RM. 04.

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

INFORMASI DAN EDUKASI TINDAKAN
TRANFUSI DARAH / PRODUK DARAH
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

NAMA
NO RM
TANGGAL LAHIR

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V)
1. Diagnosa (WD & DD)

2. Dasar Diagnosa Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium

3. Tindakan Kedokteran
Tranfusi darah/Produk Darah

4. Indikasi Tindakan Untuk perbaikan keadaan umum pada kondisi anemia dan atau
kebutuhan produk darah

5. Tata Cara Memasukkan darah/produk darah melalui jalur intravena

sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6. Tujuan Meningkatkan kadar produk darah yang dibutuhkan sesuai target

7. Resiko Reaksi tranfusi ringan sampai syok(termasuk berbagai

kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)

8. Komplikasi Reaksi tranfusi ringan sampai syok(termasuk berbagai

kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9. Prognosa
10. Alternatif dan Resiko Pemberian zat besi per oral dengan risiko keadaan umum
dapat semakin lemah dan proses penyembuhan menjadi lebih
lama

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan Tanda tangan
memahaminya. Pasien/Keluarga

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.