ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN STROKE HEMORGIK

DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

Nama Pengkaji : 1. Sera Dwi Jayanti

2. Rinaldi Adha

Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2017

Tempat Pengkajian : Ruang ICU RST Wijayakusuma Purwokerto

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 65 kg
TB : 158 cm
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Banjarsari kulon 2/2 Sumbang, Banyumas
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa : Stroke Hemoragik
No RM : 00310522
Tanggal masuk : 7 Maret 2017
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pabuaran 4/1 Banyumas
Hubungan : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengeluh pusing,
mual, muntah
b. Keluhan Tambahan
-
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RST Wijayakusuma karena mengeluh pusing,
mual muntah. Saat di IGD pasien mengorok dan dipindahkan ke
ICU.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah
menderita penyakit seperti sekarang.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan ada salah satu anggota keluarga yang
menderita sakit seperti klien yaitu suami klien.
f. Riwayat Emosional
Pasien dan keluarga tidak ada masalah emosional.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak terdapat sekret.
b. Breathing
RR = 29x/menit, SPO2 = 98%, menggunakan alat bantu nafas dan
suara mengorok (ronchi).
c. Circulation
TD = 186/96 mmHg
N =70x/menit
MAP/VP = 68
d. Disability
Kesadaran = Soporocoma
GCS = 4 (E1M2V1)
e. Exposure
Tidak ada cedera leher
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Soporocoma (E1M2V1)
c. TTV : TD : 186/96 mmHg
N : 70X/menit
RR : 29x/menit
MAP/VP : 68
SPO2 : 98%
d. Pengkajian persistem
1) Breathing
RR = 29x/meniy, SPO2 = 98%, menggunakan alat bantu nafas,
suara nafas ronchi
2) Bleading
TD : 186/96 mmHg
N : 70x/menit
MAP/VP : 68
3) Brain
Kesadaran = soporocoma (E1M2V1), tidak ada cedera leher
4) Bladder
Terpsang kateter, urin berwarna kuning kecoklatan
5) Bowel
Tidak terdapat lesi di abdomen, tidak ada nyeri tekan
6) Bone
Pergerakan terbatas, kelemahan anggota gerak
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 8 Maret 2017
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 L 14-18 g/dl P 12-16g/dl
Lekosit 15.800 4.800-10.800/Ul
Hematokrit 39.9 L 40-50% P 35-47%
Trombosit 218.000 150.000-400.000/uL
LED 51 L 0-15 mm/jam
ELEKTROLIT
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 3.0 3.5-5.5 mmol/l
Klorida 103 95-208 mmol/l
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 265 < 200 mg/dl
Kolesterol total 163 < 200 mg/dl
Triglycerides 96 < 150 mg/dl
Kolesterol HDL 39 > 35 mg/dl
 Kolesterol LDL 127 < 130 mg/dl
Urea 30 15-39 mg/dl
Creatinin 1.01 L 0.9-1.3 mg/dl P 0.6-1.1 mg/dl
ALT/SGPT 19 < 65 u/l
AST/SGOT 34 < 50 u/l
Urio acid 6.84 L 3.5-7.2 mg/dl P 2.6-6.0 mg/dl
6. Therapy
a. Inj Cefriaxone 2x1 gr (IV)
b. Inj Ranitidine 2x1 gr (IV)
c. Amlodipin 1x10 mg (P.O)
d. Manitol 4x125 mg ( bila ur/cr normal)
e. Inj Citicalin 2x250 mg (IV)
f. Inj Furosemide 1x1 gr (IV)
g. IVFD RL

B. ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - Perdarahan intraserebral Gangguan perfusi
DO : kesadaran soporokoma, jaringan serebral
GCS : 4 (E1M2V1),
reaksi pupil (-)
TD: 186/96mmHg
N: 70X/menit
RR: 29x/menit
MAP/VP: 68
SPO2: 98%
2. DS : - Penurunan kesadaran Pola nafas tidak
DO : KU :lemah efektif
Kes : Soporocoma, terdengar
suara ronchi, RR : 28x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
intraserebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
 D. INTERVENSI
DX TUJUAN INTERVENSI
I Setelah dilakukan tindakan  Monitor TTV klien
keperawatan selama 2x24 jam  Evaluasi pupil reflek
diharapkan perfusi jaringan serebral terhadap cahaya
klien adequat, dengan kriteria hasil :  Posisikan kepala klien
 Kesadaran membaik 30-450
 Reflek pupil membaik  Berikan oksigenasi
yang adequat
II Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan jalan nafas
keperawatan selama 2x24 jam paten
diharapkan pola nafas klien normal,  Observasi TTV
dengan kriteria hasil :  Berikan terapi O2
 Menunjukan jalan nafas paten  Dengarkan adanya
(irama nafas normal, frekuensi kelainan suara
nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan
tambahan)
 TTV klien dalam batas normal

E. IMPLEMENTASI
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
8 Maret 2017
20.00
I 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 186/96 mmHg
N : 70x/menit
Ҩ
RR : 29x/menit
MAP/VP : 135
SPO2 : 98%
2. Melakukan refleks pupil terhadap 2. Refleks pupil (-)
cahaya
Ҩ
3. Memberikan manitol
0
3. Manitol masuk 250 cc Ҩ
4. Mengatur posisi klien 30-45 4. Posisi klien 30-450
5. Memberikan O2 klien 5. O2 klien 3 liter Ҩ
21.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 186/96 mmHg
N : 70x/menit
Ҩ
RR : 29x/menit
MAP/VP : 145
SPO2 : 98%
2. Memberikan O2
3. Mendengarkan suara tambahan
2. O2 klien 3 liter
3. Terdapat suara ronchi
Ҩ
klien Ҩ
4. Memberikan sonde susu kepada 4. Intake sekitar 240 cc
klien Ҩ
22.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 172/116 mmHg
N : 113x/menit
Ҩ
RR : 24x/menit
MAP/VP : 141
SPO2 : 97%

23.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 180/114 mmHg

N : 110x/menit
Ҩ
RR : 34x/menit
MAP/VP : 134
SPO2 : 98%

24.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 212/132 mmHg

N : 116x/menit
Ҩ
RR : 21x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 97%

9 Maret 2017
01.00
II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/120 mmHg
N : 113x/menit
Ҩ
RR : 19x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 99%

02.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 180/112 mmHg

N : 110x/menit
Ҩ
RR : 33x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 98%

03.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/115 mmHg

N : 112x/menit
Ҩ
RR : 34x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 98%

04.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/119

mmHg
Ҩ
N : 110x/menit
RR : 29x/menit
MAP/VP : 145
2. Melakukan
terhadap cahaya
refleks pupil SPO2 : 97%
2. Refleks pupil (-)
Ҩ
3. Mengatur posisi klien 30-450 3. Posisi klien 30-450 Ҩ
 4. Memberikan O2 klien 4. O2 klien 3 liter
Ҩ
05.00 I,II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 172/116 mmHg
N : 113x/menit
Ҩ
RR : 28x/menit
MAP/VP : 141
SPO2 : 97%
2. Memberikan O2 klien
3. Mendengarkan suara tambahan
2. O2 klien 3 liter
3. Terdapat suara ronchi
Ҩ
klien Ҩ
4. Memberikan sonde susu kepada 4. Intake sekitar 240 cc
klien Ҩ
06.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 233/138mmHg
N : 119x/menit
Ҩ
RR : 39x/menit
MAP/VP : 160
SPO2 : 98%

07.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 217/138 mmHg

N : 114x/menit
Ҩ
RR : 36x/menit
MAP/VP : 165
SPO2 : 98%

F. EVALUASI
HARI/TGL DX EVALUASI PARAF
Kamis, I S :-
9 Maret 2017 O :KU = lemah
Kesadaran = soporokoma (E1M2V1)
TTV : TD : 217/138 mmHg
N : 114x/menit
RR : 36x/menit

Ҩ
MAP/VP : 165
SPO2 : 98%
A : masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV klien
Evaluasi pupil reflek terhadap cahaya
Posisikan kepala klien 30-450
Berikan oksigenasi yang adequat
II S :-
O : KU = lemah
Kesadaran = soporokoma (E1M2V1)
Terdengar suara ronchi
TTV : TD : 217/138 mmHg

Ҩ
N : 114x/menit
RR : 36x/menit
MAP/VP : 165
SPO2 : 98%
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pertahankan jalan nafas paten
Observasi TTV
Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN STROKE HEMORGIK

DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

Disusun oleh:

1. Sera Dwi Jayanti

2. Rinaldi Adha

III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2017