IDENTITAS

Nama : Tn Yudha

Umur : 19 tahun

Ruang : Rajawali 3B

Pekerjaan : tidak bekerja

No CM : C604040

Alamat : Semarang

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal

1 Asites grade II 8-5-18

2 CKD Stage V on HD dengan Hiperkalemia 8-5-18

3 HT Stage I 8-5-18

4 Infiltrat paru 8-5-18

6.

RPS

Keluhan Utama : perut membesar

± 2 hari mengeluh perut membesar, dirasakan semakin lama semakin besar, membuat pasien sulit
beraktivitas dan hanya dapat berbaring tempat tidur, pasien lebih nyaman dengan posisi duduk,keluhan
diperberat dengan aktifitas

Keluhan disertai dengan sesak (+), perut terasa penuh (+), nyeri dada (-), tidur bantal tinggi (-),
terbangun malam hari karena sesak (-), demam (-), mual (+), muntah (-), batuk (+),dahak encer +, BAK
sedikit,

Di UGD dilakukan pungsi efusi pleura keluar cairan kuning sebanyak 3,5 liter

RPD

Riw darah tinggi (-)

Riw kencing manis (-)

Riw sakit ginjal 1 th yang lalu rutin HD 2x/minggu

RPK

Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal

Riw Psikososial : Pasien tidak bekerja, pembiayaan dengan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

KU : lemas, tampak sesak

Kesadaran : composmentis

TD : 140/90 mmHg

N : 101/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 30x/menit

t : 370 C (axiller);

Mata : konj palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP R + 2 cm, Trachea di tengah Pembesaran KGB (-), kel Thyroid tak teraba

Paru
I : Simetris statis dinamis,
Pa : Stem fremitus kiri = kanan
Pe : sonor seluruh lap paru
Au: SD vesikuler +/+,
RBH di basal paru, RBK paru kanan
SIC V-VI

Jantung :

I : IC tak tampak

Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternallift(-)

Pe : batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS

Pinggang jantung mendatar

Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)

Abdomen :

I : cembung, venektasi (-)

Au : BU (+) Normal

Pe : timpani, PS (+) ↑, PA(+), Area Traube timpani, undulasi (+)

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- +/+

Pemeriksaan laboraturium 8 Mei 2018

X FOTO TORAKS 8

MEI 2018
Kesan
-Double lumen kateter terpasang dg ujung distal pada paravertebra kanan
setinggi corpus Vertebra Th 10
- Cardiomegali
- -Pulmo tak tampak infiltrate
 USG ABDOMEN 8 MEI 2018

Kesan :
 Ukuran kedua ginjal mengecil disertai peningkatan ecogenitas korteks
(sesuai brenbridge 2), cenderung proses kronis kedua ginjal
 Hepatomegali disertai pelebaran vena hepatica (Cenderung gambaran
kongestif liver)
 Ascites

Daftar Abrnomalitas
 1. Perut membesar
2. Sesak
3. Batuk 4 hari
4. TD 140/900
5. Pulmo = RBH di basal paru, RBK
6. Abd = PS (+) ↑, PA(+), undulasi (+)
7. Ext = oedem -/- +/+
8. Riw CKD on Hd
9. Leu 11.500
10. Ur 113 Cr 8.1
11. K 5.8
12. Ca 1.94
13. Asidosis Metabolik

ANALISIS DAN SINTESIS

No Anormalitas Problem
1 1,2,6,7 Ascites Grade II
2 5,8,10,11,12,13 CKD Stage V on HD dengan Hiperkalemia

3 4 Hipertensi stage I
4 2,3,5,9 Infiltrat Paru

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Ascites grade II

 Ass : transudat

Eksudat

Dx :Pungsi terapeutik, Albumin serum, protein serum, protein cairan ascites, PMN-MN,
Sitologi cairan Ascites

Rx :-

Mx : Lingkar perut, berat badan

Ex : Menjelaskan pada keluarga bahwa akan dilakuka pungsi diagnosis ascites

Problem 2. CKD stage V on HD dengan Hiperkalemia

Ass : Atasi kegawatan

CKD MBD
Dx : Phospat organik
Rx : Infus NaCl 0,9 % 10 tpm
O2 3lpm NK
Diet lunak Uremia 1800 kkal, diet rendah garam
Furosemid 20mg / 12 jam IV
Bicnat 500 mg/8jam p0
CaCO3 500 mg/8jam PO
As.Folat 1mg/24 jam PO
Mx : TD, N, RR, BC/24 jam, elektrolit
Ex : Bed rest total , oksigen jangan dilepas, restriksi cairan

Problem 3. Hipertensi Stage I

Assesment : Komplikasi, faktor resiko PJI lainnya
Dx : Funduscopy, Urin Rutin, Profil Lipid, Asam Urat
Rx : Amlodipin 10 mg/24 jam PO
Candersartan 16 mg/24 jam PO
Mx : Cek TD/ 8 jam
Ex : Pantau TD per 8 jam, diet rendah garam

Problem 4. Infiltrat Paru

Ass : etiologi kuman  spesifik
 non spesifik
Dx : cek sputum BTA, gram, jamur, kultur, X foto thoraks ulang
Rx : Inj Ceftriaxon 2gr/24jam iv
N-asetilsistein 200mg/8jam
Mx : Monitoring sesak, RBK, saturasi oksigen
Ex : Pasien akan diperiksa dahak sehingga perlu menampung sputum