PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN

Jl.Teluk Gong Raya No. 2 Telp. 6694917 Fax. 66690881
JAKARTA UTARA

BERITA ACARA
No. .......................................

Pada hari ini Jumat tanggal 18 bulan september tahun 2019 yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : Roza mardaliona, Amd. Kes

Jabatan : Laboratorium Puskesmas Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Medindia Ferolita, Apt
Jabatan : Apoteker Puskesmas Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “ PARA PIHAK ”
Dalam berita acara ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan/retur Obat-obatan kepada PIHAK KEDUA
berupa:
NO Nama Obat Satuan Jumlah Exp/Batch/Pabrik Keterangan
1. Xpert HCV Buah 9 20180128/1000061398/PT Retur Laboratorium
Viral Load Medquest jaya global
2. Xpert HIV-1 Buah 2 20180114/1000057692/ Retur Laboratorium
Viral Load PT Medquest jaya global

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan
diketahui oleh atasan langsung untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 18 september 2019
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Analis Kesehatan Apoteker
Puskesmas Kecamatan Penjaringan Puskesmas Kecamatan Penjaringan

Roza mardaliona, Amd. Kes Medindia Ferolita ,Apt