktek Asuhan
Keperawatan Keluarga. Saya selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Denpasar sangat bangga dan berterima kasih
atas tersusunnya buku panduan praktikum ini. Praktek ini dengan
bobot 1 SKS. Pembelajaran praktek ini dimaksudkan untuk
mengaplikasikan teori yang didapat dikelas. Praktek ini dilaksanakan
di Banjar Gumicik, Wilayah Kerja Puskesmas Sukawati I. Kami
berharap dengan tersusunnya modul panduan ini dapat menjadi
pedoman bagi mahasiswa dan dosen pembimbing dalam melakukan
bimbingan dan memenuhi target-target yang telah ditentukan,
sehingga pada akhirnya keberhasilan dapat dicapai.
Denpasa, Mei 2018
Ketua Jurusan Keperawatan,

V.M.Endang.S.P Rahayu., S.Kp.,Ns.,M.Pd.


NIP. 1958121085032005

vii
DAFTAR ISI

Judul ……………………………………………………… i
Visi dan Misi Poltekkes Denpasar ……………………….. iii
Visi dan Misi Program Studi D III Keperawatan ………... iv
Kata Pengantar …………………………………………… v
Sambutan Ketua Jurusan Keperawatan …………………... vi
Daftar Isi …………………………………………………. vii
Daftar Lampiran ………………………………………….. viii

BAB I Pendahuluan …………………………………. 1

BAB II Deskripsi Praktik …………………………….. 2


A. Diskripsi Mata Kuliah …………………… 2
B. Tujuan ……………………………………. 3

BAB III Mekanisme Praktik ………………………….. 5


A. Bobot Praktik…………………………….. 5
B. Pengorganisasian Mahasiswa …………….. 5
C. Tempat dan Waktu Praktek ………………. 5
D. Pembimbing ………………………………
6
E. Metode Bimbingan ……………………….
F. Tata Tertib Praktik ……………………..… 7
G. Kegiatan Praktik …………………………. 7
H. Evaluasi ………………………………….. 8
I. Syarat Kelulusan ………………………… 9
J. Penutup ………………………………….. 11
11

LAMPIRAN-LAMPIRAN

viii
1. Pembagian kelompok dan tempat praktikum mahasiswa …. 12
2. Jadwal pembimbing praktikum …………………………… 14
3. Rotasi praktek …………………………………………….. 16
4. Target pencapaian pembelajaran …………………………. 17
5. Format laporan pendahuluan ………………………..…….. 19
6. Rekapitulasi penilaian praktik …………………………….. 20
7. Rekap penilaian praktik ...……………….………..……….. 21
8. Format laporan Asuhan Keperawatan …………………….. 22

ix
BAB I
PENDAHULUAN

Metode pembelajaran praktik merupakan aplikasi atau


penerapan pembelajaran teori yang telah diperoleh pada
semester sebelumnya. Agar tujuan pembelajaran dapat tercapai
dengan baik sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan
maka perlu diberikan pembelajaran di lahan praktik yang
sebelumnya telah dilatih di laboratorium keperawatan di
kampus. Pada pembelajaran Praktik Asuhan Keperawatan
Keluarga ini, mahasiswa akan mempraktikkan materi mata
kuliah Asuhan Keperawatan Keluarga, yang telah didapatkan di
Smt V Mata kuliah Asuhan Keperawatan Keluarga. dengan bobot 1
SKS, dan metode pembelajaran yang dilaksanakan adalah
Tutorial, Penugasan dan Klinik.
Guna mencapai tujuan yang telah dirumuskan maka perlu
disusun ”Modul Praktik Asuhan Keperawatan Keluarga bagi
Mahasiswa Prodi D.III Keperawatan Semester V Poltekes
Denpasar”. Modul ini disusun untuk membantu mahasiswa
dalam mencapai kompetensi yang telah ditargetkan. Dalam buku
ini berisi tentang deskripsi mata kuliah, mekanisme praktik,
pembagian kelompok, tempat praktikum, rekap penilaian, dan
target pencapaian pembelajaran.

BAB II
1
DESKRIPSI DAN TUJUAN PRAKTIK

A. DESKRIPSI MATA KULIAH


Kegiatan praktikum pada mahasiswa Program Diploma III
dimaksudkan agar mahasiswa mampu mengaplikasikan dan
memanfaatkan ilmu pengetahuan dan tehnologi (IPTEK) dalam
penyelesaian masalah dan mampu beradaptasi terhadap situasi
yang dihadapi. Praktik Asuhan Keperawatan Keluarga ini
mengaplikasikan, Konsep Keperawatan Keluarga, Model dan
Teori Keperawatan Keluarga,Konsep Keluarga Sebagai
Sistem,Asuhan Keperawatan Keluarga, Tahap dan Tahap
Perkembangan Keluaraga,Tugas Keluarga Bidang
Kesehatan, Media dalam Pendidikan Keperawatan
Keluarga,Kode Etik dalam Keperawatan Keluarga,Teori
modalitas dalam keperawatan keluarga, Teori MDGs dalam
keperawatan keluarga, Pemberdayaan keluarga bidang
kesehatan, Teori tingkat kemadirian keluarga,Model Famyli
Nursing Friedman.

Pengalaman belajar praktik merupakan pengalaman belajar


secara nyata, melakukan uji coba terhadap materi yang telah dipelajari
dikelas. Kegiatan ini dilakukan di Banjar Gumicik, Wilayah Kerja
Puskesmas Sukawati I, dibawah bimbingan pembimbing institusi dan
pembimbing lapangan. Pada pembelajaran praktik ini mahasiswa

2
mampu memberikan Asuhan Keperawatan Keluarga resiko tinggi dan
penyakit menular. Mahasiswa juga dituntut mampu menguasai aspek
kognitif, sikap dan ketrampilan sesuai dengan profil yang diharapkan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Setelah melaksanakan kegiatan pembelajaran praktik
klinik, mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan
Asuhan Keperawatan Keluarga pada keluarga yang sehat
maupun yang sakit.
2. Tujuan Khusus :
Capaian pembelajaran praktik klinik yang diharapkan
adalah :
a. Mampu melaksanakan Pendidikan kesehatan
keluarga resiko tinggi, dan penyakit menular
b. Mampu memberikan asuhan keperawatan keluarga
resiko tinggi, dan penyakit menular
c. Mampu melakukan Pemberdayaan keluarga
d. Mampu melakukan dokumentasi Keperawatan
Keluarga.

BAB III
MEKANISME PRAKTIK

3
A. BOBOT PRAKTIKUM
Bobot praktik Asuhan Keperawatan Keluarga ini adalah 1
SKS. Sesuai dengan tuntutan kurikulum, tiap mahasiswa
membutuhkan waktu selama 40 jam (1 SKS X 4 mg X 170
menit) untuk menyelesaikan mata kuliah ini.
B. PENGORGANISASIAN MAHASISWA
Mempertimbangkan alokasi waktu pada kalender akademik,
jumlah mahasiswa, jumlah kelompok ideal, dan jumlah
tempat praktek, maka pelaksanaan praktek dilaksanakan
dengan system rotasi untuk tiga kelas tingkat III. Masing-
masing kelas mahasiswa diberikan waktu selama 1 minggu
(dari hari Senin sampai hari Sabtu), yaitu dari tanggal 4 Juni
sampai dengan 9 Juni 2018.

C.TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK :


Kegiatan praktek Klinik Keperawatan Keluarga dilaksanakan di
beberapa Wilayah Kerja UPT Kesmas yaitu: UPT Kesmas
Denpasar Timur I; Dokkes/Bayangkara Denpasar; Blahbatuh I
Gianyar; Puskesmas I Kuta Utara Badung; Puskesmas I Bangli;
Puskesmas II Klungkung: Puskesmas Banjar I Buleleng;
Puskesmas Pekutatan Negara; Puskesmas III Tabanan.
Waktu praktek: Tanggal. 4 Juni 2018 sampai dengan tanggal 9
Juni 2018.

D. PEMBIMBING
4
Pembimbing Praktikum berasal dari Dosen Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar dan pembimbing
dari lahan praktik sesuai dengan penunjukkan dari lahan praktik:
1. Tugas Pembimbing Puskesmas /Clinical Instructure (CI)
a. Melakukan orientasi bersama mahasiswa
b. Menentukan kasus klien yang akan dikelola mahasiswa
c. Melakukan pre dan post conference
d. Memberikan nilai pendidikan kesehatan
e. Membimbing, mengarahkan mahasiswa pada proses
asuhan keprawatan
f. Memberikan penilaian terhadap pelaksanaan tindakan
keperawatan
g. Menandatangani presensi mahasiswa
h. Memeriksa dan menandatangani laporan kegiatan harian
mahasiswa
i. Mencatat dan menginformasikan permasalahan mahasiswa
selama praktik di ruangan
2. Tugas Pembimbing Institusi Pendidikan/CT
a. Melakukan responsi laporan pendahuluan dan responsi
asuhan keperawatan
b. Membimbing dan mengarahkan mahasiswa pada proses
pemberian asuhan keperawatan
c. Memberikan penilaian responsi dan seminar asuhan
keperawatan
3. Pembimbing Praktek
d. Dr. Agus Sri Lestari, S.Kep.,Ns.,M.Erg
e. Drs. I Wayan Mustika,M.Kes
f. I Ketut Sudiantara,SST.,M.Kes

5
g. I Ketut Gama,SKM,M,Kes.
h. IGK Ngurah,S.Kep.,Ns.,M.Kes
i. Ida Ayu Putu Sudewi.Ns.S.Kep (CI Buleleng)
j. Made Sri Kartini (CI Puskesmas Kuta Utara)
k. I Putu Arwita ( CI Pekutatan Negara)
l. I Wayan SukningsihAning ( CI Puskesmas Dentim I)
m. AA Putu Dewi Listayani. Amd Kep
n. Luh Made Aryawati. Amd Kep.

E. METODE BIMBINGAN:
1. Pre dan Post Conference
2. Studi kasus/Laporan
3. Seminar

F. TATA TERTIB PRAKTIK:


1. Mahasiswa memakai pakaian uniform/ seragam sesuai
ketentuan
2. Hadir tepat waktu, terlambat 15 menit boleh mengikuti
kegiatan tetapi dianggap absen
3. Kehadiran 100%
4. Mahasiswa melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan SPO ruangan dan dengan bimbingan CI
5. Pada saat praktik absen harus berada di meja CI ruangan.
6. Rambut mahasiswa pria pendek,tidak boleh menutupi
telinga atau melewati bahu. Mahasiswa perempuan bila
rambut panjang harus disanggul.
7. Perhiasan seperlunya dan tidak boleh mengganggu
kegiatan
8. Kuku pendek dan tidak boleh pakai kutek
6
9. Jika mahasiswa sakit, surat sakit dikirim kepada ketua
jurusan melalui PA, dan foto copy dikirim ke tempat
praktik (berlaku 1hr). Bila sakit berlanjut harus dengan
SKD (Surat Keterangan Dokter).
10. Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan
menerima tamu.
11. Meninggalkan tempat praktik lebih dari 10 menit dengan
kegiatan yang tidak ada hubungannya dengan praktik
yang direncanakan oleh pembimbing/CI, maka
mahasiswa dianggap absen.

G. KEGIATAN PRAKTIK:
1. Mengikuti pre dan post conference
2. Mempelajari wilayah kerja puskesmas
3. Mempelajari program wajib dan pengembangan
puskesmas dalam dan luar gedung berhubungan dengan
Asuhan Keperawatan Keluarga
4. Membuat dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga
5. Melaksanakan seminar

H. EVALUASI :

7
Evaluasi atau penilaian dilakukan oleh tim (pembimbing
institusi dan pembimbing lahan praktek), dengan strategi penilaian
untuk setiap aspek adalah sebagai berikut :
1. Aspek pengetahuan
Batas lulus dengan nilai minimal 60, dengan bobot 25 % .
Diperoleh dari presentasi/responsi, laporan /dokumentasi
tulis.
2. Aspek Sikap
Diperoleh dari metode observasi sikap mahasiswa dalam
melaksanakan praktek, penampilan kerja ditempat
praktek/lapangan. Batas lulus dengan nilai minimal 60. Bobot
penilaian 15% (Sikap 5%, dan kehadiran 5%, keaktifan 5%).

1. Aspek Keterampilan/Praktikum.
Ditekankan pada pelaksanaan langkah-langkah kegiatan
sesuai dengan penilaian proses dan hasil. Mahasiswa
dinyatakan lulus jika memperoleh nilai 100. Bobot penilaian
60% (Keterampilan dan keaktifan)
Penilaian dengan menggunakan nilai absolute dengan rentang
skor antara 0 – 100.Selanjutnya dilakukan konversi sesuai
dengan Tabel Rinciana Konversi Nilai Poltekkes 2010 sebagai
berikut:
79 – 100 = 4 = A
68 – 78 = 3 = B
56 – 67 = 2 = C
66 - 55 = 1 = D
54 - 40 = 0 = E
Proporsi evaluasi sebagai berikut:
8
1. Tugas (laporan pendahuluan ) (20%)
2. Responsi (20%)
3. Laporan kasus (20%)
4. Praktik (40%)

I. SYARAT KELULUSAN

Untuk dapat diikutsertakan pada rapat yudisium mahasiswa


memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Mengikuti 100% kegiatan praktikum
2. Memenuhi syarat lain sesuai peraturan Poltekkes Kemenkes
Denpasar.
3. Nilai batas lulus adalah : Minimal B (71 atau 3,00)

J. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini dibuat agar dapat dipergunakan
untuk kegiatan praktek. Hal-hal yang belum diatur dalam
ketentuan ini akan diatur oleh koordinator, bekerjasama
dengan pembimbing baik di lapangan maupun institusi.

Menyetujui Denpasar Mei 2018


Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Koordinator WAT 6.4.1
Denpasar Jurusan Keperawatan
Ketua

Ns. I Made Mertha, S Kp, M.Kep. Agus Sri Lestari, S.Kep.M.Erg


NIP 1965100819860311001 NIP 196408131985032002

Mengetahui
9
Jurusan Keperawatan Poltekkes Denpasar
Ketua

V.M Endang SP Rahayu,S.Kp.M.Pd


NIP 19581219198532005

Lampiran 1

KELOMPOK MATA KULIAH KEPERAWATAN KELUARGA


MAHASISWA DIII KEPERAWATAN RPL

A. KELOMPOK PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR


1. N L Suartiningsih
2. Kt Warniliati

10
3. Luh Armawati
4. Md Lasia
5. Khairunnisa
6. Luh Rupini,

B. KELOMPOK BAYANGKARA DENPASAR TIMUR


1. Md Parno
2. Yuliada
3. Gst Kt Artikajaya
4. Suwito
5. Agoes Chandra
6. W Sudarmini,
7. I A Ariningsih
8. Luh Yenni Puspitasari
9. Suitno Parasara

C. KELOMPOK PUSKESMAS BLAHBATUH I DI GIANYAR


1. Gst Ag Wedastra
2. I G A Puspadewi
3. Sagung Pt Sugiani
4. Nym Sri Swastini
5. Wy Sukerni
6. GA Winanti
7. Delia D Assuncao
11
8. W Jati Arini
9. AA Raka Gria
10. AA Purnamiani
11. Ngk Kt Rai Bawa
12. Kt Sukreni
13. AA Istri Mahadewi
14. Md Juliasmin
15. W Bdiartana

D. KELOMPOK PUSKESMAS KUTA I UTARA DI BADUNG


1. Luh Rustini
2. Pt Erawat
3. Nym Santri
4. Luh Suwarniti
5. Dsk Md Sari

E. KELOMPOK PUSKESMAS BANGLI I DI BANGLI


1. Nym Budiawan
2. Suci Andriani
3. As'idah
4. Sang Pt Astawan
5. Pt Sudarsa

F. KELOMPOK PUSKESMAS KLUNGKUNG II DI


KLUNGKUNG
1. Kt Simpen
2. Luh Martini
12
3. Wayan Seri
4. Kadek Suartini
5. Wayan Kartini
6. Kt Muliarta
7. Made Suarti

G. KELOMPOK PUSKESMAS BANJAR I DI BULELENG


1. Md Rastitiani
2. Wy Sunantra
3. Pt Ratna Pariani
4. Dsk Sriwulan
5. Ngh Tenang
6. Kt Trimi
7. Nym Arsana
8. Pt Sudiatmika
9. W Pusparini
10. Md Suparmini
11. Nym Suantini
12. Luh Sorningsih.

H. KELOMPOK PUSKESMAS PEKUTATAN DI JEMBRANA


1. W Wiantari
2. Dsk Ari Sudani
3. W Kasih
4. Km Suardana.

I. KELOMPOK PUSKESMAS TABANAN III DI TABANAN


1 IGA Md Ariati
2 Luh Elyawati

13
3 Md Duarmini
4 Kt Suadi
5 L G Sri Wirawati
6 Dsk Dwi Yudiasti
7 Kt Surini
8 P Sri Harmoni
9 W Kusumawati
10 Md Madia
11 Gst Pt Sukayasa
12 Kt Suci Suprapti
13 Baik Sri Mulyanah
14 Md Darma Suarsa
15 GA P Sri Eka Antarini
16 GA Sudarini

Lampiran 2

LOGBOOK
TARGET PENCAPAIAN PEMBELAJARAN

Target pembelajaran Praktek Keperawatan Keluarga Program D III


Keperawatan

Askep LP / Lap. Tindakan Paraf


Tindakan askep keperawatan Pembimbing
1 2 3
Melaksanakan 1 1
Pengkajian pada
keluarga.

14
Melaksanakan 1
Pendidikan kesehatan
keluarga resiko tinggi,
penyakit menular,
Melakukan 1
Pemberdayaan keluarga,
Melaksanakan Home 1
care,
Memberikan asuhan 1
keperawatan keluarga,
Melakukan dokumentasi 1
Keperawatan Keluarga.
Mengenal Keluarga 1
Mandiri.

Lampiran 3
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Keluarga
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul (NANDA)
3. Rencana asuhan keperawatan (NANDA, NIC,NOC)
B. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
2. Penyebab/factor predisposisi
3. Pohon masalah ( dalam bentuk bagan berdasarkan
Patofisiologi)
4. Klasifikasi (kalau ada)
5. Gejala klinis
6. Pemeriksaan diagnostic / penunjang
7. Penatalaksanaan medis
8. Komplikasi
15
C. Daftar Pustaka ( minimal 5 terbitan 10 tahun terakhir)

……., ….2017
Nama pembimbing/CI Nama mahsiswa

……………………… ………………………..
NIP………………….. NIM…………………….

Lampiran 4

REKAPITUASI PENILAIAN PRAKTIK


KEPERAWATAN KELUARGA MAHASISWA SEMESTER V
PRODI DIII KEPERAWATAN DI BANJAR KENDEN DESA
KETEWEL,2017/ 2018

NO Nama Laporan Laporan Responsi Uji Nilai


Mahasiswa pendahuluan kasus (20%) Tek Akhir
(20%) (20%) (40%)

16
………………..,2017

Clinical Teacher/CT

…………………………………..
NIP………………………………

Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………

b. Alamat : ……………………………………………….

c. Telpon : ……………………………………………….

d. Pekerjaan : …………………………………………..

e. Pendidikan : …………………………………………

f. Komposisi anggota keluarga

JK Status Imunisasi Ket

17
B Polio DPT Hepatitis
Na HubD Umu Pendidi Camp
C
ma ng KK r kan 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 ak
G

4. Genogram
A. Riwayat Keluarga
Genogram :

18
Keterangan :

= meninggal

= laki-laki masih hidup

= perempuan masih hidup

= hubungan perkawinan

= pasien

5. Tipe Keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………………………………………………….
.…………………………

6. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………

7. Agama
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………..…………………………………………………
19
8. Status Sosial Ekonomi Keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………..……………………………….…………………

9. Aktivitas rekreasi keluarga


…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………..……………………………….………………..

B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

10. Tugas perkembangan keluarga yang belum


terpenuhi
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

11. Riwayat keluarga inti


………………………….
……………………………………………………………………..
20
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

12. Riwayat keluarga sebelumnya


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

13. Karakteristik tetangga dan komunitas RW


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………
14. Mobilitas geografis keluarga
21
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

15. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan


masyarakat

………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

16. Sistem pendukung keluarga


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

D. STRUKTUR KELUARGA

1. Komunikasi keluarga
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

17. Struktur kekuatan keluarga

22
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

18. Struktur peran


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

19. Norma keluarga


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………
E. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

20. Fungsi sosialisasi


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

23
21. Fungsi perawatan kesehatan
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
……………………………………
F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

b) Mengambil keputusan
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

d) Memelihara lingkungan

………………………….
……………………………………………………………………..

24
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………
22. Fungsi reproduksi

………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………
23. Fungsi ekonomi

………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

b. Kemampuan keluarga
25
………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………

c. Strategi koping

………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

24. Strategi adaptasi


………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum

25. Tanda – tanda Vital: Tensi : ……… Nadi : … RR :


……… Suhu : …

BB :…… TB : …LL ………. LK : …

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal


26
1). Kepala dan Rambut
………………………….………………………………………………

2). Hidung

………………………….…………………………………………

3). Telinga

………………………….………………………………………………

4). Mata

………………………….………………………………………

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

………………………….………………………………………………

6). Leher dan Tenggorokan

………………………….………………………………………………

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru

(1). Inspeksi

………………………….………………………………………………

(2). Palpasi

………………………….………………………………………………

(3). Perkusi

………………………….………………………………………………

27
(4). Auskultasi

………………………….………………………………………………

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi

………………………….………………………………………………

(2). Palpasi

………………………….………………………………………………

(3). Perkusi

………………………….………………………………………………

(4). Auskultasi

………………………….………………………………………

8). Payudara

(a). Inspeksi

………………………….………………………………………………

(b). Palpasi

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi

………………………….……………………………………………

(b). Auskultasi

………………………….…………………………………………

28
©. Palpasi

………………………….………………………………………………

(d). Perkusi

………………………….………………………………………………

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….……………………………………………

11). Genetalia dan Anus

………………………….………………………………………………

12). Pemeriksaan Neurologi

………………………….……………………………………………

26. Pemeriksaan Penunjang


………………………….………………………………………………
HARAPAN KELUARGA

………………………….………………………………………………
ANALISIS DATA
Nama Klien :
MASALAH : ……………………………………………….

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI

DS :

29
DO :

DX Keperawatan Keluarga :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS


ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
N PERHITU PEMBENARAN
KRITERIA Skor BOBOT
O NGAN
1. Sifat Masalah
Skala : Tidak/kurang sehat 3 1
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat 2
diubah
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk 1
dicegah
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah 1
Skala : Masalah berat, harus2

30
segera ditangani
Ada masalah tetapi tidak perlu1
ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
JUMLAH

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dgn bobot

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

TABEL RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

No Tujuan Tujuan Kriteria Hasil Rencana


DX Umum khusus Evaluasi standar intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

31
Waktu No Dx Implementasi Evaluasi

EVALUASI
WAKTU NO DX EVALUASI

Lampiran 6
32
JADUAL BIMBINGAN PRAKTEK KEP KELUARGA KELAS
RPL

a. Puskesmas Bangli I
Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9
Gama v v

b. Puskesmas Blahbatuh I Gianyar


Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9
Gama v v

c. Puskesmas Klungkung II
Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9
Gama v

d. Puskesmas Banjar I Buleleng


Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9
Ketut v v v
Sudiantara

e. Puskesmas Pekutatan Negara


Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9 10

33
IGK Ngurah v

f. Puskesmas Tabanan III


Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9 10
IGK NGurah v v
Wayan v v
Mustika

g. Puskesmas Kuta Utara Badung


Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9
Agus Sri v v v
Lestari

h. Puskesmas Denpasar Timur


Nama TANGGAL /BULAN/TAHUN/BIMBINGAN
Pembimbing
4/6 5 6 7 8 9
Agus Sri v v
Lestari

34