Anda di halaman 1dari 22

CEDERA KEPALA

A. Definisi
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak.

B. Etiologi dan Epidemiologi


Cedera kepala merupakan penyebab yang sering menimbulkan morbiditas maupun
mortalitas. Sekitar 80% penderita cedera yang datang ke ruang emergensi selalu disertai
dengan cedera kepala. Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan
lalu lintas, berupa tabrakan sepeda motor, mobil, sepeda dan penyebrang jalan yang ditabrak.
Sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda (misalnya ranting pohon, kayu,
dsb), olahraga, korban kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang kayu,
palu,dsb), dan lain-lain.

C. Anatomi dan Fisiologi


1. Kulit Kepala (SCALP)
a) S : Skin atau kulit
Sifatnya tebal dan mengandung banyak kelenjar keringat
b) C : Connective Tissue atau jaringan penyambung/subkutis
Merupakan jaringan ikat lemak yang memlki septa septa yang kaya akan
pembuluh darah terutama diatas galea. Pembuluh darah tersebut merupakan
anastomosis antara arteri karotis interna dan eksterna. Serabut saraf sensorik kulit
kepala terdapat di lapisan S dan C, oleh karena itu anestesi infiltrasi ditujukan pada
daerah ini.
c) A : Aponeurosis atau galea aponeurotika
Lapisan ini merupakan lapisan terkuat, berupa fasia yang melekat pada tiga
otot yaitu :
(1) Anterior : m. frontalis
(2) Posterior : m. occipitalis
(3) Lateral : m. temporoparietalis
d) L : Loose Areolar tissue (jaringan areolar longgar)
Lapisan ini mengandung vena emissary yang merupakan vena tanpa katup
(valveless vein) yang menghubungkan SCALP, vena diploica, dan sinus vena
intrakranial. Hematoma yang terjdi pada lapisan ini disebut subgaleal hematom
yang merupakan jenis hematom yang paling sering ditemukan setelah cedera
kepala, terutama pada anak-anak. Jangan melakukan aspirasi terhadap hematom ini
karena risiko tingi infeksi kecuali terjadi subgaleal hematom masif yang harus
dilakukan aspirasi dan balut tekan untuk mencegah penumpukan kembali cairan
1
pada subgaleal. Sebab jika terjadi infeksi pada daerah ini, akan mudah menyebar
ke intrakranial.
e) P : Perikranium (periosteum yang melapisi tulang tengkorak)
Lapisan ini melekat erat terutama pada sutura yang menghubungkannya
dengan endosteum (lapisan permukaan dalam tulang tengkorak). Hematom
diantara lapisan periosteum dan tulang tengkorak disebut cephal hematoma
(subperiosteal hematoma). Hematom ini terutama terjadi pada neonatus yang
disebabkan oleh pergesekan dan perubahan bentuk tulang tengkorak saat di jalan
lahir atau terjadi setelah fraktur tulang tengkorak.

2. Tulang Tengkorak
a) Kubah (kalvaria), khususnya di regio temporal adalah tipis, namun dilapisi oleh
otot temporalis.
b) Basis kranii, berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat
bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.
c) Rongga tengkorak dasar
 Fosa anterior : lobus frontalis
 Fosa media : lobus temporalis
 Fosa posterior : ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum
3. Meningen
Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan :
a) Duramater
Merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat
erat pada permukaan dalam dari kranium. Pada beberapa tempat tertentu,
duramater membelah menjadi 2 lapis membentuk sinus venosus besar yang
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus (dominan di
sebelah kanan). Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan
dalam dari kranium (ruang epidural). Yang paling sering mengalami cedera adalah
arteri meningea media yang terletak pada fossa temporalis (fossa media).
b) Arachnoid
Merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Cairan serebrospinal
bersirkulasi dalam ruang sub arachnoid.
c) Piamater
Merupakan lapisan yang melekat erat pada korteks serebri.
4. Otak
a) Serebrum
Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri, yang dipisahkan oleh falks serebri, yaitu
lipatan durameter dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri
kiri terdapat pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga

2
pada lebih dari 85 % orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara
sering disebut sebagai hemisfer dominan.
Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik, dan pada sisi
dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietal
berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal
mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam
proses penglihatan.

b) Serebelum
Bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan, terletak dalam
fossa posterior, berhubungan medula spinalis, batang otak, dan juga kedua
hemisfer serebri.

c) Batang Otak
Terdiri atas mesensefalon (midbrain), pons, dan medula oblongata.
Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi
dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medua oblongata terdapat pusat
kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medula spinalis.

Komponen otak yang mempengaruhi Tekanan Intrakranial :


1. Cairan Serebro Spinal (CSS)
CSS dihasilkan oleh plleksus khoroideus di atap ventrikel dengan kecepatan produksi
± 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen Monro menuju ventrikel
III, akuaduktus dari Sylvius menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistem
ventrikel dan masuk ke dalam ruang subarachnoid yang berada di seluruh permukaan otak
dan medula spinalis. CSS akan direabsorpsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio
arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS akan
menyumbat granulasio arachnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan
kenaikan TIK (hidrosefalus komunikans paska trauma).
2. Tekanan Intrakranial
Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan Tekanan
Intra Kranial (TIK; n=10 mmHg), keadaan ini akan menurunkan perfusi otak dan
menyebabkan atau memperberat iskemia.
3. Aliran Darah ke Otak (ADO)
Normalnya antara 50-55 mL/100 gr jaringan otak/menit. Cedera otak berat sampai
koma dapat menurunkan 50 % ADO dalam 12 jam pertama sejak trauma. ADO biasanya akan
meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma, ADO di bawah
normal sampai beberapa hari/minggu kemudian. ADO yang rendah tidak dapat mencukupi
3
kebutuhan metabolisme otak segera setelah trauma, sehingga mengakibatkan iskemi otak
(fokal/difus).

Doktrin Monro-Kellie
Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan karena
rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid. Segera setelah trauma, massa
(gumpalan darah) dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal. Saat
pengaliran CSS dan darah intravaskuer mencapai titik dekompensasi, TIK akan cepat
meningkat.

D. Klasifikasi dan Patofisiologi Cedera Kepala


1. Berdasarkan Mekanisme
a) Cedera tumpul : biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor,
jatuh, atau pukulan benda tumpul.
b) Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.

2. Berdasarkan Berat
a) Cedera ringan : penderita sadar dan berorientasi (GCS 14-15).
b) Cedera sedang : penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk,
namun masih mampu menuruti perintah (GCS 9-13).
c) Cedera berat : penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana karena
kesadaran yang menurun (GCS 3-8).
3. Berdasarkan Morfologi
a) Fraktur Kranium
Adanya tanda-tanda, seperti : ekimosis periorbital (raccon eyes sign), ekimosis
retroeurikuler (battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea), paresis N VII,
dan kehilangan pendengaran yang dapat timbul segera atau beberapa hari
posttrauma.
Klasifikasinya :
1) Kalvaria
a. Fraktur linear (garis)
Merupakan garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang meliputi
seluruh ketebalan tulang. Bila fraktur linear melibatkan rongga udara
perinasal maka ada kemungkinan untuk timbulnya rinorea atau otau otorea
LCS.
b. Fraktur Diastase
Adalah fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan
sutura kranial. Sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.
c. Fraktur communited
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur
4
d. Fraktur Depressed
Adalah fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur
tergeser dibawah tingkat dari tabula interna tulang tengkorak utuh
sekelilingnya. Fraktur jenis ini terjadi bila energi benturan relatif besar
terhadap area benturan yang relatif kecil, misalnya benturan oleh kayu,
batu, pipa besi, martil. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area
‘double density’ lebih radio opaq karena ada bagian tulang yang tumpang
tindih.
2) Basilar
Yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak,
jenisnya :
a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior
Bagian posteriornya dibatasi oleh os. Sphenoid, prosessus clinoidalis
anterior dan jugum sphenoidalis. Manifestasi klinisnya, ekimosis
periorbita bisa bilateral dan disebut brill hematoma atau racoon eyes,
anosmia jika cedera melibatkan N. Olfctorius, dan rhinorea.
b. Fraktur basis cranii Foss Media
Bagian anteriornya langsung berbatasan dengan fossa anterior
sedangkan bagian posteriornya dibatasi oleh yamida os petrosus, os
temporalis, prosesus clinoidalis posterior dan dorsum sella. Manifestasi
klinisnya : ecchimosis pada mastoid (battle’s sign), otorrhea,
hemotympanum (bila membran tympaninya robek), kelumpuhan N.VII
dan N. VIII (hal ni terutama terjadijika garis frakturnya transversal
terhadap aksis pyramida petrosus). Carotid-cavernosusfistula (CCF) yang
ditandai dengan chymosis, sakit kepala, adanya bruit, exophtalmus yang
berdenyut.
c. Fraktur Basis Cranii Fossa posterior
Merupakan dasar dari kompartment infratentorial. Sering tidak disertai
gejala dan tanda yang jelas, tetapi dapat segera menyebabkan kematian
karena penekanan terhadap batang otak. Kadang-kadang terdapat battle’s
sign
3) Fokal
Merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak,
bergantung pada mekanisme cedera yang terjadi.
a. Epidural Hematom (EDH)
Relatif jarang (± 0,5 %) dari semua cedera otak dan 9 % dari penderita
yang mengalami koma. EDH terletak di luar dura tetapi di dalam rongga
tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung.
5
Sering terletak di area temporal atau temporoparietal yang dan biasanya
disebabkan oleh robeknya a. Meningea media akibat fraktur tulang tengkorak.
A. Meningea media ini masuk dalam tengkorak melalui foramen spinosum
dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Pada
fase awal biasanya penderita tidak menunjukkan gejala dan tanda. Baru
setelah hematom bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan
peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami sakit kepala,
mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang
terpenting adalah pupil anisokor, bahkan pelebaran pupil unilateral akan
mencapai maksimal dan reaksi cahaya akan menjadi negatif. Pada tahap akhir,
kesadaran akan menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga
mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjkkan reaksi
cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri khas hematom epidural
murni adalah adanya lucid interval. Tapi jika disertai cedera pada otak, lucid
interval tidak akan terlihat. Lucid interval adalah hilangya kesadaran pada
awal trauma, kemudian pasien sadar lagi (tenang) dan disusul dgn koma. EDH
ini merupakan emergensi bedah saraf. Terapinya hanya dengan operasi.
b. Subdural Hematom (SDH)
Hematom ini disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan robeknya
vena didalam ruang arachnoid (vena-vena kecil di permukaan korteks serebri).
Pembesaran hematom akibat robeknya vena memerlukan waktu yang lama.
Lebih sering terjadi (30 % cedera kepala berat) akibat robeknya. Biasanya
perdarahan menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Hemtom subdural
dibagi menjadi hematom subdural akut bila gejala timbul pada hari pertama
sampai hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga hingga minggu
ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga. Hematom subdural akut
dan kronik memberikan gambaran klinis suatu proses desak ruang (space
occupying lession) yang progresif sehingga tidak jarang diangap sebagai
neoplasma atau demensia. Penanggulangannya terdiri atas trepanasi dan
evekuasi hematom. Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan
prognosisnya jauh lebih buruk dari EDH.
c. Kontusio dan Hematom Intraserebral (ICH)
Hematom Intraserebral adalah hematom yang terbentuk pada jaringan otak
(parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan pembuluh darah. Terutama
melibatkan lobus frotal dan temporal (80-90%) tetapi juga dapat melibatkan
6
korpus callosum, batang otak, dan ganglia basalis. Gejala dan tanda tergantung
ukuran dan lokasi hematom. Pada CT-Scan terlihat gambaran hiperdens yang
homogen dan berbatas tegas. Disekitar lesi akan disertai edem perifokal. Jika
hematom tersebut berdiameter kurang dari 2/3 diameter lesi,maka keadaan
tersebut kontusio. Kontusio ini terjadi (20-30% dari cedera otak berat) dan
sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal. Kontusio serebri
dapat dalam beberapa jam atau hari berubah menjadi ICH yang membutuhkan
tindakan operasi. Hal ini timbul pada lebih kurang 20% dari penderita dan cara
mendeteksi terbaik adalah dengan mengulang CT-Scan dalam 12-24 am
setelah CT-Scan pertama. Jika ICH ini disertai dengan SDH dan kontusio atau
laserasi pada daerah yang sama maka disebut burs lobe.
4) Difusa
Merupakan suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang tidak
sadar sejak benturan kepala dan tidak mengalami suatu interval lucid) tanpa
gambaran SOL (space-occupying lession) pada CT-Scan atau MRI. Paling sering
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi
mekanisme akselerasi dan deselerasi. Angulasi, rotasi dan peregangan yang timbul
menyebabkan robekan seraut saraf pada bebagai tempat yang sifatnya menyeluruh
(difus).

a. Konkusi
Yaitu hilangnya kesadaran sementara setelah trauma kepala dan terjadi
tanpa kerusakan struktur otak. Konkusi ini berlangsung bbrp menit sampai
beberapa jam, Setelah sadar pasien pusing dan bingung. Dapat terjadi
hilangnya kesadaran yaitu :
• Hilangnya daya ingat setelah kejadian à Amnesia post traumatic
• Hilangnya daya ingat sebelum kejadian à Amnesia anterograde
b. Cedera Aksonal Difusa atau Diffuse axonal Injury (DAI)
Adanya kerusakan axon yang difus dalam hemisfer serebri, korpus
callosum, batang otak, dan serebelum (pedenkulus).
Awalnya kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan
akson sehingga terjadi sobekan atau fagmentasi aksolemma , keteraturan
susunan sitoskeleton akson menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetap
ada yang memberi batas waktu dalam 60 menit sejak kejadian.
Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun
susunan sistoskeleton terganggu. Penghantaran aksosplasma akan terbendung

7
pada sistoskeleton yang menjadi kerusakan sehingga terjadi pembengkakan
akson (retraction ball) yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson.
Gambaran DAI secara klinis ditandai dengan koma sejak kejadian.
Klasifikasi :
 Ringan : koma 6-24 jam, jarang.
 Sedang : koma > 24 jam, paling sering, 45%, tanpa tanda-tanda batang
otak menonjol.
 Berat : koma > 24 jam, mematikan, 36%.
4. Diagnosis
a) Pemeriksaan
1. Neurologis
(1) Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian
ini harus dilakukan secara periodik untuk menilai perbaikan atau perburukan
keadaan pasien. Tingkat kesadaran tidak akan terganggu jika cedera hanya
terbatas pada satu hemisfer otak, tetapi menjadi progresif memburuk jika
kedua hemisfer mulai terlibat, atau jika ada proses patologis akibat penekanan
atau cedera pada batang otak.
(2) Pupil dan Pergerakan Bola Mata, Termasuk Saraf Kranial
Penilaian pupil menunjukkan fungsi mesensefalon dan sangat penting
pada cedera kepala, karena :
 Bagian kepala yang mengendaikan kesadaran seara antomis terletak
berdekatan dengan pusat yang mengatur reaksi pupil.
 Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap gangguan
metabolik, sehingga bisa membedakan koma-metabolik atau koma
struktural.
Reaksi okulosefalik (Doll’s head eye phenomenon) dan reaksi terhadap tes
kalori (okulovestibuler) menunjukkan fungsi medula oblongata dan pons.
Jangan melakukan pemeriksaan okulosefalik jika cedera servikal beum dapat
disingkirkan. Reaksi okulovestibuler lebih superior daripada reaksi
okulosefalik.
(3) Reaksi Motorik Berbagai Rangsang Dari Luar
Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari penderita
(spontan, rangsangan suara, nyeri, atau tanpa respon) berbanding lurus dengan
dalamnya penurunan kesadaran.
(4) Reaksi Motorik Terbaik
Terbagi atas :

8
 Gerakan bertujuan jelas
Kekuatan gerakan harus dinilai menjadi :
o +5 : kekuatan gerakan normal
o +4 : kekuatan gerakan mendekati normal
o +3 : mampu melawan gravitasi
o +2 : dapat bergeser, tidak dapat melawan gravitasi
o +1 : tampak gerakan otot, tapi belum bergeser
 Gerakan bertujuan tidak adekuat
 Postur fleksor
 Postur ekstensor
 Diffise muscle flacciditty
(5) Pola Pernapasan
Pernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor terintegrasi dari
keterlibatan berbagai saraf yang terletak pada hampir semua tingkat otak dan
bagian atas spinal cord. Kerusakan pada berbagai tingkat pada SSP akan
memberikan gambaran pola pernapasan yang berbeda.
2. Radiologis
(1) Foto Polos Kepala
Foto polos kepala dibuat dalam 2 posisi, AP dan lateral. Untuk foto
lateral, posisi film ditempatkan pada sisi dengan jejas yang dicurigai ada
fraktur. Jika terdapat kecurigaan fraktur pada kedua sisi, foto lateral sebaiknya
dibuat pada kedua sisi
Foto polos kepala sudah sangat jarang digunakan, cukup berguna untuk
cedera kepala yang disertai luka tembus atau fraktur tulang tengkorak.
(2) Foto Servikal
Foto servikal dibuat terutama posisi lateral, kadang-kadang diperlukan
posisi frontal.
Indikasi :
 Penderita tidak sadar atau dengan penurunan kesadaran.
 Penderita yang sadar dan mengeluh nyeri.
 Ada jejas di atas klavikula, sehubungan dengan mekanisme cedera.
 Setiap penderita dengan kecurigaan trauma servikal.
(3) CT-Scan
Pemeriksaan ini meliputi foramen magnum hingga verteks, dan setiap
pemotongan akan sejajar dengan orbitomeatal line untuk menghindari radiasi
terhadap lensa mata. Sebaiknya tebal pemotongan gambar adalah 5 mm,
terutama pada fosa posterior untuk menghindari adanya lesi kecil yang
terlewatkan.
Indikasi :
 GCS < 15
 Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tulang tengkorak.
 Ada tanda klinis fraktur basis kranii.
 Disertai kejang.
9
 Ada tanda neurologis fokal.
 Sakit kepala yang menetap.

E. Penatalaksanaan.
(Resiko Cedera Kepala)
RENDAH MODERAT TINGGI
Perubahan kesadaran
Kesadaran rendah
Asimptomatis Sakit kepala progresif
Gejala fokal
Dizziness Intoksikasi alkohol/obat
Penurunan kesadaran
Laserasi skalp Riwayat tidak sesuai
Cedera penetrasi
Abrasi skalp ± perforasi tengkorak / fraktur depress
Fraktura depress
cedera wajah serius

a) Primary Survey
(1) Airway
Membersihkan jalan nafas dengan memperhatikan kontrol servikal.
Pasang servikal collar untuk immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada
cedera servikal. Intubasi endotrakeal dini harus segera dilakukan pada
penderita koma.
(2) Breathing
Penderita diberikan ventilasi dengan oksigen 100 % sampai diperoleh
hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang
tepat terhadap FiO2. Penggunaan pulse oksimeter sangat bermanfaat untuk
memonitor saturasi O2 (target > 98%).
(3) Circulation
Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat,
walaupun tidak selalu tampak jelas. Pada penderita yang hipotensi, harus
segera distabiisasi untuk mencapai euvolemia, segera lakukan pemberian
cairan untuk mengganti volume yang hilang dengan perbandigan 3:1 (300 ml
RL/100 mL darah yang hilang).
(4) Disability (Penilaian neurologis cepat)
 Tingkat kesadaran cara AVPU / GCS :
A = alert.
V = respon terhadap rangsangan verbal.
P = respon terhadap rangsangan nyeri.
U = tidak ada respon.
 Pupil :
10
1. Ukuran.
2. Reaksi cahaya.
(5) Exposure
Untuk mencari tanda-tanda trauma di tempat lain.
b) Secondary Survey
1. Cedera Kepala Ringan
(1) Riwayat :
 Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan
 Mekanisme cedera, waktu cedera, kesadaran setelah cedera, tingkat
kewaspadaan
 Amnesia (Retrograde/antegrade), Sakit kepala (Ringan, sedang atau berat)
(2) Pemeriksaan Umum untuk menyingkirkan cedera sistemik
(3) Pemeriksaan neurologis
(4) Radiografi tengkorak, servikal, dll sesuai indikasi
(5) Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urin
(6) CT-Scan
(7) Kriteria Rawat :
 Amnesia post traumatika jelas (> 1jam )
 Riwayat kehilangan kesadaran
 Penurunan tingkat kesadaran
 Nyeri kepala sedang hingga berat
 Intoksikasi alkohol atau obat
 Fraktur tengkorak
 Kebocoran CSS, Otorrhea, atau rinorrhea
 Cedera penyerta yang jelas
 Tidak punya orang serumah yang dapat bertanggung jawab
 CT-Scan Abnormal atau tidak ada
 Semua cedera tembus
(8) Kriteria pemulangan
 Tidak memenuhi kriteria rawat
 Diskusikan kemungkinan kembali kerumah sakit bila keadaan memburuk
dan berikan lembaran observasi
 Jadwalkan untuk kontrol ulang (1 minggu)

2. Cedera Kepala Sedang


(1) Pemeriksan Awal :
(2) Sama dengan cedera kepala ringan tapi ditambah pemeriksaan darah
sederhana dan EKG
(3) Pemerksaan CT-Scan untuk semua kasus dirawat untuk observasi
(4) Setelah dirawat :
 Pemeriksan neurologis periodik (tiap setengah jam)
 CT-Scan ulang pada hari ke-3 atau lebih awal bila ada perburukan atau
akan dipulangkan
 Bila kondisi membaik (90%), dipulangkan dan kontrol dipoliklinik
biasanya 2 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan bila perlu 1 tahun setelah cedera

11
 Bila keadaan memburuk segera lakukan CT-Scan ulang dan
penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat
3. Cedera Kepala Berat
(1) Riwayat :
 Usia, jenis, dan saat kecelakaan.
 Penggunaan alkohol dan obat-obatan.
 Perjalanan neurologis.
 Perjalanan tanda-tanda vital.
 Muntah, aspirasi, anoksia, kejang.
 Riwayat peyakit sebelumnya, termasuk obat yang dipakai dan alergi.
(2) Stabilisasi kardiopulmoner
 Jalan napas, intubasi dini
 Tekanan darah, normalkan segera dengan salin normal atau darah.
 Kateter Folley, NGT.
 Film diagnostik : Servikal, Abdomen, Perlvis, Tengkorak, dan Ekstremitas.
(3) Pemeriksaan Umum
(4) Tindakan emergensi untuk cedera yang menyertai
 Trakeostomi
 Tube dada
 Stabilisasi leher : kolar kaku, tong Gardner-Wells, dan traksi
 Parasentesis abdominal
(5) Pemeriksaan neurologis
 Kemampuan membuka mata
 Respon motor
 Respon verbal
 Reflek pupil
 Okulosefalik (dolls)
 Okulovestibuler (kalorik)
(6) Obat-obat terapeutik
 Na Bikarbonat
 Manitol
(7) Tes Diagnostik
 CT-Scan
 Ventrikulogram udara
 Angiogram

c) Terapi Medikamentosa Cedera Otak


Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder terhadap otak
yang telah mengalami cedera.
i) Cairan Intravena
Diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan
normovolemia. Jangan memberikan cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang
mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat buruk
pada otak yang cedera. Karena itu, cairan yang dianjurkan adalah larutan garam
fisiologis atau Ringer’s Lactate.
12
ii) Hiperventilasi
Dilakukan dengan menurunkan PCO2 dan akan menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah otak. Sebaiknya dilakukan secara selektif dan
hanya pada waktu tertentu. Umumnya, PCO2 dipertahankan pada 35 mmHg atau
lebih, karena PCO2 < 30 mmHg akan menyebabkan vasokonstriksi serebri berat
dan akhirnya iskemia otak. Hiperventilasi dalam waktu singkat (25-30 mmHg)
dapat diterima pada keadaan deteriorasi neurologis akut.
iii) Manitol
Merupakan diuretik osmotik yang poten, digunakan untuk menurunkan
TIK yang meningkat. Sediaan yang tersedia adalah cairan dengan konsentrasi
20%. Dosis yang diberikan adalah 1 g/kg BB intravena. Jangan diberikan pada
pasien yang hipotensi. Indikasinya adalah deteriorasi neurologis yang akut seperti
terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien
observasi. Pada keadaan ini, berikan bolus manitol dengan cepat (dalam 5 menit)
dan penderita langsung dibawa ke CT-Scan atau kamar operasi (bila sebab telah
diketahui dengan CT-Scan).
iv) Furosemid
Diberikan bersama manitol, dosis yang biasa diberikan adalah 0,3-0,5
mg/kgBB diberikan secara intravena, tapi jangan diberikan pada pasien
hipovolemik.
v) Steroid
Pemberiannya tidak dianjurkan karena menurut beberapa penelitian tidak
menunjukkan manfaat.
vi) Barbiturat
Bermanfaat menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan lain.
Tapi jangan diberikan pada keadaan hipotensi dan hipovolemi
vii) Antikonvulsan
Epilepsi pascatrauma kadang terjadi, diduga berkaitan dengan kejang awal
yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intrakranial, atau fraktur depresi.
Fenitoin adalah obat yang biasa diberikan pada fase akut. Dosis dewasa awalnya
adalah 1 g intravena dengan kecepatan pemberian < 50 mg/menit dan dosis
pemeliharaannya adalah 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar
terapeutik serum. Pada pasien dengan kejang lama, diazepam atau lorazepam
digunakan digunakan sebagai tambahan sampai kejang berhenti.

d) Tatalaksana Bedah (Tidak berlaku bila mati batang otak)


Dilakukan bila ada :
 Interval lucid (bila CT tak tersedia segera)
 Herniasi unkal (pupil/motor tidak ekual)
13
 Fraktura depress terbuka
 Fraktura depress tertutup > 1 tabula/1 cm
 Massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm
 Massa ekstra aksial 5 mm, uni / bilateral
 #5 & #6 (<5 mm), tapi mengalami perburukan/sisterna basal terkompres
 Massa lobus temporal 30 ml

1. Lesi Kulit Kepala


Perdarahan dapat diatasi dengan penekanan, kauterisasi, atau ligasi
pembuluh darah. Penjahitan, pemasangan klips atau staples dapat dilakukan
kemudian. Inspeksi secara cermat dilakukan untuk menemukan adanya fraktur
tengkorak atau benda asing. Adanya LCS menunjukkan robekan Dura.
2. Fraktur Depresi Tengkorak
Fraktur ini membutuhkan koreksi operatif bila tebal depresi lebih tebal dari
ketebalan tulang di sekitarnya. CT-Scan berguna untuk menentukan dalamnya
depresi tulang, ada-tidaknya perdarahan intrakranial atau kontusi.
3. Lesi Massa Intrakranial
Lesi harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf. Tindakan
kraniotomi darurat dilakukan pada keadaan perdarahan intrakranial yang
membesar dengan cepat dan mengancam jiwa.
F. Prognosis
Semua pasien harus mendapatkan terapi agresif sambil menunggu konsultasi dengan
ahli bedah saraf.
G. Komplikasi
a) Komplikasi bedah
1. Hematoma Intrakranial
Dapat terjadi pada keadaan akut setelah cedera kepala atau delayed setelah
beberapa waktu. Keberhasilan pengobatan tergantung pada cepatnya diagnosis dan
operasi evakuasi sesegera mungkin.
2. Hidrosefalus
(1) Komunikan, timbul karena adanya gangguan penyerapan CSS pada rongga
subarachnoid terutama pada granulasi arachnoid. Gangguan timbul akibat
adanya darah dalam rongga subarachnoid yang mengganggu aliran dan
penyerapan CSS.
(2) Nonkomunikan, timbul akibat penekanan oleh efek massa perdarahan yang
terjadi, terhadap jalur aliran CSS dalam sistem ventrikel, sehingga aliran CSS
terbendung.
Diagnosisnya mutlak membutuhkan CT-Scan kepala, akan tampak pelebaran
sistem ventrikel, termasuk pelebaran temporal horn, dan adanya periventrikular

14
edema (terutama pada anterior horn). Jika terdiagnosis, maka harus dirujuk ke ahli
bedah saraf untuk operasi diversi CSS (VP-shunt).
3. Subdural Hematoma Kronis
4. Cedera kepala terbuka
5. Kebocoran CSS
Terutama menyertai fraktur basis. Pada proses penyembuhan luka, umumnya
kebocoran tersebut akan berhenti. Jika robekan durameter terjepit pada garis
fraktur dan menyebabkan kebocoran terus-menerus, maka perlu tindakan operatif.
b) Komplikasi non bedah
1. Kejang post traumatika
Merupakan tanda cedera kortikal yang dapat timbul, baik secara dini,
maupun lambat, dan biasanya terjadi karena cedera vertikal atau kerusakan
pada lobus frontal, temporal ataupun parietal.
2. Infeksi
Infeksi pada cedera kepala umumnya disebabkan oleh kuman komensal
yang berada di kulit (scalp). Penggunaan antibiotika harus disesuaikan dengan
dugaan empiris kuman penyebab.
3. Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan aksis hipotalamus-hipofise,
sehingga produksi ADH berkurang, ditandai denganproduksi urin menjadi
berlebihan (dewasa > 250 cc/jam, anak > 3 cc/kgBB/jam), osmolaritas urin
yang rendah (50-150 Osm/L), berat jenis urin rendah (1.001-1,005), kadar
natrium serum normal atau meningkat, osmolaritas plasma meningkat, dengan
fungsi adrenal yang normal
4. Gangguan Gastrointestinal
Penderita cedera kepala akan mengalami peningkatan rangsang simpatik
yang mengakibatkan gangguan fungsi pertahanan mukosa sehingga mudah
terjadi erosi. Anisipasinya adalah dengan pemberian obat antagonis H-2
reseptor dan inhibitor pompa proton, seperti simetidin, ranitidin, dan
omeprazole.
5. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)
Jarang terjadi, umumnya menyertai cedera kepala yang berat.
Mekanismenya :
 Peningkatan TIK yang cepat atau cedera langsung pada hipotalamus
menyebabkan pelepasan rangsangan simpatik sehingga terjadi aliran darah
yang meningkat ke paru-paru dengan peningkatan PCWP (Pulmonary
Capillary Wedge Pressure) dan peningkatan permeabilitas kapiler di paru.
 Pelepasan katekolamin yang akan mempengaruhi endotel kapiler
(peningkatan permeabiitas alveolar)

15
ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 47 tahun masuk bangsal Neurologi RSUD Solok
pada tanggal 22 Desember 2009 dengan keluhan:

Keluhan Utama

Kulit kepala robek

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Kulit kepala bagian samping kanan robek sebesar 2 cm


 Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan motor. Pasien terlempar dari motor dan
kepala pasien menghantam aspal
 Pasien tidak sadar ± setengah jam setelah kejadian. Pasien kembali sadar ketika sudah
berada di RSUD Solok
 Setelah sadar pasien sempat lupa dengan kejadian sebelum terjadinya kecelakaan.
 Pasien mengalami pusing berputar dan telinga berdenging 1 hari setelah terjadinya
kecelakaan. Pusing berputar bertambah parah jika pasien berubah posisi.
16
 Muntah (-), sakit kepala progresive (-), kaku kuduk (-)
 Keluar darah dari hidung, mulut dan telinga tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya..

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.


 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, DM, penyakit
jantung, dan stroke.

Riwayat kebiasaan, sosial, dan ekonomi

 Pasien seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 76 x /menit

Nafas : 22x /menit

Suhu : 36,5 °C

Status Internus :

Mata : Kanan : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kiri : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

17
JVP 5-2 cmH2O.

Thorak :

Paru : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Sulit dinilai

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung: Inspeksi : Iktus tidak terlihat.

Palpasi : Iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung atas RIC II, kanan LSD, kiri 2 jari medial LMCS RIC V.

Auskultasi: Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-).

Abdomen : Inspeksi : Tidak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Punggung : Tidak ada kelainan

Ekstremitas :Oedem tidak ada

Status Neurologikus :

1. GCS 15 (E4M6V5)
2. Tanda Rangsangan Meningeal :
a. Kaku kuduk (-).
b. Brudzinky I (-).
c. Brudzinky II (-).
d. Kernig (-).
3. Tanda peningkatan tekanan intrakanial:
a. Muntah proyektil tidak ada.
b. Sakit kepala tidak ada.
4. Nn. Kranialis :
a. N I : Penciuman dan pembauan baik
b.NII : Tajam penglihatan, lapangan penglihatan,melihat warna
18
baik.
c.N III, IV, VI : Pupil isokor, bulat, diameter 3mm/3mm, gerakan bola
mata bebas ke segala arah. Nistagmus (+)
d.N V : Membuka mulut, menggigit, mengunyah, sensorik baik
e.N VII : Raut wajah simetris
f.N VIII : Pendengaran terganggu, keseimbangan terganggu.
g.N IX, X : Mengecap dan menelan baik
h.N XI : Menoleh ke kanan kiri dan mengangkat bahu baik,
i.N XII : Normal.

Motorik
Ekstremitas Superior :

Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 555 555
Tonus Eutonus Eutonus
Tropi Eutropi Eutropi

Ekstremitas Inferior

Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 555 555
Tonus Eutonus Eutonus
Tropi Eutropi Eutropi

5. Sensorik
a. Eksteroseptif : Baik
b. Proprioseptif : Baik
6. Fungsi Otonom
Fungsi miksi, defekasi dan sekresi keringat baik
7. Refleks
a. Refleks fisiologis : Refleks biceps +/+
Refleks triceps +/+
Refleks KPR +/+
Refleks APR +/+
b. Refleks patologis : Refleks Hoffman Trommer -/-
Refleks Babinsky -/-

LABORATORIUM : (-)

DIAGNOSA KERJA :

 Diagnosis Klinis : Trauma kepala ringan GCS 15 (E4 M6 V5) dan vertigo
19
 Diagnosis Topik : Suspek Pecah arteri meningea media
 Diagnosis Etiologi : Post kontusio serebri
 Diagnosis Sekunder : (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN

 Darah rutin
 Rontgen Cranial posisi AP dan Lateral
 Brain CT Scan

TERAPI :

 Hecting luka
 O2 2 L / menit
 IVFD RL 8 jam / kolf
 Amoxcicilin 500 mg 3 x 1
 Frego 5 mg 1 x 1 (malam)
 Prednicort 4 mg 3 x 1
 Trombhofob gel

PROGNOSIS

o Quo ad sanam : bonam


o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam

DISKUSI

20
Telah dilaporkan seorang pasien wanita berumur 47 tahun dengan diagnosis klinis
trauma kepala ringan GCS 15 (E4M6V5).

Dari anamnesis didapatkan keluhan utama kulit kepala bagian samping kanan robek
sebesar 2 cm. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan motor. Pasien terlempar dari motor
dan kepala pasien menghantam aspal. Pasien tidak sadar ± setengah jam setelah kejadian.
Setelah sadar pasien sempat lupa dengan kejadian sebelum terjadinya kecelakaan. Pasien juga
mengalami pusing berputar dan telinga berdenging. Muntah (-), sakit kepala progresif (-),
kaku kuduk (-)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang dengan tekanan
darah 130/80 mmHg. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran somnolen dengan
GCS 14 (E4M6V4), tanda rangsangan meningeal tidak ada, peningkatan TIK tidak ada.
Nistagmus (+), keseimbangan terganggu. Gangguan fungsi motorik tidak ditemukan, sensorik
baik dan otonom baik. Pada system reflek, reflek fisiologis baik dan reflek patologis tidak
ada.

Pasien ini dianjurkan untuk pemeriksaan Rontgent kepala posisi AP dan Lateral,
pemeriksaan darah rutin dan Brain CT- scan untuk mendukung penegakkan diagnosis trauma
kepala sedang dan melihat keadaan otak dan menilai luasnya perdarahan sehingga dapat
menentukan langkah pengobatan selanjutnya dan prognosis pada pasien.

Terapi umum yang diberikan pada pasien saat ini adalah Oksigen 2 L / menit, RL 8
jam / kolf, amoxcicilin 3 x 1, frego 5 mg 1 x 1 (malam), prednicort 4 mg 3 x 1, trombhofop
gel dan luka robek di kepala telah di hecting di IGD.

Daftar Pustaka
 American College of Surgeons. ATLS : Advanced Trauma Life Support Programs fo Doctors.
7th ed. Chicago : American College of Surgeons, 2004.
 Japardi, Iskandar. Cedera Kepala. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer, 2004.
 Sjamsuhidayat, R dan De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta : EGC, 2005.
 Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah. Vol 2. Jakarta : EGC, 1994
 www.medicastore.com
21
 Kuliah Pakar Bedah Saraf dan Neurologi.

22