Anda di halaman 1dari 57

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang


ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena
berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. WHO mendefinisikan bahwa
stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh
penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu. Di Indonesia,
stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan
kanker. Menurut data riset kesehatan dasar 2013, prevalensi stroke di
Indonesia 12,1% per 1.000 penduduk. Angka itu naik dibandingkan Riskesdas
2007 yang sebesar 8,3%. Stroke telah jadi penyebab kematian utama di hampir
semua rumah sakit di Indonesia, yakni 14,5%. Stroke merupakan salah satu
bentuk nyata dari transisi epidemiologi, dimana peningkatan prevalensi stroke
tidak dapat dipisahkan dari meningkatnya harapan hidup masyarakat.

Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan


hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang
berusia muda dan produktif hal ini akibat gaya dan pola hidup masyarakat
yang tidak sehat, seperti malas bergerak, makanan berlemak dan kolesterol
tinggi, sehingga banyak diantara mereka mengidap penyakit yang menjadi
pemicu timbulnya serangan stroke. Saat ini serangan stroke lebih banyak
dipicu oleh adanya hipertensi yang disebut sebagai silent killer, diabetes
melittus, obesitas dan berbagai gangguan kesehatan yang terkait dengan
penyakit degeneratif. Walaupun penyakit stroke merupakan penyakit yang
mematikan, akan tetapi sebagian akan pulih sempurna dan sebagian besar akan
meninggalkan gejala sisa seperti kelemahan separuh badan atau yang dikenal
dengan nama hemiparese (Dewi, 2013)

. Hemiparese adalah kelemahan separuh badan dimana lengan dan


tungkai sesisi lumpuh sama beratnya ataupun tungkai sesisi lebih lumpuh dari
lengan ataupun sebaliknya (Aras,2003). Kelemahan otot kaki, lutut dan
pinggul dapat menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan dinamis yang

1
dikarenakan oleh tubuh tidak mampu mempertahankan posisi saat adanya gaya
dari luar. Jika gangguan keseimbangan dinamis tidak ditangani dengan cepat
maka pasien akan sulit untuk melakukan aktvitas fungsionalnya. Untuk
menangani ganguan tersebut dibutuhkan penanganan terpadu yang melibatkan
berbagai disiplin ilmu salah satunya adalah ilmu keperawatan. Dalam
intervensi keperawatan metode yang paling sering digunakan untuk
meningkatkan keseimbangan dinamis pada pasien stroke hemiparese adalah
metode Range of Motion Exercise (ROM).

Selama melakukan praktik Keperawatan Gerontik di Ruang Geriatri


lantai dasar RSUP Dr. Kariadi Semarang kami mendapatkan data terdapat
sejumlah 3 orang pasienn yang mengalami hemiparese dengan diagnosa stroke
dan pada pengkajian terhadap kemampuan pasien dalam pemenuhan ADLs
menggunakan Indeks Barthel didapatkan hasil ke tiga pasien tersebut masuk
kedalam kategori pasien dengan tingkat ketergantungan penuh atau total.

Salah satu intervensi yang bisa dilakukan untuk mengatasi masalah


hemiparese pada ekstremitas atas pasien stroke adalah dengan melakukan latihan
range of motion (ROM) baik aktif maupun pasif. Berdasarkan jurnal Cahyati dkk
(2013) tentang Perbandingan Peningkatan Kekuatan Otot Pasien Hemiparese
Melalui Latihan Range Of Motion Unilateral dan Bilateral didapatkan hasil
penelitian menunjukkan kekuatan otot meningkat pada kedua kelompok
intervensi dan terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok
intervensi (p= 0,018, α= 0,05 ).

Berdasarkan uraian diatas, kami bermaksud untuk menerapkan


tindakan asuhan keperawatan latihan Range Of Motion Unilateral dan Bilateral
berdasarkan Evidence Based Nursing (EBN) untuk diterapkan pada pasien
yang mengalami hemiparese dengan diagnosa Stroke.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mengetahui pengaruh tindakan asuhan keperawatan ROM Unilateral
dan Bilateral terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien hemiparese
dengan diagnosa Stroke.

2
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian pada pasien yang mengalami hemiparese
dengan diagnosa medis Stroke
b. Menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang muncul
c. Merencanakan intervensi berdasarkan Evidence Based Nursing (EBN)
yang akan diberikan pada pasien yang mengalami hemiparese dengan
diagnosa medis Stroke
d. Melakukan implementasi dan evaluasi tindakan berdasarkan Evidence
Based Nursing (EBN)
C. Manfaat
1. Bagi Perawat
a. Menambah pengetahuan tentang stroke berdasarkan Evidence Based
Nursing.
b. Dapat memberikan intervensi pada klien dengan penyakit stroke pada
lansia.
c. Dapat mengetahui prosedur dalam melakukan intervensi pada klien
dengan stroke.
2. Bagi Masyarakat
Dapat menambah pengetahuan tentang stroke pada lansia.
3. Bagi Klien dan Keluarga
Dapat tanggap terhadap gejala-gejala atau faktor resiko dari penyakit
stroke serta keluarga dan klien dapat menggunakan latihan ROM sebagai
upaya peningkatan ADL

3
BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Lansia
1. Definisi
Lanjut usia merupakan istilah tahap akhir dari proses penuaan. Secara
biologis penduduk lanjut usia adalah penduduk yang mengalami proses
penuaan secara terus menerus, yang ditandai dengan menurunnya daya tahan
fisik yaitu semakin rentannya terhadap serangan penyakit yang dapat
menyebabkan kematian. Hal ini disebabkan terjadinya perubahan dalam
struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem organ. Secara ekonomi,
penduduk lanjut usia lebih dipandang sebagai beban dari pada sebagai
sumber daya. Banyak orang beranggapan bahwa kehidupan masa tua tidak
lagi memberikan banyak manfaat, bahkan ada yang sampai beranggapan
bahwa kehidupan masa tua, seringkali dipersepsikan secara negatif sebagai
beban keluarga dan masyarakat.
Menurut Bernice Neugarten (1968) James C. Chalhoun (1995) masa tua
adalah suatu masa dimana orang dapat merasa puas dengan keberhasilannya.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menggolongkan lanjut usia menjadi 4
yaitu : usia pertengahan (middle age) 45 -59 tahun, lanjut usia (elderly) 60 -
74 tahun, lanjut usia tua (old) 75 – 90 tahun dan usia sangat tua (very old)
diatas 90 tahun.

2. Perubahan pada Lansia


Banyak kondisi dan penyakit yang berkaitan dengan sistem
kardiovaskular yang umum di kalangan lansia. Stroke merupakan salah satu
penyakit kardiovaskular pada lansia selain infark miokard, hipertensi, angina
pektoris, gagal jantung kongestif, penyakit jantung koroner, dan penyakit
pada pembuluh darah perifer.

4
Adapun perubahan yang terjadi pada lansia adalah sebagai berikut:

1. Integumen

Warna Kulit Pigmentasi berbintik/bernoda di area yang terpajan sinar matahari,


pucat walaupun tidak ada anemia

Kelembaban Kering, kondisi bersisik

Suhu Ekstremitas lebih dingin, penurunan perspirasi

Tekstur Penurunan elastisitas, kerutan, kondisi berlipat dan kendur

Distribusi lemak Penurunan jumlah lemak pada ekstremitas, peningkatan


jumlahnya pada abdomen

2. Rambut

Penipisan dan beruban pada kulit kepala, penurunan jumlah rambut aksila dan pubis
serta rambut pada ekstremitas, penurunan rambut wajah pada pria, kenungkinan
rambut dagu dan di atas bibir pada wanita

3. Kuku

Penurunan laju pertumbuhan

4. Kepala

Tulang nasal dan wajah menajam dan angular, hilangnya rambut alis mata pada
wanita, alis mata tebal pada pria

5. Mata

Penurunan ketajaman penglihatan, penurunan akomodasi, penurunan adaptasi dalam


gelap, sensitivitas terhadap cahaya yang menyilaukan

6. Telinga

Penurunan membedakan nada, berkurangnya refleks ringan, berkurangnya ketajamna


pendengaran

5
7. Hidung dan sinus

Peningkatan rambut nasal, penurunan indra pengecapan, atropi papila ujung lateral
lidah

8. Mulut dan faring

Penggunaan jembatan atau gigi palsu, penurunan indra pengecap, atrofi papila tepi
lateral lidah

9. Leher

Kelenjar tiroid nodular, deviasi trakea ringan akibat atofi otot

10. Toraks dan paru-paru

Peningkatan diameter antero-posterior, peningkatan rigiditas dada, peningkata


frekuensi pernafasan dengan penurunan ekspansi paru, peningkatan resistansi jalan
nafas

11. Sistem jantung dan vaskular

Peningkatan signifikan pada tekanan sistolik dengan peningkatan ringan pada tekanan
diastolik, biasanya terjadi perubahan yang tidak signifikan pada denyut jantung saat
istirahat, murmur diastolik umum, nadi perifer mudah dipalpasi, nadi kaki lebih lemah
dan ekstremitas bawah lebih dingin, terutama pada malam hari

12. Payudara

Berkurangnya jaringan payudara, kondisi menggantung dan kendur

13. Sistem gastrointestinal

Penurunan sekresi saliva yang dapat menyebabkan kesulitan menelan, penurunan


peristaltik, penurunan produksi enzim digestif, termasuk asam hipoklorit, pepsin dan
enzim pankreatik, konstipasi, penurunan motilitas

14. Sistem reproduksi

6
Wanita : penurunan estrogen, penurunan ukuran uterus, penurunan sekresi, atrofi
linea, epitel vagina

Pria : penurunan kadar testosteron, penurunan jumlah sperma, penurunan ukuran testis

15. Sistem perkemihan

Penurunan filtrasi renal dan efisiensi renal, hilangnya protein terus-menerus dari
ginjal, nokturia, penurunan kapasitas kandung kemih, peningkatan inkontinensia

Wanita : inkontinensia urgensi dan stres akibat penurunan tonus otot perineal

Pria : sering berkemih dan retensi urin akibat pembesaran prostat

16. Sistem muskuloskeletal

Penurunan massa dan kekuatan otot, demineralisai tulang (lebih jelas pada wanita),
pemendekan fosa akibat penyempitan rongga interavertebral, penurunan mobilitas
sendi, penurunan rentang gerak sendi, tonjolan tulang lebih meninggi (terlihat)

17. Sistem neurologis

Penurunan laju refleks atau otomatik volunter, penurunan kemampuan berespons


terhadap stimulasi ganda, insomnia, periode tidur lebih singkat

B. Stroke
1. Definisi
Stroke didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinik gangguan
peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologik (WHO, 1971).
Stroke atau juga dikenal dengan cedera serebrovaskular (CVS) merupakan
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak. Individu yang terutama beresiko mengalami CVS adalah lansia
dengan hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia, atau penyakit jantung. Pada
CVS, hipoksia serebral yang menyebabkan cedera dan kematian sel neuron.

2. Epidemiologi

7
Di seluruh bagian dunia, stroke merupakan penyakit yang terutama
mengenai populasi usia lanjut. Insidensi pada usia 75-84 tahun sekitar 10
kali dari populasi 55-64 tahun. Di Inggris stroke merupakan penyakit kedua
setelah infark miokard akut (AMI) sebagai penyebab kematian utama usia
lanjut, sedangkat di Amerika stroke masih merupakan penyebab kematian
usia lanjut ketiga. Dengan makin meningkatnya upaya pencegahan terhadap
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan gangguan lemak, insiden stroke di
Negara-negara maju makin menurun. Di Perancis stroke disebut sebagai
serangan otak yang menunjukkan analogi kedekatan stroke dengan serangan
jantung.

3. Penyebab
Stroke biasanya disebabkan karena salah satu dari 4 kejadian berikut :
1. Thrombosis.
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyeban utama thrombosis serebral dan merupakan penyebab yang
paling umum terjadi. Tanda-tanda thrombosis serebral ini bervariasi.
Sakit kepala merupakan awitan yang tidak umum terjadi. Beberapa
pasien mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa
mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi
intraserebral atai embolisme serebral. Secara umum thrombosis serebral
tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia, atau parastesia pada setengah tubuh dapat menjadi awitan
paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
Thrombosis ini tidak hanya terjadi pada pembuluh darah otak tetapi
dapat juga terjadi di pembuluh darah leher.
2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung
kiri, seperti endocarditis infektif, penyakit jantung reumatik, dan infark
miokard, serta infeksi pulmonal, adalah tempat-tempat asal emboli.
Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah, atau cabang-
cabangnya yang merusak sirkulasi serebral.
3. Iskemia serebral

8
Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena
konstriksi atheroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4. Hemoragi serebral
Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (ekstradural atau epidural),
dibawah durameter (subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarakhnoid), atau dalam substansia otak (hemoragi intraserebral).
Hemoragi intraserebral merupakan yang paling umu terjadi pada pasien
dengan hioertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan
degenerative menyebabkan terjadinya rupture pembuluh darah. Stroke
sering terjasi pada kelompok usia 40-70 tahun.

4. Jenis Stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat
diklasifikasikan menjadi :
a. Stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid
yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada
saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat.
Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah
akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

b. Stroke non hemoragik


Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh
darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun
tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi
proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan


perjalanan penyakitnya, yaitu :

1) TIA’S (Trans Ischemic Attack) yaitu gangguan neurologist sesaat,


beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2) Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

9
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna
dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..
3) Stroke in Volution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang
muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya
berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
4) Stroke Komplit
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

5. Faktor Resiko

Faktor yang dapat dikendalikan:

a. Hipertensi, faktor resiko utama. Pengendalian stroke merupakan kunci


untuk mencegah stroke
b. Kolesterol tinggi
c. Penyakit Jantung, serebral berasal dari jantung. Penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertofi ventrikel kiri,
abnormalitas irama, penyakit jantung kongestif
d. Merokok
e. Obesitas
f. Stress
g. Diabetes
h. Peningkatan hematocrit mengingkatkan resiko infark serebral
i. Diabetes, dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi
j. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar esterogen tinggi)
k. Merokok
l. Penyalahgunaan obat
m. Konsumsi alcohol

Faktor yang tidak dapat dikendalikan:

a. Pertambahan usia
b. Keturunan

10
6. Manifestasi Klinis

Deficit neurologis Manifestasi


1. Deficit Homonimus - Tidak menyadari orang atau objek tempat
lapang hemianopsia kehilangan penglihatan
penglihatan - Mengabaikan salah satu sisi tubuh
- Kesulitan menilai jarak

Kehilangan - Kesulitan melihat pada malam hari


penglihatan - Tidak menyadari objek atau batas objek
perifer - Penglihatan ganda
diplopia Penglihatan ganda
2. Deficit hemiparises Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
motorik sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
hemiplegia Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
Ataksia - Berjalan tidak tegak
- Tidak mampu menyatukan kaki, perlu pijakan
yang luas untuk berdiri
disartria Kesulitan dalam membentuk kata
disfagia Kesulitan dalam menelan
3. Deficit Parestesia - Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
sensori - Kesulitan dalam propriosepsi
-

4. Deficit Afasia ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami
verbal ; mungkin mampu berbicara dalam respon kata
tunggal
Afasia represtif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan
Afasia global Kombinasi dari afasia reseptif dan afasia ekspresif
5. Deficit - Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

11
kognitif - Penurunan lapang panjang perhatian
- Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
- Perubahan penilaian
6. Deficit - Kehilangan kontrol diri
emosional - Labilitas emosional
- Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stress
- Depresi
- Menarik diri
- Rasa takut, bermusuhan dan marah
- Perasaan isolasi
Selain defisit neurologis yang sudah dijelaskan diatas, pasien stroke juga
mengalami disfungsi kandung kemih. Setelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontinensia urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
urinal/bedpan, karena kerusakan control motoric dan postural.

Kadang-kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan


kerusakan sensasi dalam pengisian kandung kemih. Kadang-kadang control
spinkter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Perbandingan stroke hemisfer
kiri dan kanan

Hemisfer kiri Hemisfer kanan


 Paralisis pada tubuh kanan  Paralisis pada sebelah kiri tubuh
 Defek lapang pandang kanan  Defek lapang penglihatan kiri
 Afasia  Deficit persepsi
 Perubahan kemampuan  Peningkatan distrakbilitas
intelektual  Perilaku impulsive dan penilaian
 Perilaku lambat dan kewaspadaan buruk
 Kurang kesadaran

Tanda bahaya stroke:

12
 Tiba-tiba mati rasa atau kelemahan pada wajah, lengan, atau kaki,
terutama pada satu sisi tubuh
 Kebingungan tiba-tiba, kesulitan berbicara atau pemahaman
 Mendadak kesulitan untuk melihat pada satu atau kedua mata
 Tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, kehilangan
keseimbangan atau koordinasi
 Mendadak sakit kepala parah dan tidak diketahui penyebabnya

7. Patofisiologi
Cedera vascular serebral (CVS), yang sering disebut dengan stroke,
adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak.
1. Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah
sehingga menyebabkan iskemia dan hipoksia si sebelah hilir. Penyebab
stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi
arteri venosa. Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah
mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan
perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya
perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh
akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan
menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu,
darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat
menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada
daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada
sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

2. Stroke Iskemik
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi
akibat thrombus (bekuan darah di arteri serebri) atau embolus (bekuan
darah yang berjalan ke otak dari tempat lain di tubuh).
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi akibat onklusi aliran darah, biasanya
karena aterosklerosis berat. Sering kali individu mengalami satu
atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic attack,

13
TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA adalah
gangguan fungsi otak singkat yang reversible akibat hipoksia
serebral. TIA mungkin terjadi ketika pembuluh darah aterosklerosis
mengalami spasme, atau saat kebutuhan oksigen otak meningkat
dan kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi karena aterosklerosis yang
berat. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri
menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi
berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak.
Berdasarkan definisi TIA berlangsung kurang dari 24 jam. TIA
yang sering terjadi menunjukkan kemungkinan terjadinya stroke
trombotik yang sebenarnya. Stroke trombotik biasanya berkembang
dalam periode 24 jam. Selama periode perkambangan stroke,
individu dikatakan mengalami stroke in evolution. Pada akhir
periode tersebut, individu dikatakan mengalami stroke lengkap
(completed stroke).

b. Stroke Embolik
Stroke Embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus
yang terbentuk di luar otak. Sumber umum embolus yang
menyebabkan stroke adalah jantung setelah infark miokardium atau
fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis
atau aorta. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju
arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri
tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat
dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat
disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

8. Penatalaksanaan
a. Pada pasien yang CVSnya dapat diidentifikasi bersifak iskemik, agen
trombolitik, seperti aktivatorplasminogen jaringan (tissueplasminogen
activator, TPA) dapat diberikan. TPA harus diberikan sedini mungkin
(minimal 3 jam pertama serangan) agar lebih efektif dalam mencegah

14
kerusakan jangka panjang. Akantetapi berbahayajika mengatasi stroke
hemoragik dengan trombolitik karena agen ini dapat meningkatkan
perdarahan dan memperburuk hasil
b. Stroke hemoragik dapat diatasi dengan penekanan pada perhentian
perdarahan dan pencegahan kekambuhan. Mungkin diperlukan
pembedahan
c. Terapi obat yang menghambat saluran ion yang mendeteksi asam
dikembangkan untuk membatasi kerusakan akibat stroke
d. Semua pasien stroke diterap dengan tirah baring dan penurnan stimulus
eksernal untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebral. Tindakan untuk
menurunkan tekanan dan edema intracranial dapat dilakukan
e. Terapi fisik, bicara, dan okupasional sering perlu dilakukan.

9. Pemeriksaan Diagnosis
a. Diagnosis CVS yang cepat sangat penting untuk meminimalkan
kerusakan. CT scan adalah metode pilihan untuk penkajian tanda akut
CVS. CT sangat sensitive terhadap hemoragik, suatu pertimbangan
penting karena ada perbedaan vital pada terapi stroke iskemik versus
stroke hemoragik. CT scan berfungsi untuk melihat jenis patologi, lokasi
lesi, ukuran lesi, menyingkirkan lesi non vaskuler.
b. MRI lebih sensitif dalam mengidentifikasi kerusakan otak dari pada CT
scan, tetapi MRI lebih lambat dari pada CT scan. Jadi dalam keadaan
darurat lebih di pilih memakai CT scan. Akan tetapi, setelah penggunaan
awal memakai CT scan, MRI direkomendasikan untuk menentukan lokasi
kerusakaan yang tepat dan memantau lesi.
c. Hitung darah tepi lengkap: diskrasia darah, polisitemia, trombositopenia
atau trombositosis atau infeksi sebagai faktor risiko stroke.
d. Waktu protrombin, waktu protrombin parsial: ditujukan kepada penderita
dengan antibodi antifosfolipid (waktu protrombin parsial memanjang).
e. Analisa urin: hematuria terjadi pada endokarditis bakterialis subakut
(SBE) dengan stroke iskemik oleh karena emboli.
f. Kecepatan sedimentasi (LED): peningkatan LED menunjukkan
kemungkinan adanya vaskulitis, hiperviskositas atau (SBE) sebagai
penyebab stroke.

15
g. Kimia darah: peningkatan kadar glukosa, kolesterol atau trigliserida
dalam darah.
h. Foto rontgen dada: pelebaran ukuran jantung sebagai suatu sumber
emboli pada suatu stroke atau akibat hipertensi lama; dapat menemukan
suatu keganasan yang tidak diduga sebelumnya.
i. Elektrokardiogram: dapat menunjukkan adanya aritmia jantung, infark
miokard baru, atau pelebaran atrium kiri.

10. Komplikasi
a. Individu yang mengalami CVS mayor pada bagian yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat menyebabkan kematian.
Destruksi area ekspresif atau represif pada otak akibat hipoksia dapat
menyebabkan kesulitan komunikasi. Hipoksia pada area motoric otak dapat
paresis. Perubahan emosional dapat terjadi pada kerusakan korteks yang
mencakup system limbic.
b. Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh pecahnya aneurisma atau
strok hemoragik yang menyebabkan cedera otak sekunder ketika tekanan
intracranial meningkat.

Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Pengkajian primer
Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi pada
jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.
Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,
kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan
dada.
Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta
perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi,
dan adanya perdarahan.
Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi
pupil.
Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

16
2) Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe)
termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.
Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai
riwayat perlukaan. Riwayat “AMPLE” (alergi, medikasi, past illness, last
meal, event/environment) perlu diingat.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka,
kontusio atau fraktuf. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis,
thoraks, abdomen, perineum, muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis
juga harus dilakukan dalam secondary survey.
Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan
diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang
serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan prosedur diagnostik
lain.

Penanganan atau Pengobatan Stroke (Terapi Stroke)


Manajemen penanganan stroke akut secara umum, baik itu Stroke hemoragik
atau non-hemoragik, difokuskan pada istilah 6B yaitu:
1. Breath (Pernapasan)
2. Blood (Darah)
3. Brain (Otak)
4. Bladder (Kandung Kemih)
5. Bowel (GastroInstestinal)
6. Bone and body skin (Tulang dan Kulit)

1. Breath (Pernapasan)
Ini adalah bentuk penanganan pertama yang harus diperhatikan yaitu dengan
menjaga jalan nafas tetap bebas dan memastikan fungsi paru-paru cukup
baik. Jika pasien mengalami gangguan kesadaran, maka diperlukan

17
oksigenasi yang cukup memadai, karena ini adalah bagian penting dari
manajemen stroke. Penanganan dengan oksigen harus dilakukan dengan:
Oksigen intranasal 2 liter per menit dalam 24 jam pertama
Masker oksigen atau intranasal untuk pasien dengan penyakit pernapasan
atau edema paru, digunakan untuk memonitor gas darah arteri atau saturasi
oksigen.
Adapun prosedur untuk pasien yang mengalami kesadaran menurun maka
harus dilakukan:
Posisi dekubitus lateral untuk menghindari obstruksi jalan napas.
Pemasangan endotracheal tube (ET) dan sekresi harus sering dihisap, jika
ventilator tidak adekuat atau sekret yang keluar tidak terkendali.
Pemasangan trakeostomi, jika intubasi diperlukan selama lebih dari 3 hari.
Pemasangan NGT (NasoGastric Tube) dan mengevakuasi isi lambung,
tujuannya untuk meningkatkan ventilasi dan mencegah aspirasi.
Menganalisa gas darah.

2. Blood (Darah)
Penanganan ini dengan mengatasi dan memantau tekanan darah, hemoglobin
(Hb), glukosa darah, dan keseimbangan elektrolit.
TekananDarah
Menjaga tekanan darah tetap tinggi agar cukup dapat mengalirkan darah
sampai ke otak. Mengukur tekanan darah dilakukan 2 sampai 4 jam pada
awalnya, dan kemudian harus dimonitor dan dikelola dengan cukup hati-hati.
Tekanan darah tinggi memang sering terjadi pada fase akut stroke. Pada
kebanyakan kasus yang terjadi, tekanan darah tinggi akan cukup menurun
dalam waktu 1 atau 2 minggu. Pada stroke akut, dengan menurunkan tekanan
darah ke tingkat normal dapat menyebabkan penurunan aliran darah otak,
yang justru akan menambah iskemik pada bagian otak lagi. Oleh sebab itu,
pada sebagian besar pasien, tekanan darah tinggi tidak harus diturunkan
kecuali pada hipertensi berat, dimana tekanan darah lebih besar dari 180/110
(pada pasien muda) atau 210/120 (pada pasien yang lebih tua).
Mencari dan menganalisa penyebab terjadinya hipertensi, misalnya nyeri,
distensi kandung kemih, sembelit, dll. Jika tekanan darah tinggi bersamaan
dengan infark miokard, diseksi aorta toraks, gagal ginjal atau aneurisma aorta

18
yang pecah, penggunaan awal obat antihipertensi dapat dibenarkan. Untuk
pengobatan yang tiba-tiba, nifedipine sublingual atau labetalol intravena
dapat digunakan. Yang jelas penanganan hipertensi pada stroke akut secara
umum adalah dengan menghindari pengobatan hipertensi yang berlebihan.
Jika terjadi hipotensi, lakukan koreksi tekanan darah ke ukuran normal
dengan memperhatikan postur pasien, cairan intravena dan mencari sumber
terjadinya hipovolemia atau penyebab hipotensi lainnya.
Hemoglobin
Kadar Hb darah harus tetap dijaga dengan baik untuk metabolisme otak.
Glukosadarah
Penting untuk dilakukan penanganan glukosa darah. Hipoglikemia dan
hiperglikemia dapat menyebabkan efek negatif pada peningkatan tekanan
intrakranial. Oleh karena itu, kadar glukosa darah harus dijaga antara 140 dan
180 mg/dl. Hindari pemberian infus glukosa, karena akan menyebabkan
asidosis di bagian infark otak, yang nantinya akan mudah terjadi udem otak
dan ukuran infark meningkat. Hiperglikemia sering terjadi pada pasien stroke
akut, untuk kadar glukosa lebih dari 250-300 mg/dl maka harus ditangani
dengan pemberian insulin. Bila terjadi udem otak, dapat dilihat dari keadaan
penderita yang mengantuk atau bradikardi, atau dilihat dengan melakukan
pemeriksaan funduskopi. Obat terapi menangani udem otak dapat
diberikan manitol.
Menjaga keseimbangan elektrolit

3. Brain (Otak)
Penanganan pada otak memfokuskan pada tiga hal yaitu penurunan
kesadaran, kejang dan peningkatan tekanan intrakranial.
PenurunanKesadaran
Penurunan kesadaran tampaknya menjadi prediktor yang paling penting dari
suksesnya terapi stroke. Penilaian fungsi bahasa seperti pemahaman dan
ekspresi, harus dilakukan dengan hati-hati untuk mengecualikan disfasia yang
disalahartikan dengan kebingungan.
Pemantauan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital dilakukan setidaknya
setiap 2 sampai 4 jam oleh staf medis dan keperawatan. Jika keadaan pasien
memburuk, maka pertimbangkan untuk mencari penyebabnya seperti adanya

19
peningkatan tekanan intrakranial, perluasan infark ke lobus frontal atau
struktur yang lebih dalam, kelainan metabolik, dan efek obat. Pertimbangkan
untuk melakukan CT scan lagi setelah dilakukan pemeriksaan neurologis
seperti fundus okuli, gerakan mata, pupil, dan refleks. Tetap lakukan
pengontrolan dan mewaspadai jangan sampai terjadi aspirasi selama periode
penurunan kesadaran.
Kejang
Strok yang melibatkan bagian kortikal otak akan lebih mungkin secara
signifikan terkena kejang jika dibandingkan dengan lesi yang lebih dalam.
Infark emboli lebih sering mengalami kejang daripada pasien dengan infark
trombotik. Kejang harus dapat dicegah dan diatasi karena dapat
memperburuk proses iskemik. Penanganannya dengan meningkatkan
kebutuhan oksigen serebral.
Kejang epilepsi harus dikontrol segera. Pemberian Diazepam intravena atau
obat-obatan yang terkait
seperti Diphenylhydantoin atau Carbamazepin adalah pengobatan pilihan
pertama untuk kejang pada pasien stroke. Potensi terjadinya penekanan
pernapasan harus selalu diwaspadai selama pemberian infus obat tersebut.
Setelah kejang berhenti, pemberian fenitoin intravena dapat dimulai untuk
mempertahankan dan mengontrol kejang. Untuk kejang yang tidak dapat
dikontrol dengan pemberian berbagai antikonvulsan, maka diperlukan
anestesi barbiturat. Tidak direkomendasikan penggunaan profilaksis
antikonvulsan pada penderita stroke tanpa kejang.
TekananIntrakranial(TIK)
Edema otak sitotoksik terjadi 24-96 jam setelah stroke iskemik akut. Pasien
yang menderita stroke mayor hemisfer biasanya diposisikan dalam posisi
tegak 30° dan tidak boleh berpaling ke kedua sisi selama 24 jam pertama.
Jika diperlukan,tingkat sedasi harus dikontrol dan disesuaikan untuk
menghindari rasa sakit dan kecemasan. Tekanan intrakranial dapat meningkat
selama tracheal suction.
Manajemen penanganan peningkatan tekanan intrakranial untuk stroke akut
meliputi:

20
Hiperventilasi dengan ventilator wajib dilakukan terus-menerus (PaCO2
antara 30 dan 35 mmHg). Sayangnya efek dari hiperventilasi tidak
berlangsung lebih lama dari 12-36 jam.
Osmoterapi dilakukan dengan pemberian:
Infus Gliserol 10 % sampai 4 kali 250 ml lebih dari 1 jam setiap hari
Gliserol 50 % larutan juga dapat diberikan secara enteral melalui tabung
lambung 4 kali 50 ml
Manitol 20 %, 4 kali 100 ml diinfuskan dalam kasus sitotoksik edema yang
parah, atau dalam situasi darurat seperti tekanan intrakranial dekompensasi
dengan pupil melebar, karena tidak lebih dari 2 hari.
Osmoterapi hanya efektif selama 48-72 jam. Selama osmoterapi, osmolalitas
plasma tidak boleh melebihi 330 mosm / kg. Kedua fungsi ginjal dan tekanan
vena sentral harus diawasi dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit
jantung yang mendasarinya. Penggunaan obat osmoterapi dapat
mengakibatkan rebound fenomena jika tiba-tiba dihentikan.
Operasi bedah dekompresi dalam kasus selektif dapat menyelamatkan nyawa
dan dapat meningkatkan hasil.

4. Bladder (Kandung Kemih)


Pengelolaan perkemihan dan keseimbangan cairan tubuh harus diperhatikan,
tujuannya untuk menghindari terjadi retensio atau inkontinensia urine.
Manajemenkandungkemih
Tujuan dari penanganan ini demi mengurangi risiko tekanan berlebih dan
infeksi kandung kemih, dan juga sekaligus memulihkan fungsi kandung
kemih dan kontinensia.
Kateterisasi dilakukan jika tingkat kesadaran pasien terganggu atau tidak
dapat berkemih lebih dari 6 jam. Hindari terjadinya inkontinensia atau retensi
urin karena akan dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
Keseimbangancairandanelektrolit
Mayoritas stroke terjadi pada orang tua, yang mana cairan dan gangguan
elektrolit dalam tubuh lebih mungkin terjadi. Terjadinya dehidrasi akan
meningkatkan kekentalan darah dan menurunkan tekanan darah, sehingga
sering sekali memperburuk proses iskemik di otak. Dehidrasi juga merupakan
faktor penting predisposisi kardioembolisme berulang.

21
Masalah hidrasi cairan harus tetap dipantau dan dijaga keseimbangannya,
karena hidrasi yang berlebihan atau overhydration akibat pemberian cairan
hipo-osmolar dapat memperburuk edema otak dan selanjutnya meningkatkan
tekanan intrakranial. Adanya gangguan yang mendasari seperti penyakit
ginjal dan jantung sering membuat koreksi cairan dan elektrolit lebih sulit.
Permasalahan lainnya adalah disfagia dan penurunan sensasi haus sekunder
pada kerusakan otak, pemberian cairan maintenance parenteral dan
penggunaan diuretik yang tidak sesuai, sering menyebabkan hiper atau
hiponatremia, yang berefek memperparah iskemia otak. Perhatian terhadap
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dilakukan pada pasien dengan
gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik, penyakit Addison, psirosis
hati, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH),
dan diabetes insipidus.
Pemantauan elektrolit serum, volume dan berat jenis urine, serum dan
osmolaritas urine, serta tekanan vena sentral secara berkala dianjurkan.

5. Bowel (GastroInstestinal)
Pengelolaan defekasi dan nutrisi pasien stroke harus diperhatikan, tujuannya
untuk menghindari timbulnya gangguan pada sistem pencernaan, karena hal
ini akan membuat pasien stroke menjadi gelisah, contohnya karena
terjadi obstipasi.
Fungsiusus
Pemantauan pembukaan usus penting karena sembelit dapat meningkatkan
tekanan intrakranial. Enema diperlukan jika tidak ada motilitas usus selama
lebih dari 3 hari.
Nutrisi
Pemberian nutrisi normal harus dilarang pada pasien stroke akut segera
setelah onset untuk menghindari terjadinya aspirasi. Semua pasien yang
dirawat dengan stroke harus mempertahankan tanpa intake oral setidaknya
untuk 24-48 jam pertama, seperti halnya pada kasus TIA persisten atau defisit
yang lebih moderat. Perhatian khusus harus diarahkan untuk pasien dengan
infark kortikal yang besar (baik hemisfer dominan atau non-dominan). Semua
pasien tanpa intake oral harus diberikan cairan infus, yaitu normal

22
saline (kecuali pasien dengan gagal jantung kongestif yang signifikan atau
hipertensi).
PerdarahanGastrointestinal
Untuk mencegah terjadinya perdarahan gastrointestinal, pemberian
profilaksis antasida dan antagonis reseptor H2 dianjurkan pada pasien stroke
akut, terutama mereka yang memiliki riwayat ulkus peptikum atau
pengobatan sebelumnya dengan aspirin, agen fibrinolitik, antikoagulan, obat
anti inflamasi non-steroid, atau kortikosteroid.

6. Bone and body skin (Tulang dan Kulit)


Tanpa pergerakan atau imobilitas dapat menyebabkan peningkatan
katabolisme, stasis vena, penurunan kapasitas vital, depresi psikologis, stasis
urin dan memperlambat saluran pencernaan. Komplikasi utama yang bisa
terjadi seperti pneumonia, emboli paru, ulkus dekubitus, kolesistitis,
trombosis vena dalam dan infeksi saluran kemih. Imobilitas juga dapat
menyebabkan komplikasi ortopedi, kontraktur dan kelumpuhan tekanan.
Penanganan dengan melakukan terapi fisik harus dimulai dalam waktu 2 hari
sejak onset stroke, bahkan pada pasien coma sekalipun. Cara merawat pasien
stroke dengan merubah posisi tubuh secara reguler jika pasien lumpuh atau
yang mengalami gangguan kesadaran, dan pemantauan terhadap kulit
kemerahan atau yang mengalami erosi, sangat diperlukan pada pasien stroke
akut.
Terapi Spesifik Stroke Non-Hemoragik
Manfaat terapi pengobatan farmakologis bisa saja terbatas karena beberapa
faktor, sebagian spesifik untuk stroke oklusif. Salah satu masalah adalah time
window untuk efek pengobatan. Kesulitan yang lainnya adalah kurangnya
penetrasi obat ke bagian otak dengan gangguan sirkulasi darah, risiko
terjadinya hipertensi sistemik yang berakibat berkurangnya perfusi pada zona
iskemik yang melalui arteri kolateral, dan terjadinya agitasi atau halusinasi
karena pemberian neuroprotectants.
Menurut pendekatan therapeutical dasar, pengobatan spesifik stroke iskemik
dibagi menjadi 2 kelompok.

23
Melindungi penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut akibat metabolit
toksik
Obat Saraf
Glutamate release inhibitors.
Antagonis reseptor NMDA.
Peningkat efek GABA.
Antagonis kalsium, misalnya nimodipin.
Modulasi nitrat – oksida terkait toksisitas.
Agen saraf lainnya, misalnya piracetam, citicholine.

Free-radical scavengers
Superoksida dismutase.
Enzim katalase.
Vitamin E.
Glutathione.
21-aminosteroids (lazaroids), misalnya tirilazad.
Kelator besi.
phenyl-t-butyl nitrons.

leucocyteadhesioninhibitors
Anti-intercellular adhesive molecule (anti-ICAM-1), antibodi yang
mengurangi kerusakan sel iskemik yang timbul karena respon inflamasi
pasca-iskemik.
Meningkatkan suplai darah ke area penumbra iskemik
Obat Trombolitik
Streptokinase intravena.
Urokinase dan pro-urokinase intra-arteri.
Aktivator jaringan plasminogen intravena.
Ancrod
Terapi trombolitik harus diberikan sesegera mungkin setelah onset stroke
(dalam waktu 3-6 jam). Obat ini dapat menyebabkan perdarahan dan cedera
reperfusi setelah rekanalisasi, dan bahan bekuan terfragmentasi dapat
bermigrasi ke distal dan menciptakan zona iskemik baru. Meskipun masalah
terdapat dengan efek samping, hasil uji coba terbaru menunjukkan bahwa

24
pengobatan farmakologis khusus ini dapat meningkatkan hasil yang baik
untuk stroke akut.
Antikoagulan
Pemberian heparin intravena telah sering digunakan untuk stroke rekuren,
ganas, atau TIA. Jenis antikoagulan ini dengan bobot molekul rendah
(fraxiparin) yang disuntikkan secara subkutan mungkin lebih efektif, dengan
rendahnya risiko komplikasi terjadinya stroke hemoragik, dibandingkan
dengan pemberian unfractionated heparin standar.
Tim yang terlibat dalam penanganan stroke
Penanganan stroke yang efektif harus melibatkan dari para ahli dari berbagai
bidang multidisiplin ilmu, seperti:
Dokter
Psikoterapi
Terapis Okupasi
Terapis berbicara dan berbahasa
Staf Keperawatan
Pekerja Sosial
Mereka ini kemungkinan juga akan merekomendasikan beberapa spesialis
medis dan bedah, seperti:
Ahli Gizi
Psikiater
Chiropodist (Perawat kaki)
Dokter Gigi
Ahli tulang (Orthotist)
WaktuadalahUtama
Stroke dapat diobati, tetapi hanya jika pasien dapat dibawa ke rumah sakit
tepat beberapa jam setelah mengalami gejala pertama. Semakin lama arteri
pembuluh dara tersumbat, otak akan semakin rusak dan menderita. Semakin
cepat bekuan atau sumbatan dapat dihilangkan dan aliran darah dipulihkan,
semakin baik kesempatan untuk mengembalikan aliran darah ke jaringan otak
dan menghentikan kerusakan lebih lanjut.
Tujuan perawatan pasca penanganan stroke awal adalah untuk:
Mengurangi kemungkinan terjadinya stroke lanjutan
Meningkatkan fungsi tubuh yang terkena stroke

25
Mengatasi terjadinya kecacatan
Perhatian medis segera, cepat, dan efisien (sekitar 3 sampai 6 jam) sejak
terjadi onset stroke dari semua tim penanganan stroke, sangat penting bagi
korban stroke non-hemoragik/iskemik untuk mengurangi risiko cacat jangka
panjang atau kematian.

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi


1) Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan oedema serebral.
Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi;
Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan
Intra Kranial (TIK).
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi
anatomis (netral).
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah pembekuan..

2) Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan


dengan kelemahan.
Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan
perilaku yang memungkinkan aktivitas.

26
Intervensi;
Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan
informasi bagi pemulihan
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur.
Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
ambulasi pasien.
Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

3) Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan


dengan kerusakan neuromuskuler.
Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat,
terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga
Intervensi;
Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator
dari derajat gangguan serebral
Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut
Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

27
Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)
Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan
yang dimaksud
Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

4) Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan


dengan stress psikologis.
Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.
Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual,
mengakui perubahan dalam kemampuan.
Intervensi;
Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/
tumpul, rasa persendian.
Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan
kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.
Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh
Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran,
penglihatan, atau sensasi yang lain)
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu
benda untuk menyentuh dan meraba.
Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk
mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.
Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari
posisi bagian tubuh tertentu.\
Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu
dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.
Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang
pendek.
Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang
perhatian atau masalah pemahaman.

28
5) Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan
dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol/ koordinasi otot
Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal
hygiene secara minimal
Intervensi;
Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.
Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri
Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada
klien
Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap
hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program
peningkatan aktivitas klien
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan

6) Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan


perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi
dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri
dalam situasi.
Intervensi;
Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat
ketidakmampuannya.
Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam
mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.

29
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah
satu bagian kehidupan.
Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/
partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi.
Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan
memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.
Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan
sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima
kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai
kebutuhan.
Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang
perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

7) Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan


berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual.
Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi
individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang
diinginkan.
Intervensi;
Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.
Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-
faktor ini.
Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan
Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan
menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya aspirasi.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.

30
Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang
meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.
Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.
Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

8) Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan


pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan
interprestasi informasi, kurang mengingat
Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar
Intervensi;
Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien
Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.
Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan
meningkatkan pengetahuan keluarga klien
Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal
yang belum jelas.
Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan
anaknya
Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh
keluarga atau klien.\
Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau
keluarga
Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama
selama kegiatan berfikir
Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses
berfikir.

31
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. K DENGAN HEMIPARASE DI
RUANG GERIATRI LANTAI DASAR RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. Karateristik Demografi
1. Identitas diri KLIEN
Nama : Ny. K
TTL / Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Agama : Islam
Alamat : Perumahan UNES, Jalan Dewi Sartika III gang
IV, RT03/RW04, Semarang
2. Keluarga atau orang lain yang dapat di hubungi
Nama : Tn. S
Alamat : Perumahan UNES, Jalan Dewi Sartika III gang
IV, RT03/RW04, Semarang
Hub dengan KLIEN : Suami

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi


Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Wirausaha
Kecukupan pendapat : Cukup

4. Aktivitas rekreasi
Hobi : keluarga pasien mengatakan ± 5 bulan yang
lalu
setelah mengalami stroke, aktivitas kesenangan
pasien menjadi terbatas yaitu berjualan di
rumah
Berpergian/wisata : keluarga pasien mengatakan pasien tidak suka
berpergian

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat Ini Keterangan

Ny. K (pasien) Keluarga pasien


mengatakan sejak ± 5
bulan yang lalu

32
mengalami stroke
pada anggota gerak
kiri
Tn. N - meninggal

Tn. S sehat -

Tn. A sehat -

Ny. S - meninggal

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)


Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
meninggal dalam 1 tahun terakhir ini
c. Kunjungan keluarga
Pasien mengatakan selama dirawat di RS, suami dan anaknya selalu
menunggunya di RS
d. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: anggota keluarga yang sudah meninggal

: tinggal 1 rumah

: pasien

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Suami pasien merupakan


anak tunggal. Pasien memiliki 5 anak (1 anak perempuan dan 4 anak laki-laki).
Pasien tinggal 1 rumah bersama suaminya. Anak-anak pasien sudah memiiki

33
rumah tangga masing-masing dan sudah tidak tinggal lagi bersama pasien.
Pada kesehariannya pasien dibantu oleh suami dan anak-anaknya untuk
beraktivitas. Anaknya berkunjung ke rumah pasien pada pagi sampai sore hari.
Dalam anggota keluarga pasien yang sudah meninggal adalah orangtua pasien
dan suaminya serta saudara kandung pasien no. 2 yaitu Tn. H dan no. 4 yaitu
Ny. S.

B. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan


Pasien mengatakan paham mengenai kondisinya saat ini yang sudah tua dan
pasien mengatakan saat merasa pusing atau tidak enak badan pasti meminta
obat dan di bawa ke dokter keluarga.

C. Pola kebiasaan sehari-hari


1. Nutrisi
Frekuensi makan : saat di rumah keluarga pasien mengatakan
makan 3x
sehari (pagi, siang, sore) dengan nasi, kuah
(biasanya dengan kuah soto dan lauk (perkedel).
Saat di RS, keluarga pasien mengatakan makan
3x sehari (pagi, siang, sore) dengan menu bubur
yang disediakan di RS
Nafsu makan : saat di rumah, keluarga pasien mengatakan
pasien hanya makan 2 sendok saja. Saat di RS,
keluarga pasien mengatakan pasien
menghabiskan bubur yang disediakan dari RS.
Kebiasaan sebelum
Makan : pasien mengatakan sebelum makan, berdoa
terlebih
dahulu
Makanan yang tidak
Disukai : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
menyukai
daging ayam dan ikan
Alergi tehadap makanan : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki
alergi terhadap makanan
Pantangan makanan : Tidak ada
Keluhan terhadap
makanan : keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan
terhadap makanan

2. Eliminasi
a. BAK

34
Frekuensi dan waktu : saat dirumah, keluarga pasien
mengatakan
BAK 3-4×/hari, waktu tidak pasti atau
tidak dapat ditentukan. Saat di RS,
pasien menggunakan pampers dan 5x/
hari ganti pampers
Keluhan BAK malam hari : keluarga pasien mengatakan tidak ada
keluhan BAK saat malam hari
Keluhan terhadap BAK : keluarga pasien mengatakan tidak ada
keluhan
untuk BAK dan pasien masih mampu
merasakan BAK
b. BAB
Frekuensi dan waktu : saat di rumah, keluarga pasien
mengatakan
pasien susah BAB dan frekuensi tidak
menentu, konsistensi keras, tidak ada
darah, bau khas, warna kuning. Saat di
RS, tanggal 21/03/2018 BAB cair lebih
dari 5× sehari dengan konsistensi cair
dan masih terdapat beberapa makanan
yang terlihat utuh, tidak ada darah,
warna kuning, bau khas
Keluhan terhadap BAK : Keluarga pasien mengatakan tanggal
21/03/2018 pasien di bawa ke IGD RS
dr. Kariadi dengan keluhan BAB cair
lebih dari 5× sehari dengan konsistensi
cair dan masih terdapat beberapa
makanan yang terlihat utuh, tidak ada
darah, warna kuning, bau khas

3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : keluarga pasien mengatakan setiap
harinya
pasien disibin (pagi dan sore hari) oleh
anggota keluarganya dan mandi 2x
dalam seminggu
Pemakaian sabun : keluarga pasien mengatakan tetap
menggunakan sabun saat menyibin dan
memandikan pasien
b. Oral hygiene

35
Frekuensi dan waktu gosok gigi: keluarga pasien mengatakan karena
giginya yang sudah tanggal semua maka pasien tidak menggosok gigi
dan hanya kumur-kumur saja
c. Cuci rambut
Frekuensi : keluarga pasien mengatakan saat mandi

dalam seminggu, pasien juga dicuci
rambutnya
Penggunaan shampo : keluarga pasien mengatakan
menggunakan
shampoo saat mencuci rambut pasien.
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : keluarga pasien mengatakan tidak
menghitung
berapa kali menggunting kuku dalam 1
minggu namun jika dirasa sudah
panjang, langsung di potong.
Kebiasaan mencuci tangan
dengan sabun : keluarga pasien mengatakan jarang
mencuci
tangan dengan sabun

4. Istirahat dan tidur


Lama tidur malam : saat di rumah, keluarga pasien mengatakan
tidur
malam ± 6 jam dari pukul 17.00 s.d 22.00 WIB.
Saat di RS, pasien mengatakan tidurnya tidak
menentu setiap 3 jam sekali terbangun pada
malam hari dan tidak dapat tidur lagi sampai
pagi
Tidur siang : pasien mengatakan tidak pernah tidur siang
baik di
rumah maupun di RS
Keluhan b.d tidur : keluarga pasien mengatakan pasien sulit sekali
untuk
tidur di malam hari apabila sudah terbangun

5. Kebiasaan mengisi waktu luang


Olahraga : keluarga pasien mengatakan sejak ±5 bulan
yang lalu
terkena stroke maka aktivitas pun sangat
bergantung total pada anggota keluarganya
sehingga pasien tidak pernah berolahraga

36
Nonton tv : keluarga pasien mengatakan pasien jarang
menonton
TV
Berkebun / memasak : keluarga pasien mengatakan sejak ±5 bulan
yang lalu
terkena stroke maka aktivitas pun bergantung
total pada anggota keluarganya sehingga pasien
tidak pernah lagi memasak seperti dulu

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan


Merokok : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
merokok
Minuman keras : keluarga pasien menagatakan tidak pernah
meminum
minuman keras
Ketergantungan obat : keluarga pasien mengatakan tidak
mengonsumsi obat-
obatan tertentu.

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari


Keluarga pasien mengatakan sejak ±5 bulan yang lalu terkena stroke maka
aktivitas pun bergantung total pada anggota keluarganya. Pasien dalam
kesehariannya tidur dari pukul 17.00 s.d. 22.00 WIB dan dari pukul 22.00
s.d pagi menjelang siang, pasien tidak dapat tidur lagi. Saat tidak dapat
tidur lagi, pasien hanya tiduran di tempat tidur saja.

D. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Keluarga mengatakan sejak ±5 bulan yang lalu terkena stroke, pasien
memiliki riwayat penyakit DM tetapi tidak rutin untuk meminum obat,
HT terkontrol
b. Gejala yang dirasakan : kelemahan pada anggota gerak sebelah
kiri
c. Faktor pencetusnya : keluarga pasien mengatakan akibat
jatuh lalu
pasien terjadi kelemahan pada anggota
gerak sebelah kiri
d. Timbul keluhan : mendadak
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : keluarga pasien mengatakan mulai

37
timbulnya keluhan sejak ± 5 bulan
yang lalu
f. Upaya penanganan : keluarga pasien mengatakan langsung membawa
pasien
ke RST Semarang pada tahun 2017 karena stroke
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan HT
terkontrol
b. Riwayat alergi:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik
makanan, obat-obatan, cuaca maupun debu.
c. Riwayat kecelakaan:
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakan
sebelumnya dan pasien pernah 1× jatuh dari tempat tidur
d. Riwayat dirawat di RS:
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RST Semarang
pada tahun 2017 karena stroke
e. Riwayat pemakaian obat:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak rutin minum obat DM dan
HT
3. Pengkajian/emeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah dengan kesadaran composmentis
b. BB/TB : 57 kg/157cm
c. Rambut : rambut panjang sudah beruban hampir
keseluruhan,
rambut terdistribusi merata.
d. Mata : simetris, pupil isokor, ada reflek terhadap
cahaya,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada gangguan penglihatan
e. Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
serumen,
tidak menggunakan alat bantu dengar

38
f. Mulut, gigi dan bibir : bentuk tidak simetris, mulut kotor, mukosa bibir
lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi sudah
tanggal hampir keseluruhan, terdapat bau mulut

g. Dada
Jantung :
I : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
Pa: ictus cordis teraba di ICS 5, massa (-), nyeri tekan (-).
Pe: tidak ada pembesaran jantung
A : s1 dan s2 reguler, bunyi murni
Paru :
I : pergerakan dada antara kanan dan kiri simetris
Pa: tactil fremitus sama pada kedua lapang paru
Pe: bunyi sonor
A : vesikuler diseluruh lapang paru
h. Abdomen :
I : tidak terlihat adanya asites, tidak terdapat lesi/bekas luka
Pa: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Pe: hipertimpani
A: terdengar bisisng usus 15x/menit
i. Kulit : turgor kembali dalam 1 detik, tekstur kulit elastis, warna kulit
sawo
matang, kulit kering.
j. Ekstremitas atas : simetris, tidak ada deformitas, tidak ada edema,
terdapat
kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri dan pada
tangan kanan pasien terpasang infus 30 tpm
k. Ekstremitas bawah: simetris, tidak aada deformitas, tidak ada edema,
terdapat
kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri
0 4
0 2
l. Sistim imune: pasien mengatakan jarang sakit, mudah merasa lelah,
pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman,

39
obat-obatan, cuaca maupun debu, pasien tidak memiliki riwayat
pembedahan, pasien memiliki riwayat penyakit DM dan HT terkontrol
m. Sistem reproduksi : jenis kelamin perempuan, pasien memiliki 5 anak.
n. Sistem persyarafan :
1) N. I (Olfactorius)
Fungsi penciuman klien baik

2) N. II (Optikus)
Visus Optikus Dextra (VOD) : 5/6
Visus Optikus Sinistra (VOS) : 5/6
3) N. III (Okulomotorius) dan N. IV (Troklearis)
Uji reflek cahaya pada pupil (-)
4) N. V (Trigeminus)
Klien mampu merasakan rangsang nyeri pada wajah dan pipi
5) N. VI (Abdusen)
Gerakan ekstraokuler lemah
6) N. VII (Fasialis)
Klien mampu mengangkat alis, cemberut, menutup mata,
tersenyum, menggembungkan pipi.
7) N. IX (Gloso Faringealis) dan N. X (Vagus)
Reflek muntah klien (+)
8) N. XI (Asesorius)
Klien tidak mampu melawan tahanan pada otot
sternokleidomastoideus dan trapezius
9) N. XII (Hipoglosus)
Klien mampu menjulurkan lidah
o. Sistem pengecapan : keluarga pasien mengatakan pasien masih bisa
membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit
p. Sistem penciuman : keluarga pasien mengatakan pasien masih bisa
membedakan bau kopi, minyak angin, masakan.
E. Hasil pengajian khusus
a. Masalah kesehatan kronis : DM, HT terkontrol
b. Fungsi kognitif : MMSE skor 20 ( demensia sedang)

40
c. Status fungsional : Barthel index skor 20 (ketergantungan
total)
BBS/resiko jatuh skor 0 (resiko jatuh tinggi)
d. Status psikologiss : skala depresi skor 8 (depresi sedang)
e. Dukungan keluarga : pasien mengatakan selama di rawat RS,
anggota keluarganya selalu
menunggunya dan memberikan
dukungan agar cepat segera pulih

F. Lingkungan tempat tinggal


a. Kebersihan dan kerapian
Ruangan : keluarga pasien mengatakan sering
membersihkan tempat tinggalnya
b. Penerangan : keluarga pasien mengatakan penerangan
pada
tempat tinggalnya cukup
c. Sirkulasi : terdapat ventilasi dan jendela yang
selalu
dibukan ketika pagi hingga menjelang
petang.
d. Pembuangan air kotor : saluran air kotor langsung dibuang ke
pembuangan akhir dan septitank
e. Sumber air minum : keluarga pasien mengatakan saat
dirumah
sumber air minumnya dari air PAM
yang direbus terlebih dahulu
f. Pembuangan sampah : pembuangan sampah sudah disediakan
dan
Tertutup

41
G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium (22 Maret 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan


Kimia Klinik
Glukosa Darah +
Reduksi
Glukosa Puasa 149 mg/dL 80-109: baik H
110-125: sedang
>=126: buruk;
GDP terganggu
bila 110< =
GDP <126
dan GTT 2 jam
< 140
Reduksi I
Glukosa 2 PP +
Reduksi
Glukosa PP 2 145 mg/dL 80-140:
Jam baik;145-179:
Sedang ; > 180:
buruk
Reduksi II
HbA1c 6.6 % 6.0-8.0
Cholesterol 183 mg/dL <200
Total
Trigliserid 111 mg/dL <150

HDL 53 mg/dL 40-60


Cholesterol
LDL Direk 114 mg/dL 0-100 H

Asam Urat 7.8 mg/dL 2.6 - 6.0 H

42
2. Rontgen Thorax (22 Maret 2018)

Klinis: Cardiomegali, DM, Hipertensi


Cor : Apeks bergeser ke laterocaudal
Retrocardiac dan retrosternal space tak menyempit
Elongartio Aorta
Pulmo : Corakan vaskular tampak meningkat
Tampak bercak pada lapangan tengah bawah paru kanan
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan
Cardiomegali (LV) disertai elongartio aorta
Gambaran Bronkopneumonia

3. MSCT Kepala Tanpa Kontras ( 23 Maret 2018)


Klinis: BNH, Hemiparase Sinistra, Afasia Motorik
Kesan:
Infark pada pons paramedian kanan kiri
Infark lama pada corons radiants kiri dan crus posterior capsula interns kanan
Tak tampak pendarahan maupun SOL intracranial
Tak tampak tanda-tanda peningakatan tekanan intrakranial
Gambaran Aging atrofi cerebri
Sinusitis maksiliaris kiri
Deviasi septum nasi ke kiri

43
H. DAFTAR MASALAH

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS: keluarga mengatakan anggota tubuh


bagian kiri tidak bisa digerakkan

DO:

Klien tampak lemah

Hasil pemeriksaan NCS: N peroneus


kanan lesi aksonal disertai neuropati Gangguan Mobilitas
Fisik Gangguan
1 sensorik suralis bilateral lebih berat sisi
neuromuskular
kanan. (NANDA: 00085)

index barthel: 20 ( ketergantungan


penuh)

Skala Kekuatan Otot:

0 4
0 2

DS: keluarga mengatakan bahwa BAB


cair >5 sehari sejak tadi malam tanggal
21/3/18

DO: klien tampak lemah


Diare
2 BAB konsistensi cair dan terdapat Malabsorbsi
(NANDA: 00013)
beberapa makanan terlihat masih utuh,
tidak ada darah, warna kuning, bau khas

BU: 15x/ menit, suara perut


hipertimpani

DS: keluarga mengatakan klien riwayat Risiko jatuh Gangguan


3 jatuh ± 6 bulan yang lalu
(NANDA: 00155) mobilitas

44
DO:

Pasien umur 68 tahun, terpasang infus


disebelah kanan, terdapat kelemahan
otot anggota tubuh bagian kiri

Skala Risiko Jatuh: 0 (risiko jatuh


tinggi)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan Neuromuskular
2. Diare berhubungan dengan Malabsorbsi
3. Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan mobilitas

J. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM NO KRITERIA HASIL, TUJUAN INTERVENSI PARAF


DX

22/3/2018 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign


keperawatan 3x24 jam masalah sebelum/sesudah
10.00 latihan dan lihat respon
gangguan mobilitas fisik dapat
teratasi dengan kriteria hasil pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan
sbb :
terapi fisik tentang
1. Menunjukkan kontrol rencana ambulasi
terhadap postur tubuh sesuai dengan
2. Mampu meningkatkan kebutuhan
kekuatan dan 3. Bantu klien untuk
ketangkasan anggota menggunakan tongkat
badan yang terkena/ saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
mengalami kelemahan
4. Ajarkan pasien atau
3. Secara konsisten
tenaga kesehatan lain
Menunjukkan
tentang teknik
melindungi sisi yang
ambulasi
terkena dampak/ lemah
5. Kaji kemampuan
selama istirahat, pasien dalam
berpindah, mengambil mobilisasi
posisi 6. Latih pasien dalam

45
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.
8. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan riwayat diare


keperawatan 3x24 jam masalah 2. Monitor tanda dan
diare dapat teratasi dengan gejala diare
kriteria hasil sbb : 3. Amati turgor kulit
4. Ukur diare/ output
1. Feses lembut dan
pencernaan
berbentuk/ Diare tidak
5. Ambil tinja untuk
ada
pemerikasaan kultur
2. Kontrol gerakan usus
dan sensifitas bila diare
3. Suara bising Usus
berlanjut
dalam dalam batas
6. Berikan makanan
normal 10-13x/ menit
dalam porsi kecil dan
lebih sering serta
tingkatkan porsi secara
bertahap
7. Instruksikan pasien/
keluarga untuk
mencatat warna,
volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
8. Kolaborasi, lakukan
tindakan untuk
mengistirahatkan perut

3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat aktivitas


keperawatan 3x24 jam masalah yang dijalani pasien
resiko jatuh dapat teratasi selama di rumah sakit.

46
dengan kriteria hasil sbb : 2. Naikkan pengaman
tempat tidur jika perlu
1. Tidak terjadi jatuh atau
Beri tanda kuning fall
cidera fisik
risk pada tempat tidur
2. Pasien dapat beraktivitas
maupun gelang
dan atau ambulasi dengan
3. Rendahkan tempat
tenang
tidur
3. Pasien terjaga
4. Dekatkan bel rumah
keamanannya dalam
sakit
beraktivitas
5. Dekatkan meja pada
4. Pasien dapat mengenali
tempat tidur klien
lingkungan diruangan
6. Dampingi pasien saat
berjalan
7. Beritahu pasien dan
keluarga akibat dari
jatuh
8. Beritahu pada keluarga
pasien untuk tetap
menjaga atau
mengawasi aktivitas
pasien
9. Ajarkan pada pasien
untuk menggunakan
alat-alat alternatif
dalam beraktivitas
10. Kolaborasi penggunaan
alat bantu untuk
beraktivitas

47
K. CATATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD


DX
22/3/2018 2 1. Menentukan riwayat diare dan DS: keluarga mengatakan
07.30 memonitor tanda dan gejala diare diare sejak semalam, dan
sudah berganti pampers
sebanyak 4 kali dari pagi
sampai jam 11.00
DO: turgor kulit elastis,
BAB cair, warna kuning
jernih
08.00 1,3 2. Mengkaji aktivitas yang dilakukan DS: keluarga mengatakan
pasien selama di RS klien hanya tiduran,
DO: klien tampak lemah,
bedrest dan ketergantungan
total.

10.00 3 3. Menaikkan pengaman tempat DS: -


tidur , memberi tanda kuning fall DO: side rail, tanda risiko
jatuh sudah terpasang di
risk pada tempat tidur maupun
bed pasien dan di gelang
gelang, mendekatkan bel rumah pasien. Bel sudah
sakit didekatkan ke pasien

11.45 1,2,3 4. Memonitoring vital sign DS: -


DO: TD: 130/ 80 mmHg,
N: 88x/ menit, S: 36,7 C

12.00 2 5. Menganjurkan kepada keluarga DS: keluarga mengatakan


untuk memberikan makanan klien tidak mau makan
karena diit yang diberikan
dalam porsi kecil dan lebih sering
berupa nasi
serta tingkatkan porsi secara DO: makanan dari rumah
bertahap sakit masih utuh

23/3/2018 1,2,3 1. Mengkaji keadaan saat ini dan DS: Keluarga mengatakan
07.30 keluhan bahwa klien masih BAB
cair dari pagi sampai 11.00
sudah 3× ganti pampers
DO: BAB cair, warna
kuning, tidak ada darah,
bau khas

09.00 1,2,3 2. Memonitoring vital sign DS: -


DO: TD : 120/ 70 mmHg,
N: 88x/ menit, S: 36,6 C

48
10.00 2 3. Mengambil tinja untuk DS: keluarga mengatakan
pemerikasaan kultur dan sensifitas sampel agak susah diambil
bila diare berlanjut karena terpasang pampres
DO: sampel telah diberikan
ke laboratorium
11.00
2 4. Menginstruksikan pasien/ DS:-
keluarga untuk mencatat warna, DO: keluarga kooperatif
volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
11.30 DS:-
5. Memberitahu pada keluarga
3 DO: pasien lemah sehingga
pasien untuk tetap menjaga atau sering dibantu oleh
mengawasi aktivitas pasien keluarga
13.15
1 6. Mengonsultasikan dengan terapi DS:-
fisik tentang rencana ambulasi DO: telah dilakukan
sesuai dengan kebutuhan tindakan kolaboratif

13.45 1 7. Mengajarkan pasien dan keluarga DS: -


tentang teknik ambulasi/ ROM DO: Klien mampu
mengikuti sebagian dari
intruksi yang diberikan,
klien sudah bisa duduk
dengan tegak
2
8. Memberikan diit cair DS: keluarga mengatakan
klien sudah mau makan dan
habis 1 porsi
DO: makanan dari rumah
sakit habis
24/3/2018 1,2 1. Mengkaji keadaan saat ini dan DS: keluarga mengatakan
14.30 keluhan klien masih lemah pada sisi
bagian kiri dan diare
DO: klien lemah dan
bedrest

15.00 1 2. Mengevaluasi kembali DS: keluarga mengatakan


kemampuan pasien dalam anggota tubuh klien sebelah
mobilisasi kiri masih tidak bisa
digerakkan namun klien
sudah bisa berlatih duduk
DO: klien mulai latihan
ambulasi duduk dengan
menggelantungkan kakinya
di tempat tidur
16.00 1 3. Membantu pasien dalam DS: -
pemenuhan kebutuhan ADLs DO: air sibin telah dibagi
dan keluarga mampu

49
secara mandiri sesuai membantu personal hygiene
kemampuan, membagikan air klien
sibin
16.30 1,2 DS:-
4. Monitoring vital sign
DO: TD: 160/80 mmHg, N:
92x/menit S: 36,3 C

18.00 2 5. memonitor tanda dan gejala diare DS: keluarga mengatakan


dan mengamati turgor kulit klien masih diare dan sudah
ganti pempres sebanyak 6
kali
DO: BAB cair

50
L. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No
Tanggal Evaluasi Paraf
Dx
Jam

Kamis, 1 S:
22/03/2018
- Keluarga pasien mengatakan anggota gerak kiri pasien
14.00 lemah dan tidak dapat digerakkan

O:

- Klien lemah

- Hasil pemeriksaan NCS: N peroneus kanan lesi aksonal


disertai neuropati sensorik suralis bilateral lebih berat sisi
kanan.

- index barthel: 20 ( ketergantungan penuh)

- TD : 130/ 80 mmHg, N: 88x/ menit, S: 36,7 C

- Skala Kekuatan Otot:

0 4

0 2
A : Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi NIC

- Mengkaji keadaan saat ini dan keluhan


- Menkonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan

- Mengajarkan pasien dan keluarga tentang teknik ambulasi/


ROM

Kamis, 2 S:
22/03/2018
- keluarga mengatakan pasien BAB cair 4× sejak tadi
14.00 malam tanggal 21/3/18
O:

51
- klien lemah

- BAB konsistensi cair dan terdapat beberapa makanan


terlihat masih utuh, tidak ada darah, warna kuning, bau
khas

- BU: 15x/ menit, suara perut hipertimpani

A : Diare berhubungan dengan Malabsorbsi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Mengkaji keadaan saat ini dan keluhan

- Mengambil tinja untuk pemerikasaan kultur dan sensifitas


bila diare berlanjut

- Menginstruksikan pasien/ keluarga untuk mencatat warna,


volume, frekuensi, dan konsistensi tinja

- Memberikan diit cair

Kamis, 3 S:
22/03/2018 - Keluarga mengatakan klien riwayat jatuh ± 6 bulan yang
lalu
14.00 O:

- Pasien umur 68 tahun, terpasang infus disebelah kanan,


terdapat kelemahan otot anggota tubuh bagian kiri
- Skala Risiko Jatuh: 0 (risiko jatuh tinggi)
A : Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan mobilitas belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Membantu klien untuk peningkatan koping.


- Membantu kontrol marah klien dengan teknik
menenangkan
Jumat, 1 S:
23/03/2018
- Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa berada
14.00 pada posisi duduk yang agak lama

O:

- Pasien mampu duduk tegak

52
- TD : 120/ 70 mmHg, N: 88x/ menit, S: 36,6 C

A : Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan


neuromuskular belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi NIC

- Mengkaji keadaan saat ini dan keluhan


- Mengevaluasi kembali kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan, membagikan air sibin
- Monitoring vital sign
Jumat, 2 S:
23/03/2018
- Keluarga pasien mengatakan pasien BAB cair sudah 3×
14.00 sejak tadi pagi sampai siang jam 12.00 WIB
- keluarga mengatakan sampel agak susah diambil karena
pasien terpasang pampers
O:

- BAB konsistensi cair, tidak ada darah, warna kuning, bau


khas

A : Diare berhubungan dengan Malabsorbsi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Mengkaji keadaan saat ini dan keluhan

- Mengambil tinja untuk pemerikasaan kultur dan sensifitas


bila diare berlanjut

- Menginstruksikan pasien/ keluarga untuk mencatat warna,


volume, frekuensi, dan konsistensi tinja

- Memberikan diit cair

Jumat, 3 S:-
23/03/2018 O:
- Pasien terpasang side rail pada ke-2 sisi tempat tidurnya
14.00 - Pasien terpasang penanda risiko jatuh pada bed
(digantungkan pada bed pasien) dan pada gelang pasien

53
A : Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan mobilitas teratasi
P : Pertahankan intervensi

- Kaji tingkat aktivitas yang dijalani pasien selama di rumah


sakit.
- Naikkan pengaman tempat tidur jika perlu
- Beri tanda kuning fall risk pada tempat tidur maupun
gelang
- Rendahkan tempat tidur
- Dekatkan bel rumah sakit
- Dekatkan meja pada tempat tidur klien
- Dampingi pasien saat berjalan
- Beritahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh
- Beritahu pada keluarga pasien untuk tetap menjaga atau
mengawasi aktivitas pasien
- Ajarkan pada pasien untuk menggunakan alat-alat
alternatif dalam beraktivitas
- Kolaborasi penggunaan alat bantu untuk beraktivitas
Sabtu, 1 S:
24/03/2018
- Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa
14.00 menggelantungkan kaki dari tempat tidur

O:

- Pasien mampu duduk tegak

- TD : 160/ 80 mmHg, N: 92x/ menit, S: 36,3 C

A : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan


neuromuskular teratasi

P : Pertahankan intervensi NIC

- Mengkaji keadaan saat ini dan keluhan


- Mengevaluasi kembali kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan, membagikan air sibin
- Monitoring vital sign

Sabtu, 2 S:
24/03/2018
- Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1× dari pagi
14.00 sampai siang hari jam 12.00 WIB
O:

- BAB konsistensi lembek, tidak ada darah, warna kuning,

54
bau khas

A : Diare berhubungan dengan Malabsorbsi teratasi

P : Pertahankan intervensi

- Mengkaji keadaan saat ini dan keluhan

- Menginstruksikan pasien/ keluarga untuk mencatat warna,


volume, frekuensi, dan konsistensi tinja

- Memberikan diit cair

55
BAB IV
ANALISA PICO

PROBLEM
Ny. K dirawat diruang geriatri Lt dasar RSUP dr Kariadi dengan Hemiparase yang sudah
dialami ± 5 bulan yang lalu. Ny K mengalami kelemahan pada anggota tubuh sebelah kiri,
dari tangan sampai dengan kaki tidak bisa digerakkan. Pada kekuatan otot ekstrimitas Ny K
didapatkan nilai 0 untuk ektrimitas kiri atas dan bawah, 4 untuk ektremitas kanan atas, 2
untuk ektremitas kanan bawah. Masalah keperawatan yang dimuncul pada Ny K adalah
gangguan mobilitas fisik.

INTERVENTION
Berdasarkan masalah yang ditemukan salah satu intervensi yang dilakukan untuk
menangangi masalah pada Ny K sesuai dengan NIC yaitu ajarkan pasien tehnik ambulasi
atau dapat dilakukan pemberian ROM (Range of Motion). Seperti uraian dalam jurnal yang
dilakukan Cahyati (2013) dalam jurnal “Perbandingan Peningkatan Kekuatan Otot Pasien
Hemiparese Melalui Latihan Range Of Motion Unilateral Dan Bilateral” bahwa hasil
penelitian menunjukkan kekuatan otot meningkat pada kedua kelompok intervensi dan
terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok intervensi (p= 0,018, α= 0,05 ).

COMPARISON
Intervensi yang dilakukan pada Ny K adalah pemberian latihan ROM Bilateral. Pada
masalah Ny K tidak terdapat intervensi yang dibandingkan maupun pasien yang
dibandingkan.

OUTCOME
Hasil yang didapatkan pada intervensi yang telah dilakukan selama 3 hari didapatkan hasil 0
untuk ektrimitas kiri atas dan bawah, 4 untuk ekstrimitas kanan atas dan 3 untuk ektrimitas
kanan bawah. Seperti pada hasil penelitian Cahyati 2013 bahwa Latihan ROM bilateral
lebih baik dalam peningkatan skala kekuatan otot pasien dengan hemiparase.

56
BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian yang telah disampaikan terdapat beberapa kesimpulan yang dapat
diambil sebagai berikut:
1. Masalah keperawatan yang diangkat pada pasien Ny K yaitu ada 3, Gangguan
mobilitas fisik, Diare dan Risiko Jatuh
2. Salah satu intervensi yang dilakukan dalam menangani masalah keperawatan yang
diambil adalah dilakukannya tindakan ROM (range of Motion)
3. Implementasi keperawatan dilakukan selama 3 hari
4. Pada hasil Evaluasi didapatkan hasil masalah pada diagnosa 1,2, 3 telah teratasi
5. Hasil Evaluasi implementasi berdasarkan EBP yang dilakukan pada pasien Ny K
didapatkan hasil terdapat perubahan skala kekuatan otot pada bagian ektrimitas
kanan bawah.
B. Saran
1. Untuk Institusi Pelayanan Keperawatan

Latihan ROM bilateral perlu dilakukan secara terprogram di setiap institusi pelayanan
keperawatan baik oleh perawat maupun bekerja sama dengan keluarga setelah terlebih
dahulu keluarga diajarkan tentang latihan ROM. Selain itu perlu dibuat prosedur tetap
dan jadwal latihan ROM bilateral secara jelas misalnya dengan frekuensi 2 kali/hari
setiap pagi dan sore.

2. Untuk Institusi Pendidikan Keperawatan


Latihan ROM bilateral perlu dimasukan kedalam kurikulum pendidikan keperawatan
sebagai bagian dari topik rehabilitasi pada pasien stroke dan diberikan kepada
mahasiswa mencakup teori dan praktek di laboratorium keperawatan.

57