Anda di halaman 1dari 31

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Ary Wijiastuti, S.KM
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19850111 201001 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpi 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA

I. UNSUR UTAMA

1 Menyusun materi sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -

2 Menganalisa dan menginterpretasikan pendataan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.100 0.000 0 Laporan 100 12 bln -

Melakukan KIE melalui media massa di tingkat daerah kabupaten/kota melalui surat
3 0.060 0.000 0 Laporan 100 12 bln -
kabar/majalah/radio

4 Mengembangkan KIE melalui media massa di tingkat daerah kabupaten/kota 0.100 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -

5 Melakukan penilaian lomba program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.000 0 Laporan 100 12 bln -

6 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

7 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.100 0.200 2 Laporan 100 12 bln -

8 Menyusun materi rakor/raker program KKBPK di tingkat daerah provinsi 0.060 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -

9 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
Mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis Pelayanan KKBPK di
10 0.500 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -
tingkat daerah provinsi
Mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis Penyuluhan KKBPK di
11 0.500 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -
tingkat daerah provinsi
Mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis Penggerakan KKBPK di
12 0.500 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -
tingkat daerah provinsi
13 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 0.060 3.000 50 Rencana 100 12 bln -

14 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1.200 12 Rencana 100 12 bln -

15 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 0.100 1 Rencana 100 12 bln -

16 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 0.100 1 Laporan 100 12 bln -

17 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 3.600 60 Laporan 100 12 bln -

18 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.120 2 Laporan 100 12 bln -

19 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah
20 0.100 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
binaan
21 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

22 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -

23 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -

24 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi


25 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
formal di tingkat daerah kabupaten/kota
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi
26 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
informal di tingkat daerah kabupaten/kota
27 Melakukan pengembangan Program KKBPK di tingkat daerah 0.300 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -

28 Menyiapkan konsep model pengembangan perencanaan penyuluhan KB 0.300 0.000 0 Dokumen 100 12 bln -
Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan
29 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
pembangunan (musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
30 Merancang instrumen pendataan 0.200 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -

31 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -

32 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -

33 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 0.100 1 Peta 100 12 bln -

34 Menyusun materi rakor/raker program KKBPK di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.060 0.000 0 Laporan 100 12 bln -

35 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 0.100 1.200 12 Laporan 100 12 bln -

36 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.060 0.240 4 Laporan 100 12 bln -

37 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.100 0.400 4 Laporan 100 12 bln -

38 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

39 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -

40 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.040 0.040 1 Laporan 100 12 bln -

41 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di tingkat kecamatan 0.040 0.000 0 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
43 gagasan sendiri di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk 3.500 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
makalah
II. UNSUR PENUNJANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA

43 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 1.000 2.000 2 Kali 100 12 bln -

44 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Pengurus 1.000 1.000 1 Tahun 100 12 bln -

45 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 0.750 1 Tahun 100 12 bln -

26.790

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Ary Wijiastuti, S.KM


NIP. 19660211 199203 2 001 NIP. 19850111 201001 2 020

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Rum Hasiya, SH
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19660918 200701 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
29 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di tingkat kecamatan 0.040 1 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
30 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah

II. UNSUR PENUNJANG


31 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
32 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.630

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Rum Hasiya, SH


Pembina Tingkat I NIP. 19660918 200701 2 012
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Drs.Ali Sabana, MM
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19650821 199303 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan ### 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan ### 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan ### 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif ### 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan ### 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan ### 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan ### 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan ### 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota ### 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan ### 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan ### 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan ### 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
29 ### 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta ### 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Pengurus ### 1.000 1 Tahun 100 12 bln -
25.840

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Drs.Ali Sabana, MM


Pembina Tingkat I NIP. 19660918 200701 2 012
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Ary Wijiastuti, S.KM
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19850111 201001 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah
2 0.100 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
kabupaten/kota
Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah
3 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
kabupaten/kota
Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah
4 0.060 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
binaan
Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah
5 0.100 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
binaan
Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah
6 0.100 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
binaan
Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan
7 0.100 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
integratif
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah
9 0.060 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
kabupaten/kota
Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah
10 0.060 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
kabupaten/kota
Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan
11 0.100 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
di wilayah binaan
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah
13 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
kabupaten/kota
Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah
14 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
kabupaten/kota
Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub
15 0.060 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
PPKBD/Poktan
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan
16 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
dengan organisasi formal di tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan


17 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
dengan organisasi informal di tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah


18 perencanaan pembangunan (musrenbang) di tingkat 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 0.100 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat
24 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
Kecamatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.100 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.060 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat
28 Membuat 0.040 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
kecamatankarya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
29 dengan gagasan sendiri di bidang Program KKBPK yang tidak di 3.500 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 1.000 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Ary Wijiastuti, S.KM


Pembina Tingkat I NIP. 19850111 201001 2 020
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Ratna Tridyanti S, S.KM
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19860315 201001 2 022
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
29 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Ratna Tridyanti S, S.KM


Pembina Tingkat I NIP. 19860315 201001 2 022
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama SURNADI,S.Sos
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19680514 199003 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
29 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM SURNADI,S.Sos


Pembina Tingkat I NIP. 19680514 199003 1 012
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Dra. Siti Lasfiah,MM
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19670516 199203 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
29 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
sendiri di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Dra. Siti Lasfiah,MM


Pembina Tingkat I NIP. 19670516 199203 2 011
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Dra.Emy Yunistiyani
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19690106 199403 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
29 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Dra.Emy Yunistiyani


Pembina Tingkat I NIP. 19690106 199403 2 009
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Totok Sugiarto, S.Sos
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19630812 198502 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
29 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Totok Sugiarto, S.Sos


Pembina Tingkat I NIP. 19630812 198502 1 001
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Yohanes, S.Pd
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19640331 199003 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
29 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Yohanes, S.Pd


Pembina Tingkat I NIP. 19640331 199003 1 006
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Indra Agus P, S.KM
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19740817 200501 1 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
29 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Indra Agus P, S.KM


Pembina Tingkat I NIP. 19740817 200501 1 013
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. Maria Ernawati, MM 1 Nama Agus Dewanto, S.Sos
2 NIP 19660211 199203 2 001 2 NIP 19800820 201001 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III b
4 Jabatan Kepala Bidang Advokasi Penggerakan dan Informasi (Adpin) 4 Jabatan PKB Muda
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
2 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.200 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
4 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan ### 3.000 50 Rencana 100 12 bln -
5 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan ### 1.200 12 Rencana 100 12 bln -
6 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan ### 0.100 1 Rencana 100 12 bln -
7 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif ### 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
8 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.120 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
10 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.180 3 Laporan 100 12 bln -
11 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan ### 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
12 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
13 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
14 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
15 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan ### 2.160 36 Laporan 100 12 bln -
Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di
16 ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di


17 ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat daerah kabupaten/kota

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan pembangunan


18 ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
(musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
19 Merancang instrumen pendataan ### 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
20 Melakukan uji instrumen pendataan ### 0.200 1 Dokumen 100 12 bln -
21 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan ### 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
22 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota ### 0.100 1 Peta 100 12 bln -
23 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan ### 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
24 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
25 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan ### 1.200 12 Laporan 100 12 bln -
26 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
27 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan ### 0.720 12 Laporan 100 12 bln -
28 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan ### 0.480 12 Laporan 100 12 bln -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
29 ### 7.000 2 Makalah 100 12 bln -
di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
II. UNSUR PENUNJANG

30 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta ### 2.000 2 Kali 100 12 bln -
31 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota ### 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
25.590

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Maria Ernawati, MM Agus Dewanto, S.Sos


Pembina Tingkat I NIP. 19800820 201001 1 002
NIP. 19660211 199203 2 001

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari -s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

2 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

3 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 77 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

5 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

6 Melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.720 12 Laporan 100 12 bln - 0.720 12 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

7 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.200 2 Laporan 100 12 bln - 0.200 2 Laporan 79 12 bln - 255.00 85.00 ###

8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 77 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

9 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.060 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

10 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

11 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

12 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

13 Menyusun rencana kerja Mingguan Program KKBPK di wilayah binaan 3.000 50 Rencana 100 12 bln - 3.000 50 Rencana 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

14 Menyusun rencana kerja Bulanan Program KKBPK di wilayah binaan 1.200 12 Rencana 100 12 bln - 1.200 12 Rencana 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

15 Menyusun rencana kerja Tahunan Program KKBPK di wilayah binaan 0.100 1 Rencana 100 12 bln - 0.100 1 Rencana 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

16 Mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik dan integratif 0.100 1 Laporan 100 12 bln - 0.100 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

17 Melaksanakan sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 0.120 2 Laporan 100 12 bln - 0.120 2 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

18 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln - 0.180 3 Laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

19 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota 0.180 3 Laporan 100 12 bln - 0.180 3 Laporan 79 12 bln - 255.00 85.00 ###

20 Memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 1.200 12 Laporan 100 12 bln - 1.200 12 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

21 Menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 bln - 0.720 12 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

22 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.060 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

23 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.060 1 Laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

24 Melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/Sub PPKBD/Poktan 2.160 36 Laporan 100 12 bln - 2.160 36 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di


25
tingkat daerah kabupaten/kota
0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.060 1 Laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

Melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal


26
di tingkat daerah kabupaten/kota
0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.060 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

27 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 80 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

28 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 80 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan


29
pembangunan (musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.060 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

30 Merancang instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln - 0.200 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

31 Melakukan uji instrumen pendataan 0.200 1 Dokumen 100 12 bln - 0.200 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

32 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan 0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.060 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

33 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah Kabupaten/Kota 0.100 1 Peta 100 12 bln - 0.100 1 Peta 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

34 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1 #REF! 76 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

35 Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln - 1.200 1 Laporan 76 12 bln - 160.33 53.44 ###
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

36 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln - 0.720 1 Laporan 76 12 bln - 160.33 53.44 ###

37 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat Kecamatan 1.200 12 Laporan 100 12 bln - 1.200 1 Laporan 12 bln - 84.33 28.11 ###

38 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln - 0.720 1 Laporan 12 bln - 84.33 28.11 ###

39 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat Kecamatan 0.720 12 Laporan 100 12 bln - 0.720 1 Laporan 12 bln - 84.33 28.11 ###

40 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat kecamatan 0.480 12 Laporan 100 12 bln - 0.480 1 Laporan 12 bln - 84.33 28.11 ###

41 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di tingkat kecamatan 0.040 1 Laporan 100 12 bln - 0.040 1 Laporan 12 bln - 176.00 58.67 ###

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
42
sendiri di bidang Program KKBPK yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
7.000 2 Makalah 100 12 bln - 7.000 1 Makalah 12 bln - 126.00 42.00 ###

43 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 2.000 2 Kali 100 12 bln - 2.000 1 Kali 12 bln - 126.00 42.00 ###

44 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1 #REF! ### bln #REF! #REF! #REF! ###

45 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 bln - 0.750 1 Tahun 12 bln - 176.00 58.67 ###

###
###
###
###
###
###
###
###
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

###

25.630 ###
###
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) (1.76*G8-N8)/G8)*100)


(tugas tambahan) (1.76*I8-P8)/I8)*100)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas) ###

#REF!
###
Nilai Capaian SKP #REF!

Surabaya, 31 Desember 2018


Pejabat Penilai,

Dra. Maria Ernawati, MM


Pembina Tingkat I
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
0.72
0.1
0.06
0.1
0.06
1.44
0.1
0.12
0.72
0.5
0.5
0.5
2.88
1.2
0.1
0.1
3.6
0.72
0.72
1.2
0.72
0.06
0.06
0.72
0.06
0.06
0.3
0.3
0.06
0.2
0.2
0.06
0.1
0
0
0
0
0
0
0
0
7

4
1
0.75

31.09