Anda di halaman 1dari 1

FORUM OPERATOR PENDATAAN PENDIDIKAN SELURUH INDONESIA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT


Akta Notaris : Iis Anita Puspitasari, S.H. Nomor 2283 Tgl. 29/12/2015
SK MENKUMHAM NOMOR : AHU-0033876.AH.01.07. TAHUN 2015
Sekretariat : Jln. Adisucipto Km 11,9 Arang Limbung Kec. Sungai Raya Kab. Kubu Raya
Email : foppsikalimantanbarat@gmail.com

FORMULIR BIODATA ANGGOTA

A. IDENTITAS PRIBADI
1. NIK : ………………………………………………………………………..
2. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………..
3. JENIS KELAMIN : L / P (*coret yang tidak perlu )
4. NAMA AKUB FB : ………………………………………………………………………..
5. TEMPAT LAHIR : ………………………………………………………………………..
6. TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………..
7. PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………..
8. AGAMA : ………………………………………………………………………..
9. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
a. KP / JALAN : ………………………………………………………………………..
b. DESA / KELURAHAN : ………………………………………………………………………..
c. KECAMATAN : ………………………………………………………………………..
d. KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………..
e. PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
f. KODE POS : ………………………………………………………………………..
B. IDENTITAS TEMPAT TUGAS
1. NAMA UNIT KERJA : ………………………………………………………………………..
2. NPSN : ………………………………………………………………………..
3. ALAMAT UNIT KERJA :
a. KP / JALAN : ………………………………………………………………………..
b. DESA / KELURAHAN : ………………………………………………………………………..
c. KECAMATAN : ………………………………………………………………………..
d. KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………..
e. PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
C. STATUS KEPEGAWAIAN
1. STATUS KEPEGAWAIAN SAAT INI : ………………………………………………………………………..
2. STATUS OPP SAAT INI : ………………………………………………………………………..
D. KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI
1. ALAMAT EMAIL YANG AKTIF : ………………………………………………………………………..
2. ALAMAT EMAIL UNIT KERJA : ………………………………………………………………………..
3. NO HANDPHONE AKTIF : ………………………………………………………………………..
4. NO WHATAPPS : ………………………………………………………………………..

LAMPIRAN : ……………………………………..
1. SCAN FORMULIR ( PDF ) Pendaftar
2. SCAN KTP ( PDF )
3. SCAN SK OPP ( PDF )
4. FILE PHOTO ( JPEG )
……………………………………..
File tersebut diatas di jadikan 1 folder dan di convert format
Winrar dengan rename Nama_Nama Kabupaten_Nama
Kecamatan dan Kirim ke alamat email :
bidangorganisasifoppsikalbar@gmail.com