Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK AURICULA


SINISTRA TIPE MALIGNA

Pembimbing :
Dr. Matius Tira, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Lisa Mery Nathania
11-2015-245

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Agustus 2016 – 17 September 2016
Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. US
Umur : 29 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Kadu Hauk RT 01 RW 01, Kecamatan Banjar Sari, Banten
Agama : Islam
No. RM : 512xxx

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Sabtu, 27 Agustus 2016 pukul 10.30 WIB di ruang
poliklinik THT-KL RSUD Cengkareng

Keluhan Utama :Telinga kiri berdenging

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS dating dengan keluhan telinga kanan berdengung sejak 1 minggu ini. Telinga
kanan juga nyeri, terasa penuh disertai pendengaran berkurang. Tidak ada cairan atau
darah yang keluar dari telinga kanan. Lima hari sebelum telinga kanan berdengung, OS
mengeluh demam disertai batuk berdahak dan pilek. OS memiliki kebiasaan mengorek
telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kiri. Tidak ada riwayat pusing berputar, mual
dan muntah. OS juga tidak nyeri saat membuka mulut. Tidak pernah mengalami trauma
yang mengenai telinga sebelumnya. Tidak ada keluhan nyeri menelan atau nyeri pada
pipi dan daerah sekitar mata. Riwayat sering berenang dan bepergian dengan pesawat
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Riwayat ISPA diakui
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat hipertensi diakui
- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat asma disangkal


- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :

Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg Suhu : 37OC


Nadi : 80 x / menit Frekuensi Napas : 20 x / menit
Berat badan : 57 kg
Status lokalis
 Kepala dan Leher
Kepala : normocephali
Wajah : simetris
Leher : Anterior : KGB tidak membesar.
Posterior : KGB tidak membesar.

 Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-).
abses (-) Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-) corpus alienum (-)
Membran Intak Intak
timpani

-Cone of light (-) (+) arah jam 7


-Warna Hiperemis Putih keabu-abuan, mengkilat
seperti mutiara
-Bentuk Bulging Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Dextra Sinistra
Valsava Test (+) (+)
Toynbee Test (-) (+)
o Kesan: Gangguan fungsi tuba auris dekstra
 Tes Penala
Dextra Sinistra
Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
o Kesan: Conductive hearing loss pada auris dekstra

 Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Mukosa Merah muda Merah muda
Sekret Mukoserous Mukoserous

Konka media Merah muda Merah muda


Hipertrofi(-) Hipertrofi (-)
Konka inferior Merah muda Merah muda
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus media Merah muda Merah muda
Meatus inferior Merah muda Merah muda
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung: Tidak dilakukan pemeriksaan

 Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
 Orofaring
 Oral : dapat membuka mulut dengan baik
 Mukosa bukal : merah muda
 Ginggiva : merah muda
 Gigi geligi : lengkap, caries (-), gangrene (-)
 Lidah 2/3 anterior : merah muda
 Arkus faring : simetris
 Palatum durum : merah muda
 Palatum mole : merah muda
 Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok: Tidak dilakukan pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Audiometri
2. X- foto mastoid

E. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Tinnitus AD
o RPS :
 Episode akut (7 hari) :
 Tinnitus AD
 Otalgiaringan AD
 Hearing Loss AD
 Residivitas: (-)
 Eliminasi DD:
 Traumatic CAE (-), otorrhae ADS (-), tragus pain (-)
o RPD : ISPA (+), alergi (-),asma (-), DM (-), hipertensi (+),
o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi(-), penyakit yang
sama (-)
o R.SOSEK: Kesan economi cukup
- Pemeriksaanobyektif
o Status presens : dalambatas normal
o Pemeriksaanrutinumumkepaladanleher
 Dalambatas normal
o Pemeriksaanrutinumumtelinga
 AD:
o Membran timpani: intak, hiperemis, reflekscahaya (-), bentuk
bulging
 AS:dalambatas normal

o Pemeriksaanrutinkhusustelinga
 Tes Toynbee AD(-)
 TesValsava AD (+)
Kesimpulan: gangguanfungsi tuba aurisdekstra.
 Tespenala: CHL pada AD

o Pemeriksaanrutinumumhidung:dalambatas normal

o Pemeriksaanrutinumumtenggorok: dalambatas normal

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Akut Stadium Presupuratif AD
2. Otitis Media denganEfusi AD
3. Barotrauma AD

G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis Media Akut Stadium Presupuratif AD

H. DIAGNOSIS PASTI
Belumdapatdipastikan

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
J. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AD
2. Medikamentosa:
i. Antibiotikadekuat
ii. Dekongestan
iii. Analgetika

K. KOMPLIKASI
1. Otitis Media SupuratifKronik
2. Intratemporal:
 Mastoiditis
 Labirinitis
 Absesretroaurikuler
 Paresis N. VII
3. Intrakranial:
 Meningitis
 Absesotak
4. Sistemik :Sepsis