Expediente clínico

Hora: _11: 40_A.M.___ Fecha_04 / 12_/ 18_

NOMBRES: José
APELLIDOS: Pichardo
NÚMERO DE CEDULA: Negado
EDAD: 17 años
SEXO: Masculino
HIJOS Y/O HIJAS: 1
ESTADO CIVIL: soltero
PROCEDENCIA: San Francisco de Macorís, RD
DIRECCIÓN ACTUAL: C/ Papi Olivier, # 161, Apart. 4, Pueblo Nuevo
TELÉFONO O CELULAR: 829-794-2667
OCUPACION: Estudiante y Trabaja en una fabrica como acomodador de
cajas
Actividad Física o Pasa-tiempo: Jugar Básquetbol y otros deportes
ESTATURA: 6 pies 3 pulgadas
PESO: 140 libras

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor e hinchazón en el brazo derecho. _________________

Historia de Enfermedad Actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 4

meses mientras jugaba una partida de basquetbol tropezó con otro jugador y se
cayó encima del brazo derecho, la cual tuvo que suspender el juego porque tenía
un dolor insoportable, en la noche tomo antinflamatorios y calmantes, el dolor no
ceso, decidió ir a consulta de ortopedia, el ortopeda le inmovilizó el brazo y le
realizo estudios de imágenes lo cual le arrojaron una tendinitis de supraespinoso,
lo refirió al fisioterapeuta, también dice el paciente que hace aproximadamente un
año ya venía sintiendo molestias y calambres al levantar objetos pesados, pero lo
que lo hizo ir a la consulta fue el golpe que se dio mientras jugaba.

Antecedentes Personales: Negado.

Antecedentes Alérgicos: Negado.
Antecedentes Quirúrgicos: Negado.
Antecedentes Hereditarios o Familiares: Madre Hipertensa.
Toxicología: Negado

Examen Físico:
Presión Arterial de 120/80 milímetros de mercurio.
Con una temperatura de 36.2.
Dolor del brazo derecho al hacer aducción y abeducción y molestias al realizar el
examen físico en general.

Estudios de imágenes:
Con diagnósticos de Tendinitis del supra espinoso.

RECOMENDACIÓN:
Higiene postural y no realizar movimientos bruscos con el brazo.

Observación Personal: El paciente presenta en el área afectada una inflamación

y dolor al palpamiento.
La tendinitis del supra espinoso es la inflamación que se ocasiona en este
tendón por el roce provocado por los movimientos repetidos de elevación del
hombro, que provoca un pinzamiento entre la cabeza del húmero y el arco
acromial. Es la causa más frecuente de hombro doloroso.
 Expediente clínico

Primera semana del primer mes

Día 2
Fecha: 6/12/18
Hora: 9:36 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 115/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• Compresa caliente
Recomendaciones: No realizar movimientos bruscos.

Costo de terapia: RD$800.00

Segunda semana del primer mes

Día 3
Fecha: 11/12/18
Hora: 9:30 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• Luz infrarroja
Recomendaciones: No realizar movimientos bruscos
Observación Personal: La paciente continúa con fuerte dolor en el brazo

Costo de terapia: RD$800.00

Día 4
Fecha: 14/12/18
Hora: 9:32 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 115/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• Luz infrarroja
Recomendaciones: No realizar movimientos bruscos

Costo de terapia: RD$800.00

Tercera semana del primer mes

Día 5
Fecha: 17/12/18
Hora: 9:40 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Luz infrarroja
Recomendaciones: No realizar movimientos bruscos
Observación Personal: La paciente continúa con el dolor leve en el brazo

Costo de terapia: RD$800.00

Día 6
Fecha: 20/12/18
Hora: 9:45 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Luz infrarroja
Recomendaciones: No realizar movimientos bruscos

Costo de terapia: RD$800.00

Cuarta semana del primer mes

Día 7
Fecha: 24/12/18
Hora: ---
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: ---
Esquema de trabajo: ---
Recomendaciones: ---

Nota: CONSULTORIO CERRADO POR MOTIVO DE FIESTAS NAVIDEÑAS.

Día 8
Fecha: 28/12/18
Hora: 9:30 A.M
Nombre del paciente: Fraydeli Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Luz infrarroja
• Tens con venda
Recomendaciones: Iniciar colocándoles unos ejercicios, el paciente debe hacer
la escalerita de 7 a 5 minutos por día
Observación Personal: Paciente comienza presentando mejoría

Costo de terapia: RD$800.00

Primera semana del segundo mes

Día 9
Fecha: 31/12/18
Hora: ---
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: ---
Esquema de trabajo: ---
Recomendaciones: ---

Nota: CONSULTORIO CERRADO POR MOTIVO DE AÑO NUEVO.

Día 10
Fecha: 04/01/19
Hora: 9:45 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• TENS con Vendas
Recomendaciones: Sostener una pesa de 5 libras por 5 minutos una vez por día

Costo de terapia: RD$800.00

Segunda semana del segundo mes

Día 11
Fecha: 08/01/19
Hora: 9:15 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Estiramientos acuáticos
Recomendaciones: Sostener una pesa de 5 libras por 10 minutos una vez por día
Observación Personal: El paciente presenta parestesia moderada

Costo de terapia: RD$800.00

Día 12
Fecha: 11/01/19
Hora: 9:00 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Estiramientos acuáticos
Recomendaciones: Sostener una pesa de 5 libras por 10 minutos dos veces por
día

Costo de terapia: RD$800.00

Tercera semana del segundo mes

Día 13
Fecha: 14/01/19
Hora: 9:15 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Estiramientos acuáticos
Recomendaciones: Sostener una pesa de 5 libras por 10 minutos dos veces por
día y amarrar una venda elástica y halarla con el brazo derecho por 5 minutos una
vez por día
Observación Personal: Paciente presenta parestesia mínima

Costo de terapia: RD$800.00

Día 14
Fecha: 18 /01/19
Hora: 9:20 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Ultrasonidos
Recomendaciones: Sostener una pesa de 10 libras por 10 minutos dos veces por
día y amarrar una venda elástica y halarla con el brazo derecho por 10 minutos
una vez por día
Costo de terapia: RD$800.00

Cuarta semana del segundo mes

Día 15
Fecha: 23 /01/19
Hora: 9:30 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Ultrasonidos
Recomendaciones: Hacer flexión y extensión por 10 minutos dos veces por día
Observación Personal: Paciente evolucionando satisfactoriamente

Costo de terapia: RD$800.00

Primera semana del tercer mes

Día 16
Fecha: 31 /01/19
Hora: 9:30 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Ultrasonidos
Recomendaciones: Amarrar una venda elástica y halarla con el brazo derecho
por 10 minutos una vez por día y levantar el brazo pegado a la pared durante 5
minutos, realizando asi una abducción del brazo.

Costo de terapia: RD$800.00

Segunda semana del tercer mes

Día 17
Fecha: 07 /02/19
Hora: 9:40 A.M
Nombre del paciente: Jose Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Ultrasonidos
Recomendaciones: Sostener una venda elástica tras la espalda con los dos
brazos de 5 a 10 minutos una vez por día y de frente a una pared hacer escalera
con los dedos subiendo y bajando, contando hasta 10 de dos en dos.
Observación Personal: Paciente evolucionando satisfactoriamente

Costo de terapia: RD$800.00

Tercera semana del tercer mes

Día 18
Fecha: 13/02/19
Hora: 9:00 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Ultrasonidos
Recomendaciones: Hacer estiramientos frontales con una banda elástica durante
10 minutos, y hacer saltos con cuerda durante 30 minutos dos veces por día.

Costo de terapia: RD$800.00

Cuarta semana del tercer mes
Día 19
Fecha: 20 /02/19
Hora: 9:40 A.M
Nombre del paciente: José Pichardo
Diagnóstico: tendinitis del supra espinoso
Presión arterial: 120/80 milímetros de mercurio
Esquema de trabajo
• Masajeador
• Técnicas manuales
• ROM a tolerancia
• Ultrasonidos
Recomendaciones: Saltos con cuerda durante 1 hora y hacer la plancha frente a
la pared durante 30 minutos una vez por día.
Observación Personal: El paciente ha evolucionado de una manera satisfactoria
durante el proceso de rehabilitación.

Costo de terapia: RD$800.00

 Comentario acerca del trabajo

En verdad que fue una experiencia única por poder trabajar con un
paciente con una patología y realizar un esquema de trabajo, de la
cual aprendí mucho. Me gustó mucho porque tuve la oportunidad de
pensar en ese paciente, de cómo iba evolucionando en cada cita.
Pude ver el tiempo aproximado que lleva una patología en mejorar,
aprendí como dar un seguimiento al paciente y puedo decir que ha
sido una de las mejores experiencias que ha tenido en todo el
diplomado. Lo mejor de todo fue ver la cara de mi paciente en su
evolución, no hay mayor satisfacción que un paciente recuperado.