RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

RM.
ASESMEN AWAL MEDIS Nama :
Tgl. Lahir :
GERIATRI No RM :
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Tgl : ............... Jam : ...............

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Pembedaan :
3. Riwayat MRS sebelumnnya :
Tanggal/Tahun Rumah Sakit Diagnosis/Penyakit

4. Riwayat Alergi :

5. Kebiasaan

Merokok :
Minum Alkohol :
Olah Raga :
Minum Kopi :
6. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini

Dengan Resep dokter Dosis dan pemakaian

Tanpa resep Dokter Dosis dan pemakaian

7. Penapisan Depresi

Setiap Sering Kadang- Jarang Tidak

waktu sekali kadang sekali pernah
a.Berapa seringkah di bulan yang lalu masalah kesehatan
anda menghalangi kegiatan anda (missal:Pergi
mengunjungi teman,Aktifitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup
c.Berapa seringka bulan lalu anda merasa tenang dan
damai
d.Berapa seringka bulan lalu anda merasa sedih sekali
e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia
f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih
sampai tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya
g.Selama bulan lalu,berapa seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja anda sehari-hari
h.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan lagi
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
RM.
ASESMEN AWAL MEDIS Nama :
Tgl. Lahir :
GERIATRI No RM :
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
i.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga
j.Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin
menangisi apa saja
k.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tidak ada gunanya lagi

8. Status Fungsional
a. ADL Dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu bantuan Tergantung orang

seseorang lain sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Transfer
Berpakaian
Berdandan
Bab/Bak
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Bertelephone

b. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini

>3 bulan < 3 bulan Tak terbatasi

Berbagi pekerjaan berat (missal: lari,angkat barang)
Berbagi pekerjaan sedang (menggeser meja/almari/angkat barang
belanjaan)
Pekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (dikantor/seari-hari)
Naik bukit/naik tangga
Membungkuk,berlutut,sujud
Berjalan 100 meter
Makan,mandi,berpakaian,toileting
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
RM.
ASESMEN AWAL MEDIS Nama :
Tgl. Lahir :
GERIATRI No RM :
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

c. Pemeriksan fisik

1. Tanda Vital

S : ...............°C HR : ...............x/mnt RR : ...............x/mnt TD : ...............mmHg

2. Berat badan dan Tinggi Badan

BB saat ini : ...............kg BB biasanya : ...............kg TB : ...............cm

3. Keadaan Kulit

Bercak Kemerahan:
Lesi kulit lain :
Dekubitus :

4. Pendengaran

Dengar suara normal Ya Tidak

Pakai alat bantu dengar Ya Tidak
Cerumen impaksi Ya Tidak

5.Penglihatan

Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
√Tanpa kaca mata
√Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
√Kanan
√Kiri
6.Mulut

Hygiene mulut : buruk /baik

Gigi palsu : Ada/tidak

Terpasang :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
RM.
ASESMEN AWAL MEDIS Nama :
Tgl. Lahir :
GERIATRI No RM :
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

baik/tidak Lecet di bawah

gigi palsu :

Lesi yang lain(kalau ada jelaskan ):

7.Leher

Derajat gerak :normal/abnormal

Keluhan tiroid :

Bekas luka pada tiroid :

Massa lain :

Pembesaran kelenjar limfe :

8.Dada

Teraba Massa :

9.Paru-paru

kiri kanan
Perkusi
Auskultasi
√Suara dasar
√Suara Tambahan
10. kardio Vaskuler

a.Jantung……………………………………………………………………………………………………………………………………………

b.Bising…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c.Denyut nadi perifer……………………………………………………………………………………………………………................

d.Oedema ……………………………………………………………………………………………………………………………

11.Abdomen

Inspeks :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
RM.
ASESMEN AWAL MEDIS Nama :
Tgl. Lahir :
GERIATRI No RM :
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi:

12.Rektum /anus

Ada Tidak
Tonus Spinkter Ani
Massa di Rektum
Impaksi Fecal
13. Genital/

pelvis a.Wanita

Ya Tidak
Atrovi vaginal
Massa
Vaginitis Atroficans
Nyeri tekan
Prolaps pelvis
Lain-lain
14. Muskulo Skeletal

kaki