Anda di halaman 1dari 4

Acuan:

1. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008


2. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
3. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
4. KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli laboratorium kesehatan
5. Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001

Kebijakan

1. Kebijakan/ pelayanan laboratorium


2. Kebijakan tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS
3. Kebijakan Pelayanan unit tranfusi darah
4. Kebijakan tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi
5. Kebijakan tentang program kendali mutu
6. Kebijakan tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
7. Kebijakan RS tentang APD
8. Kebijakan RS tentang K3RS
9. Kebijakan dan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
(B3)
10. Kebijakan Nilai kritis laboratorium sentral
11. Kebijakan Laboratorium tentang pelaporan nilai kritis
12. Kebijakan koordinator pelayanan laboratorium terintegrasi
13. Kebijakan Parameter pemeriksaan Laboratorium
14. Kebijakan Pelayanan laboratorium di ruang rawat
15. Kebijakan penetapan laboratorium rujukan
16. Kebijakan mengenai troubleshooting listrik, pneumatic tube, billing, alat laboratorium dan list di
laboratorium
17. Kebijakan penarikan kembali produk atau peralatan

Program

1. Program laboratorium
2. Program tentang manajemen risiko di laboratorium Program mutu pelayanan
laboratorium
3. Program Kerja K3RS

Panduan

1. Panduan pengorganisasian unit laboratorium


2. Panduan pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
3. Panduan pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi
4. Panduan penanganan B3
5. Panduan pembuangan B3
6. Panduan APD
7. Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan
kerangka waktu)
8. Panduan Pelaporan hasil kritis
9. Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
10. Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
11. Panduan pengendalian mutu laboratorium
12. Panduan pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
13. Panduan validasi
14. Panduan surveilans
15. Panduan tes reagen
16. Panduan koreksi cepat
17. Panduan Pelayanan bank darah

SPO

1. SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar


2. SPO identifikasi risiko Pelaksanaan identifikasi risiko Keselamatan (APD)
3. SPO terkait B3
4. SPO Pelaporan hasil yang kritis
5. SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
6. SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu
7. SPO terkait pengelolaan laboratorium
8. SPO Pelabelan
9. SPO distribusi
10. SPO evaluasi
11. SPO permintaan pemeriksaan
12. SPO pengambilan spesimen
13. SPO identifikasi spesimen
14. SPO pengiriman spesimen
15. SPO penyimpanan spesimen
16. SPO pengawetan spesimen
17. SPO penerimaan spesimen
18. SPO tracking spesimen
19. SPO terkait masing2 pemeriksaan (DL,GDS, dsb)
20. SPO evaluasi rentang nilai
21. SPO revisi rentang nilai
22. SPO Validasi
23. SPO Surveilan
24. SPO tes reagen
25. SPO Koreksi
26. SPO dokumentasi hasil
27. SPO pengisian formulir transfusi
28. SPO validasi permintaan transfusi darah
29. SPO Pelacakan reaksi transfusi
30. SPO monitoring suhu alat penyimpan darah
31. SPO Permintaan darah untuk tranfusi cito

DOKUMEN

1. daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan


2. daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus
3. MoU dengan laboratorium luar RS beserta sertifikat mutu
4. Form rujukan melalui laboratorium RS
5. Dokumen pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi
6. Dokumen pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi.
7. Dokumen pengawasan pelaksanaan administrasi.
8. Dokumen pelaksanaan program kendali mutu.
9. Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
10. Sertifikat kompetensi staf laboratorium
11. Kewenangan klinis staf laboratorium
12. SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
13. SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
14. Dokumen kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi
15. Dokumen kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
16. Dokumen supervisi pelayanan laboratorium: 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan
supervisi
17. Dokumen pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko
RS dan program PPI
18. Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
19. Daftar Inventaris APD
20. Dokumen Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang K3RS
21. Dokumen Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang K3RS tentang prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3)
22. Dokumen pelaksanaan: 1) manajemen risiko fasilitas 2) risiko infeksi
23. Dokumen tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
24. Dokumen unit laboratorium menjalankan ketentuan manajemen risiko fasilitas dan risiko
infeksi
25. Dokumen pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti laporan
tentang masalah dan terjadi kecelakaan
26. Laporan indikator mutu
27. Daftar hasil yang kritis
28. Dokumen dalam RM tentang hasil laboratorium yang kritis
29. Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu
30. Dokumen penyelesaian pemeriksaan laboratorium
31. Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito
32. Daftar maintenance peralatan laborat
33. sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
34. Dokumen pelaksanaan p uji fungsi
35. Dokumen pelaksanaan inspeksi berkala 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
36. Dokumen pelaksanaan pemeliharaan berkala
37. Dokumen pelaksanaan kalibrasi berkala
38. daftar inventaris peralatan laboratorium.
39. Dokumen proses pengelolaan peralatan
40. Dokumen pelaksanaan proses penarikan (recall)
41. Dokumen dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
42. sertifikat pelatihan staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi ,inspeksi berkala, pemeliharaan
berkala, dan kalibrasi berkala.
43. Daftar reagensia essensial
44. Laporan stok dan proses pengadaan reagensia 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan distribusi
45. Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti
pelaksanaan audit
46. Dokumen Form pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
47. Form permintaan
48. Dokumen pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi
49. Dokumen pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen
50. Dokumen pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
51. Dokumen pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
52. Laporan instalasi
53. Standar hasil pmx lab nasional
54. Dokumen permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis
disertai dengan ringkasan klinis
55. Form permintaan
56. Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal
57. Dokumen pelaksanaan program mutu laboratorium klinik
58. Laporan indikator mutu
59. Dokumen pelaksanaan validasi metoda tes
60. Dokumen pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
61. Dokumen pelaksanaan tes reagen
62. Dokumen pelaksanaan tindakan koreksi cepat
63. Dokumen pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
64. izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
65. SK penetapan laboratorium luar
66. MoU dengan laboratorium luar/lain
67. Dokumen pelaksanaan PME oleh laboratorium rujukan.
68. SK penetapan staf mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium dari
rujukan luar
69. laporan tahunan PME laboratorium rujukan
70. infomed consent tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah
dan produk darah.
71. persetujuan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
produk darah.
72. Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah
73. Dokumen pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi
74. SK direktur penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi
75. Dokumen form check list supervisi pelayanan darah dan tranfusi
76. Dokumen pelaksanaan supervisi
77. Dokumen Pelaksanaan program kendali mutu pelayanan darah