SS539520170727155341-Rumkit TK II Dustira Cimahi

dr. Farid Aziz, Sp.
THT - Survei Simulasi Reguler - Rumkit Tk II Dustira Cimahi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
APK.1. 1 atau di luar rumah sakit. 5
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
2 EP.2 ) 5
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat. 5
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk. 5
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
5 sebelum penerimaan pasien. 5
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia. 10
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
APK.1.1. 1 distandardisir. 10
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3) 10
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap 5
Ada proses untuk menahan pasien untuk
4 observasi. 10
Ada proses penanganan pasien bila tidak

tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun diseluruh rumah sakit. 0
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 pendaftaran pasien rawat jalan. 10
Petugas memahami ketentuan dan prosedur

7 tersebut serta melaksanakannya. 5
Rumah sakit menggunakan proses triase

berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
APK.1.1.1. 1 sesuai dengan kegawatannya. 5
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 5
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhannya. 5
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
4 3,4 ) 10
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien 5
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
2 pemeriksaan skrining. 5
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
3 paliatif diprioritaskan. 10
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

diberikan informasi apabila akan terjadi
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan. 5
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
2 klinik mereka. 5
Informasi di dokumentasikan didalam rekam
3 medis. 10
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

4 pelaksanaan secara konsisten. 10
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
APK.1.2. 1 dan Tujuan ). 5
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
2 5
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 pelayanan yang diharapkan. 10
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan

4 biaya kepada pasien dan keluarganya. 10
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

untuk membuat keputusan yang benar (lihat
5 juga AP.4.1, EP 3). 5
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. 10
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi

hambatan pada waktu pasien mencari
2 pelayanan. 10
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

3 hambatan dalam memberikan pelayanan 10
4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 10
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan
APK.1.4. 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien. 10
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 10

Staf yang tepat diikut sertakan dalam
3 pengembangan kriteria. 5
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 5
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan. 10
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut. 5
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas. 0
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
2 di rumah sakit. 10
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
3 pasien. 5
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
4 HPK 2.1, EP 2) 5
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2) 10
Staf tersebut kompeten menerima tanggung

2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien. 5
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah
3 sakit. 10
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
4 pasien didalam status. 5
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

dari satu individu ke individu yang lain
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. 5
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
APK.3. 1 1, TKP 6.1, EP 3) 5
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
2 siap untuk dipulangkan. 10
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
3 HPK.2, EP 1). 5
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11,
4 EP 2 dan AP.2, EP 2). 10
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
5 5
Rencana pemulangan pasien

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis. 10
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). 0
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
3 dan badan dari mana pasien berasal. 0
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
4 pelayanan penunjang. 10
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang. 10
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
2 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis. 10
Salinan resume pasien pulang diberikan juga
4 kepada pasien 10
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada

5 praktisi kesehatan perujuk 5
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

resume pasien pulang harus dilengkapi dan
6 dimasukkan ke rekam medis pasien. 10
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

APK.3.2.1. 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. 10
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan
2 hal lain yang penting. 10
Resume pasien pulang berisi prosedur

3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. 10
Resume pasien pulang berisi medika mentosa

4 termasuk obat waktu pulang. 5
Resume pasien pulang berisi keadaan /status
5 pasien pada saat pulang. 10
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol. 10
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
APK.3.3. 1 pertama dilaksanakan. 10
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
2 siapa yang menjaga. 10
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
3 dari resume pelayanan. 10
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
4 dengan resume saat ini. 10
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
5 daftar resume sesuai kebijakan. 10
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya. 5
Instruksi mencakup kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut. 5
Instruksi mencakup kapan mendapatkan
3 pelayanan yang mendesak. 5
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 5
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan). 10
Apabila diketahui ada dokter keluarga,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
2 dan 2). 5
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

3 peraturan yang berlaku. 5
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.4. 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). 5
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung

jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
2 APK.1.1.1, EP 4). 10
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) 10
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
4 TKP.6.1, EP 3). 10
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit
5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 10
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

rumah sakit penerima dapat menyediakan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk. 0
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 0
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 10
2 Resume klinis mencakup status pasien. 10
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
3 APK.1.1.1, EP 4). 10
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP
4 4). 10
Selama proses rujukan secara langsung semua
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor. 0
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien. 10
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien. 10
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-

hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
2 rumah sakit yang merujuk. 5
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
3 alasan rujukan. 5

kondisi khusus sehubungan dengan proses
4 rujukan. 10

segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan. 0
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
APK.5. 1 inap atau kunjungan rawat jalan. 10
Transportasi disediakan atau diatur sesuai

2 dengankebutuhan dan status pasien. 0
Kendaraan transportasi milik rumah sakit

memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
3 pemeliharaan kendaraan. 10
Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 5
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
5 5
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
6 Maksud dan Tujuan). 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Skrining belum dilaksanakan dengan optimal Dokumentasi bukti skrining di RM
Hasil skrining belum sepenuhnya didasarkan

hasil kebutuhan pasien misi dan sumber daya Dokumentasi hasil skrining sesuai kebutuhan
rumah sakit pasien & visi misi RS
Belum semua pasien yang diterima berdasarkan Agar pasien yang berdasarkan kebutuhan
kebutuhan pasien. pelayanan pasien.
Proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik Agar ada suatu proses untuk melengkapi hasil
belum sepenuhnya berjalan optimal tes diagnostik.
Blm ada suatu kebijakan yang menetapkan

bahwa skrining dan tes diagnosa mana yang Agar dibuat standar yang menetapkan skrining
merupakan standar. dan tes diagnosa yang digunakan.
Proses penerimaan pasien emergensi dirawat Agar dilakukan penerimaan pasien emergensi
inap belum berjalan optimal dirawat inap.
Belum ada proses penangan pasien bila tdk Lengkapi dengan bukti proses penyusunan SPO
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju tersebut
Petugas sudah memahami ketentuan dan Agar dipahami ketentuan dan prosedur dan
prosedur tapi belum dilaksanakan dilaksanakan.
RS sudah menggunakan proses triase berbasis

bukti tapi blm diaplikasikan dgn baik. Lakukan triase selama 24 jam
Belum semua staf dilatih menggunakan triase Agar semua staf dilatih menggunakan triase
Pasien blm secara konsisten diprioritaskan atas Agar diprioritaskan atas dasar urgensi
dasar urgensi kebutuhannya. kebutuhannya.
Sudah ada proses skrining tapi belum sesuai

kebutuhan pasien,visi dan sumber daya yang Dokumentasi bukti skrining sesuai kebutuhan
ada. pasien visi misi RS dan dicatat di Rekam Medik
Pemilihan jenis pelayanan belum sesuai Pemilihan jenis pelayanan seharusnya berdasar
kebutuhan dan pemeriksaan skrining. hasil skrining.
Pemberian informasi pada pasien rawat jalan

dan rawat inap bila ada penundaan pelayanan Dokumentasi informasi tersebut agar diberikan
belum sepenuhnya berjalan secara tertulis
Belum diberi informasi kepada pasien dan

keluarga tentang penundaan dan alternatif yang Dokumentasikan informasi tersebut agar
tersedia sesuai keperluan klinik mereka. diberikan secara tertulis
Belum semua pasien dan keluarga diberi agar diberi informasi pada pasien dan keluarga
informasi pada waktu admisi. waktu admisi.
Blm semua informasi diberikan pada pasien dan Penjelasan informasi agar dilengkapi dengan
keluarga pelayanan yang ditawarkan
Kadang pasien dan keluarga tidak diajak untuk Lengkapi penjelasan informasi dengan cukup
mengambil keputusan. untuk membuat keputusan yang benar
Belum diikut sertakan semua staf untuk Staf diikutsertakan untuk pengembangan
pengembangan kriteria kriteria.
Staf belum semua dilatih untuk pengenbangan
kriteria. Staf dilatih untuk pengembangan kriteria.
Belum ada bukti2 bahwa pasien tidak memenuhi Bukti pasien tidak memenuhi kriteria untuk di
kriteria untuk berada diunit tsb unit ICU agar dilengkapi
Pimpinan blm menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung Agar menetapkan disain dan melaksanakan
kontunitas pelayanan. proses yang mendukung kontunitas pelayanan
Lengkapi dengan bukti kesinambungan dan

Belum terbukti kesinambungan dan koordinasi koordinasi pelayanan terbukti belum terlaksana
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan. yang seluruh fase pelayanan pasien
Belum dirasakan pasien bukti kooordinasi dan Lengkapi dengan bukti bahwa kesinambungan
kesinambungan pelayanan. dan koordinasi dirasakan oleh pasien
Sudah sesuai kompeten tapi belum konsisten

dalam melaksanakan pelayanan. Agar konsisten dalam melaksanakn pelayanan
Staf blm melengkapi dokumen rencana Lengkapi rencana pelayanan pasien di dalam
pelayanan. status
Belum dijabarkan perpindahan tanggung jawab

pelayanan pasien dari satu individu ke individu
yang lain dalam kebijakan RS. Agar dijabarkan.
Belum secara konsisten merujuk dan

memulangkan pasien berdasar status kesehatan
dan kebutuhan pelayanan. Agar dilakukan secara konsisten.
Agar perencanaan untuk merujuk dan

Belum dibuat perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal
memulangkan pasien yang diproses lebih awal. dilakukan dengan konsisten
RS belum melengkapi kebijakan yang mengatur Lengkapi kebijakan rumah sakit mengatur proses
pasien yang diperbolehkan meninggalkan pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah
sementara atau cuti. sakit, sementara (cuti)
RS blm mengidentifikasi organisasi dan individu Agar mengidentifikasi organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan dilingkungannya. penyedia pelayanan dilingkungannya
RS belum memungkinkan rujuk pasien kepada Agar dianalisa kemungkinan merujuk pasien
individu atau organisasi secara spesifik. kepada individu atau organisasi secara spesifik.
Agar bukti salinan resume pasien pulang

diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
RS hanya menyerahkan atas dasar permintaan dilengkapi
Resume medis pasien pulang belum konsisten Agar resume pasien pulang dilengkapi dengan
melengkapi obat medika mentosa termasuk catatan medika mentosa termasuk obat waktu
obat waktu pulang. pulang
RS sudah memuat instruksi untuk tindak lanjut
dan mudah dimengerti pasien hanya belum Lengkapi instruksi untuk tindak lanjut diberikan
konsisten diberikan. dengan jelas dan rinci
Belum konsisten menyampaikan kapan kembali Instruksi agar mencakup tanggal kapan kembali
untuk pelayanan tindak lanjut untuk pelayanan tindak lanjut
Belum dibuat atau dicamtumkan kapan Lengkapi instruksi mencakpu kapan
mendapatkan pelayanan mendesak. mendapatkan pelayanan yang mendesak
Keluarga belum diberikan instruksi untuk Lengkapi dengan instruso untuk pelayanan bila
pelayanan diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien
Tidak secara rutin menyampaikan kalau ada Agar dilengkapi dengan bukti pemberitahuan
keluarganya dokter. kepada keluargnya yang dokter
Belum dilaksanakan sesuai hukum dan Perbaiki dokumentasi proses pelaksanaan agar
peraturan yang berlaku. sesuai dengan hukum dan peraturan berlaku
Rujukan pasien belum didasarkan atas

kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanjutan. Agar didasarkan atas kebutuhan pasien
RS belum dapat menentukan bahwa RS Agar RS dapat menentukan bahwa RS penerima
penerima menyediakan kebutuhan pasien menyediakan kebutuhan pasien
Belum ada perjanjian kerja sama dengan RS Agar dibuat perjanjian kerjasama dengan RS
penerima pasien rujukan rujukan
Belum dimonitor pasien selama proses rujuk Agar dimonitor pasien selama proses rujuk
Belum dicatat hal-hal yang diperlukan sesuai Agar dicatat hal-hal yang diperlukan sesuai
kebijakan RS yang merujuk kebijakan RS yang merujuk
Belum dicatat alasan rujuk di rekam medik Agar dicatat alasan rujuk di rekam medik pasien
pasien secara konsisten secara konsisten
Belum dicatat kondisi khusus pasien sehubungan

dengan proses rujukn
Belum dicatat segala perubahan dan kondisi Pencatatan segala perubahan dari kondisi pasien
pasien selama proses rujukan selama proses rujukan agar dilengkapi
Belum disediakan atau belum diatur sesuai Agar disediakan atau diatur sesuai dengan
dengan kebutuhan pasien hubungan dengan kebutuhan pasien hubungan dengan
transportasi transportasi
Belum sesuai kebutuhan RS dalam hal pelayanan Agar pelayanan transportasi dengan pihak lain
transportasi dibuatkan kontrak
Belum dilengkapi dengan peralatan yang Lengkapi bukti peralatan memadai pada
memadahi pada kendaraan transportasi kendaraan transportasi
Pengingat Capaian APK
71.90%
dr. Farid Aziz, Sp.THT - Survei Simulasi Reguler - Rumkit Tk II Dustira Cimahi
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap. 10
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
2 diperoleh dari pasien rawat jalan. 10
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

tentang informasi yang harus didokumentasi
3 untuk asesmen. 10
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1). 5
Hanya mereka yang kompeten sesuai

perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
2 asesmen. 10
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
3 1). 5
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan

4 ditetapkan dalam kebijakan. 5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) 5
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis

2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya. 10
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya. 10
Asesmen awal menghasilkan suatu
4 diagnosis awal. 5
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi. 5
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
2 pasien. 10
Kebutuhan medis yang teridentifikasi
3 dicatat dalam rekam medis. 5
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

4 dicatat dalam rekam medis. 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik

5 yang konsisten dalam semua bidang. 10
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
AP. 1.3.1. 1 10
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
2 kondisinya. 10
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
3 dicatat sebelum tindakan. 10
Kerangka waktu yang benar untuk

melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
AP. 1.4. 1 semua jenis dan tempat pelayanan. 10
Asesmen diselesaikan dalam kerangka
2 waktu yang ditetapkan rumah sakit. 10
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1). 5
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24

jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit. 10
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
2 rumah sakit. 10
Asesmen awal medis yang dilakukan

sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
3 diulangi. 10
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
4 pada saat masuk rawat inap. 10
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). 10
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). 5
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
3 rawat inap. 10
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
4 pasien dirawat inap. 10
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). 10
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 sebelum operasi. 10
Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
AP. 1.6. 1 lebih lanjut. 10
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
2 sebagai bagian dari asesmen awal. 10
Pasien dengan risiko masalah nutrisional

menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
3 10
Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh). 5
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2). 10
Pasien yang memerlukan asesmen

fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut. 10
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
AP. 1.7. 1 PP.6, EP 1). 10
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. 5
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. 5
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan 10
Proses asesmen untuk populasi pasien

dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
2 pasien 10
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi. 10
Temuan dalam asesmen mengarahkan

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
2 10
Temuan dalam asesmen didokumentasikan

3 dalam rekam medis pasien 10
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1) 5
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
2 medis pasien 5
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2) 5
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). 5
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
AP.2. 1 3). 10
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2 2). 5
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
3 EP 1) 5
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
4 pengobatannya. 10
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
5 bagi kasus seperti ini. 5
Asesmen ulang didokumentasikan dalam
6 rekam medis pasien. 5
Petugas yang kompeten yang melakukan
asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
AP.3. 1 oleh rumah sakit. 10
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
2 asesmen. 10
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
3 petugas yang kompeten. 10
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
4 mereka yang kompeten. 10
Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
5 KPS.10, EP 1). 10
Data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
AP.4. 1 1). 10
Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
2 10
Kebutuhan pasien disusun skala
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 10
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1). 5
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). 10
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

standar, nasional, undang-undang dan
AP.5. 1 peraturan. 10
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
2 kebutuhan 10
Pelayanan laboratorium untuk gawat

3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. 10
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
4 memenuhi undang-undang dan peraturan. 5
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
5 TKP.6.1, EP 1). 5
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5). 5
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). 5
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3 (lihat juga MFK.5, EP 2). 10
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5). 5
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
5 2; TKP.6.1, EP 1). 5
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4). 5
Para petugas yang melaksanakan tes dan

mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan. 10
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
2 KPS.4, EP 1). 10
Ada staf yang kompeten dan cukup
berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
3 (lihat juga KPS.4, EP 1). 10
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
4 memenuhi kebutuhan pasien. 10
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
5 berpengalaman. 10
Rumah sakit menetapkan waktu yang

AP.5. 3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 10
Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
2 10
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). 10
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 10
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
2 untuk setiap tes 10
Prosedur menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan 10
Prosedur menetapkan apa yang dicatat
4 didalam rekam medis pasien 10
Proses dimonitor agar pemenuhan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring 10
Ada program pengelolaan peralatan

laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1). 10
Program termasuk proses seleksi dan
2 pengadaan alat. 10
Program termasuk proses inventarisasi alat
3 (lihat juga MFK.8, EP 2). 10
Program termasuk inspeksi dan alat
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . 10
Program termasuk kalibrasi dan

5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 10
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1) 5
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
2 tidak tersedia. 10
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 10
Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang
4 akurat dan presisi. 10
Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
5 7). 10
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 10

Prosedur memandu pengambilan dan
2 identifikasi spesimen. 5
Prosedur memandu pengiriman,

3 penyimpanan dan pengawetan spesimen. 5
Prosedur memandu penerimaan dan
4 tracking spesimen. 10
5 Prosedur dilaksanakan. 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 10
Laboratorium telah menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan. 10
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
2 pemeriksaan dilaporkan. 10
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

3 dilaksanakan laboratorium luar. 10
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
4 demografi rumah sakit. 10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 seperlunya. 10
Pelayanan laboratorium klinis dan

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1). 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
2 ditetapkan dan dilaksanakan. 10
Tanggung jawab pengawasan administrasi
3 ditetapkan dan dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk menjaga

terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
4 dan dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
5 TKP.3.3.1, EP 2). 5
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
6 TKP.3.3.1, EP 1). 5
Ada program kontrol mutu untuk
AP.5. 9. 1 laboratorium klinis 10
2 Program termasuk validasi metode tes 10

Program termasuk surveilens harian atas
3 hasil tes 10
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan 10
Program termasuk dokumentasi hasil dan
5 tindakan koreksi 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut

diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
6 dilaksanakan. 10
Laboratorium ikut serta dalam program tes

keahlian, atau alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 10
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 10

Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
AP.5.10. 1 10
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
2 mutu dari sumber luar rumah sakit 10
Staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu 10
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak. 10
Daftar nama ahli untuk diagnostik
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan 10
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 dihubungi bila diperlukan. 10
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

memenuhi standar nasional, undang-undang
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku. 10
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien. 10
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja. 10
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku. 0
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter

yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). 10
Ada program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). 10
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2) 10
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
4 dan 4). 10
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
5 MFK.5, EP 5) 5
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2). 10
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
7 10
Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi. 5
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1). 5
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
3 (lihat juga KPS.4, EP 1). 5
Staf yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan 5
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) 10
Staf supervisor yang kompeten dan
6 berpengalaman yang memadai. 10
Rumah sakit menetapkan tentang harapan

AP.6. 4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
Ketepatan waktu pelaporan hasil
2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. 10
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
3 EP 1). 10
Ada program pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing dan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) 5
Program termasuk pemilihan dan

2 pengadaan peralatan 5
Program termasuk inventarisasi peralatan
3 (lihat juga MFK.8, EP 2) 10
Program termasuk inspeksi dan testing
4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 5
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) 5
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 10
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 penting lain tersedia. 10
Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). 10
Semua perbekalan dievaluasi secara
4 periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
Semua perbekalan diberi label secara
5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 10
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
AP.6. 7. 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 5
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk pengawasan

3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk mempertahankan

program kontrol mutu ditetapkan dan
4 dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
5 juga TKP.3.3, EP 4). 0
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). 10
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan. 10
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 metode tes. 10
Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
3 0
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

4 cepat bila ditemukan kekurangan. 10
5 pengetesan reagensia dan larutan. 10

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
6 perbaikan. 10
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit 10
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
2 radiologi di luar rumah sakit. 10
Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu 10
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
4 pembaharuan perjanjian. 10
Rumah sakit memelihara daftar para ahli

AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik. 5
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
2 0
Belum semua disiplin klinis memberikan Agar semua disiplin klinis menetapkan isi
penetapan asesmen minimal assesmen.
Sudah ditetapkan isi minimal dari asesmen Penetapan isi minimal dari asesmen pasien
rawat inap tapi belum dijalankan dengan baik rawat inap agar dijalankan secara optimal.
Penetapan isi minimal dari asesmen pasien

Sudah ditetapkan isi minimal dari asesmen rawat jalan yang sdh ditetapkan agar dijalankan
rawat jalan tapi belum dijalankan dengan baik secara optimal.
Tidak semua pasien rawat jalan dan rawat inap

dilakukan asesmen awal termasuk riwayat Agar semua pasien rawat jalan dan rawat inap
kesehatan dan pemeriksaan fisik dilaksanakan dilakukan asesmen
Tidak semua asesmen awal dijadikan suatu Agar semua asesmen awal dijadikan diagnosis
diagnosis awal awal
Tidak semua kebutuhan pasien ditetapkan oleh Asesmen awal yang sudah dilakukan harus
asesmen awal dicatat dalam dokumen RM
Tidak semua kebutuhan medis yang Pencatatan kebutuhan medis harus

teridentifikasi dicatat dalam rekam medis terdokumentasi dalam rekam medis
Belum semua temuan dari asesmen di luar RS

dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat
masuk RS inap harus dilaksanakan
Tidak mudah menemukan dan mencari kembali Harus mudah ditemukan hasil asesmen di rekam
hasil asesmen di rekam medis medis
Belum semua staf kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang Agar pelaksaan asesmen fungsional lebih lanjut
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut dilaksanakan oleh staf yang kompeten
Identifikasi rasa sakit pada asesmen awal agar

Belum semua pasien yang terindentifikasi ada diteliti lebih mendalam, kualitas, intensitas dan
rasa sakit dilakukan asesmen awal nyeri lokasinya
Tidak semua pasien dilakukan asesmen ulangan Semua pasien harus dilakukan asesmen tindak
yang teratur dan tindak lanjut dikembangkan RS lanjut dan dicatat dalam rekam medis
Tidak semua kebutuhan tambahan khusus Agar kebutuhan tambahan yang teridetifikasi
pasien dirujuk di dalam atau di luar RS tdk dapat dilaksanakan oleh RS dirujuk.
Tidak semua asesmen khusus yang dilakukan di

dalam RS dilengkapi dan dicatat dalam rekam
medis Dokumentasi asesmen khusus agar dilengkapi
Sudah ada kebijakan RS tapi belum dilaksanakan Regulasi rencana pemulangan pasien yang kritis
secara optimal. agar dilaksanakan secara optimal.
Belum dilengkapi dokumentasi rencana Agar dokumentasi rencana pemulangan tersebut

pemulangan dilengkapi
Belum semua pasien dilakukan asesmen ulang Agar dilaksanakan asesmen ulang untuk
untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien pemulangan pasien
Belum semua pasien dilakukan asesmen ulang Agar semua pasien dilaksanakan asesmen ulang
dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dst dalam interval sesuai dengan kondisi pasien
Regulasi yang dibuat belum dilaksanakan

kebijakan tentang penetapan keadaan, dan tipe
pasien atau populasi pasien Agar dilaksanakan regulasi yang dibuat
Belum didokumentasikan asesmen ulang dalam Agar didokumentasikan asesmen ulang dalam
rekam medis dgn optimal. rekam medis
Pemberian informasi tentang hasil dari proses Pemberian informasi ke pasien dan keluarga
asesmen pasien kepada keluarga belum tentang hasil dari proses asesmen agar dilakukan
dilaksanakan dengan baik dengan konsisten
Belum dipilih pelayanan laboratorium di luar
rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan Lengkapi bukti pemilihan lab luar RS atas dasar
memenuhi undang-undang dan peraturan reputasi
Belum diinformasikan kepada pasien bahwa ada Agar diinformasikan kepada pasien bahwa ada
hubungan antara dokter yang merujuk dengan hubungan antara dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium di luar rumah sakit. pelayanan laboratorium di luar rumah sakit
Program keselamatan/keamanan laboratorium Perbaiki program keselamatan/ keamanan

yang mengatur risiko keselamatan yang laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
potensial di laboratorium dan di area lain belum yang potensial di laboratorium sesuai kaidah
disusun dengan baik panduan dokumentasi
Program keselamatan dan keamanan Agar dibuat program keselamatan dan

laboratorium belum dibuat secara intergrasi keamanan laboraotorium secara intergrasi
dengan K3 dengan K3
Belum diindentifikasi resiko keselamatan yang Lengakpi proses identifikasi risiko keselamatan
dijabarkan melalui proses yang spesifik atau belum dijabarkan melalui proses yang spesifik
peralatan untuk mengurangi resiko keselamatan untuk mengurangi risiko keselamatan
Belum semua staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan praktik Perbaiki bukti orientasi staf laboratorium belum
keselamatan lengkap
Belum semua staf laboratorium mendapat Agar dokumentasi pelaksanaan diklat staf untuk
pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan program baru dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya yang baru berbahaya diperbaiki
Belum semua tes,pemeliharaan dan kalibrasi Semua tes, pemeliharan dan kalibrasi alat di
alat didokumentasi secara adekuat dokumentasi secara adekuat agar dilengkapi
Prosodur pengambilan dan identifikasi spesimen Agar dibuat prosedur pengambilan dan
harus jelas. identifikasi spesimen sesuai aturan.
Sudah dibuat prosedur memandu Agar dilasanakan sesuai prosedur yang dibuat.
pengiriman,penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
TDD
TDD
TDD
Blm ditetapkan secara penuh tentang Agar ditetapkan lab rujukan.
rekomendasi lab rujukan.
Belum diberi tanggung jawab secara penuh Agar uraian tugas, tanggung jawab kepala
untuk memonitor dan mereview semua laboratorium disesuaikan dengan standar
pelayanan di dalam dan di luar laboratorium
TDD
TDD
TDD
Belum ada kerja sama radiologi di luar RS Bukti pemilihan radiologi luar RS atas dasar
reputasi blm dilaksanakan.
TDD
Penanganan risiko keamanan dan radiasi belum Agar identifikasi risiko keamanan radiasi
konsisten dilaksanakan dimanfaatkan untuk regulasi mengurangi risiko
Belum konsisten menetapkan staf yang Agar ditetapkan staf yang melakukan
melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
atau yang mengarahkan atau yang supervisi mengarahkan atau yang supervisi
Sudah ada staf yang kompeten dan pengalaman Agar staf yang kompeten dan pengalaman yang
yang memadai untuk melaksanakan memadai untuk melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik dan imajing diagnostik dan imajing difasilitasi.
Sudah ada staf yang kompeten dan pengalaman Agar staf yang kompeten dan pengalaman yang
yang memadai menginterpretasi hasil memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
pemeriksaan difasilitasi.
Sudah ada staf yang kompeten yang memadai, Agar staf yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan difasilitasi.
Program pengelolaan peralatan radiologi dan Lengkapi program pengelolaan peralatan

diagnostik imajing belum lengkap radiologi termasuk bukti pelaksanaannya
Program pemilihan dan pengadaan peralatan Perbaiki program termasuk proses seleksi dan
belum lengkap pengadaan alat agar sesuai panduan dokumen
Sudah ada kalibrasi dan perawatan peralatan Program termasuk kalibrasi dan perawatan
tapi blm konsisten. perlatan agar dilengkapi
SUDAH ada dokumentasi yang adekuat untuk Agar dibuat dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan ,namun blm optimal. peralatan
Pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostik Agar melaksanakan tugasnya dengan baik
imajjing belum melaksanakan tugas sepenuhnya
Belum dibuat aturan atau rekomendasi Agar dibuat rekomendasi pelayanan Radilogi dan
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di diagnostik imajing diluar RS
luar RS
TDD
Belum dibuat program pengawasan harian dan Agar dibuat program pengawasan harian dan
hasil pemeriksaan imajing ( fasilitas blm ada). hasil pemeriksaan imajing
TDD
Daftar para ahli dalam bidang diagnostik Agar dimaksimalkan spesialis dalam bidang
spesialistik cukup satu k/ blm ada diagnostik spesialistik.
pengembangan imajing.
Belum ada prosedur untuk menghubungi para Agar dibuat prosedur untuk menghubungi para
ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila
perlu perlu
Pengingat Capaian AP
85.87%
Para pimpinan rumah sakit bersepakat

untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PP.1. 1 PAB.2, EP 1) 10
Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait.
2 10
Pemberian pelayanan yang seragam

memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). 5
Rencana pelayanan diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 5
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan 5
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien. 5
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap. 10
Rencana asuhan pasien harus individual

2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien. 10
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran. 5
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
4 pelayanan kesehatan. 5
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 10
Rencana asuhan disediakan (lihat juga
6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 5
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien

dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). 5
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan

mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
PP.2.2. 1 MPO.4, EP 1) 10
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
2 diperlukan. 10
Hanya mereka yang berwenang boleh
3 menuliskan perintah. 10
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam
4 di rekam medis pasien. 10
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
PP.2.3. 1 7). 5
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam

2 rekam medis pasien. 5

tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1). 5

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). 10
Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
PP.3. 1 tinggi. 10
Pimpinan rumah sakit mengembangkan

kebijakan dan prosedur yang dapat
2 dilaksanakan. 10
Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
3 asuhan. 5
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
PP.3.1. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
Pasien menerima asuhan yang konsisten
2 dengan kebijakan dan prosedur. 10
Tata laksana pelayanan resusitasi yang
seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5
Resusitasi diberikan sesuai dengan

2 kebijakan dan prosedur. 5
Penanganan, penggunaan, dan pemberian

darah dan produk darah diarahkan oleh
Darah dan produk darah diberikan sesuai
Asuhan pasien koma diarahkan oleh
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
2 sesuai. 5
Pasien koma dan yang dengan alat bantu

hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
3 prosedur. 10
Asuhan pasien dengan penyakit menular

PP.3.5. 1 sesuai. 10
Asuhan pasien immuno-suppressed

2 sesuai 5
Pasien immuno-suppressed dan pasien

dengan penyakit menular menerima asuhan
3 sesuai kebijakan dan prosedur. 5
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
Penggunaan alat pengikat (restraint)

Pasien dengan alat pengikat menerima
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak

mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 prosedur. 10
Asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
Anak-anak dan anak dengan

ketergantungan menerima asuhan sesuai
Populasi pasien dengan risiko kekerasan

harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan

risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
Pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
Pasien yang mendapat kemoterapi atau

pengobatan risiko tinggi lain menerima
2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler 10
Sebelum memberi makan pasien, semua

pasien rawat inap telah memesan makanan dan
2 dicatat. 10
Pesanan didasarkan atas status gizi dan
3 kebutuhan pasien 10
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

pasien konsisten dengan kondisi dan
4 pelayanannya 5
Bila keluarga menyediakan makanan,

mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
5 diet pasien 10
Makanan disiapkan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
PP.4.1. 1 10
Makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2 10
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
3 rekomendasi pabrik 10
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
4 memenuhi permintaan khusus 10
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
5 dan perundangan yang berlaku 10
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat
PP.5. 1 terapi nutrisi. 10
Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
2 Tujuan). 10
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 10
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
4 5). 10
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat
PP.6. 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). 10
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri 10

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
3 4). 10

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
4 KPS.3, EP 1). 10
Semua staf memahami kebutuhan pasien
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan. 10
Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas). 10
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
3 oleh staf dan keluarga pasien. 10
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa

nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1) 5
Sedapat mungkin dlakukan upaya

mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
2 juga AP.2, EP 2) 10
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
3 kesedihan 10
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga didasarkan pada
4 agama/kepercayaan dan budaya 10
Pasien dan keluarga terlibat dalam

mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) 10
Pelaksanaan atau implementasi panduan Agar pelayanan panduan pelayanan

pelayanan pasien belum dilaksanakan secara dilaksanakan secara konsisten
konsisten
Rencana pelayanan belum diintegrasikan dan Agar diperbaiki rencana pelayanan untuk
dikoordinasikan secara baik diantara berbagai diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara
unit kerja dan pelayanan berbagai unit kerja dan pelayanan
pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan Perbaiki pelaksanaan pelayanan terintegraskan

Perkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan terkoordinasikan antar unit kerja dan
dan pelayanan belum dilaksanakan dengan baik dokumentasikan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau Buat dokumentasi pelaksanaan hasil atau
diskusi lain tentang kolaborasi belum dicatat kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi
dalam rekam medis pasien. lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam
media pasien
Rencana asuhan belum dicatat secara konsisten Perbaiki rencana asuhan dalam bentuk
dalam rekam medis kemajuan terukur
Kemajuan yang diantisipasi belum dicatat atau Lengkapi dokumentasi kemajuan yang
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil diantisispasi dicatat atau direvisi sesuai
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi kebutuhan dengan tajam
pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan belum disesuaikan dengan Agar rencana asuhan disesuaikan dengan
maksud dan tujuan maksud dan tujuan
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien Agar pencatatan asuhan yang diberikan kepada
belum konsisten dicatat dalam rekam medis setiap pasien dalam rekam medis pasien
pasien oleh pemberi pelayanan diperbaiki dengan tulisan yang terbaca oleh
pemberi pelayanan lainnya
Tindakan belum konsisten ditulis dalam rekam Agar pencatatan tindakan dalam rekam medis
medis pasien ditulis
Hasil tindakan yang dilakukan belum konsisten Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
dicatat dalam rekam medis pasien. dalam rekam medis
Belum semua pasien dan keluarga diberi Agar pemberian informasi tentang hasil asuhan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan dan pengobatan dilakukan dengan konsisten
Belum semua staf dilatih dan menggunakan Lengkapi dokumentasi pelatihan untuk regulasi
kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan pasien berisiko tinggi
asuhan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan Dibuat kebijakan tentang resusitasi
pengarahan dan penanganan belum seluruhnya
di unit rumah sakit
Kebijakan dan prosedur belum mengarahkan Agar kebijakan dan prosedur mengarahkan
penanganan pelayanan resusitasi diseluruh unit penanganan pelayanan resusitasi diseluruh unit
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup sudah Agar dilaksanakan secara konsisten
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur tapi
belum konsisten dilaksanakan
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan Aagar regulasi asuhan pasien immunosupressed

oleh kebijakan dan prosedur , tapi belum disahkan direktur
berjalan baik
Penyakit menular belum menerima asuhan Agar penyakit menular menerima asuhan sesuai
sesuai kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
TDD
TDD
TDD
TDD.
Belum ada pilihan makanan bagi pasien Agar diberi pilihan makanan bagi pasien
Belum bukti dilakukan intervensi untuk Agar dilakukan intervensi untuk mengatasi rasa
mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau nyeri dari gejala primer atau sekunder
sekunder
Pengingat Capaian PP
87.16%
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku 10
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler

dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien 10

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
3 darurat di luar jam kerja. 10
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku. 5

moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
PAB.2. 1 EP 1) 10

moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
2 kompeten (lihat juga TKP 5) 10
Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan 5
Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
4 dilaksanakan 0
Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) 5
Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan 5
Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1). 10
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
3 juga AP.1.1, EP 1). 10
Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
4 dan Tujuan 10
Seorang petugas yang kompeten

memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
5 semua pemantauan. 5
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk

6 pemulihan dan discharge dari sedasi. 5
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
7 kebijakan rumah sakit 5
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) 10
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-

evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi 10
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
3 yang kompeten untuk melakukannya 10
Kedua asesmen didokumentasikan dalam
4 rekam medis 5
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10
2 Rencana tersebut didokumentasikan 5
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan

diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). 10
Antestesiolog atau petugas lain yang
2 kompeten memberikan edukasi tersebut. 10
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam

rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
PAB.5.2. 1 MKI.19.1, EP 4) 10
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan

2 dalam rekam medis anestesi pasien 10
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat

anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
3 medis anestesi pasien. 10
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
PAB.5.3. 1 EP 1 3) 10
Status fisiologis dimonitor secara terus

menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
2 2) 10
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam

medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3 10
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PAB.6. 1 AP.2, EP 3) 10
Temuan selama monitoring dimasukkan ke

dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi

(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
3 Maksud dan Tujuan 10
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
4 dicatat dalam rekam medis pasien. 5
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) 10
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
2 berdasarkan informasi asesmen. 10
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
3 MKI.19.1, EP 3) 5
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). 10
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko

dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
2 darah dan produk darah yang digunakan 10
Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi (lihat juga
3 HPK.6.1, EP 2) 10
Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
PAB.7.2. 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. 5
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
2 Maksud dan Tujuan) 5
Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan (lihat juga
PAB.7.3. 1 AP.2, EP 1) 10
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien

2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 10
Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien. 10
Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
2 DPJP. 5
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

3 didokumentasikan pada rekam medis pasien 10
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
4 5
Rencana pelayanan didokumentasikan pada

rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
5 bedah. 10
6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 10

Belum semua implementasi penyelesaian Lengkapi bukti seleksi sumber luar anestesi
sumber dari luar RS direkomendasi oleh RS berdasarkan catatan kinerja
Belum semua uraian tugas ketua tim Perbaiki uraian tugas dan tanggung jawab kepala
diimplementasikan anestesi sesuai standar
Program pengendalian mutu belum ditetapkan Perbaiki uraian tugas dan tanggung jawab kepala
dan diselesaikan dengan baik anestesi sesuai standar
Uraian tugas ketua tim untuk Perbaiki uraian tugas dan tanggung jawab kepala
merekomendasikan sumber dari luar belum anestesi sesuai standar
dilaksanakan sepenuhnya
Belum semua tanggung jawab untuk memantau Perbaiki uraian tugas dan tanggung jawab kepala
dan menelaah seluruh pelayan anestesi anestesi sesuai standar
dilaksanakan
Belum semua petugas kompeten untuk Agar dokumentasi pemantauan selama anestesi
memonitor pasien selama sedasi dan belum dinarasikan
dicatat pemantauannya secara baik
Belum didokumentasi secara baik kriteria Dokumentasi kriteria pemulihan dan discharge
pemulihan dan discharge dari sedasi dari sedasi agar konsisten dilakukan
Sudah ada kebijakan tapi belum dilaksanakan Agar diimplementasikan dan dicatat sedasi
moderat dan dalam
Belum didokumentasikan dengan baik Dokumentasikan secara konsisten
Belum didokumentasikan dengan baik Agar didokumentasikan secara konsisten

Pencatatan pada saat pemulihan dan Agar dilaksanakan dengan baik
pengakhiran belum konsisten dilaksanakan
Belum dilakukan pencatatan secara konsisten Lakukan secara konsisten pemeriksaan dalam
sebelum tindakan diagnosis pr aoperatif dalam rekam medik
rekam medis
Belum konsisten dibuat laporan operasi atau Agar dibuat laporan operasi atau ringkasan
ringkasan operasi operasi dan didokumentasikannya
Belum konsisten menulis laporan operasi Lakukan pencatatan secara konsisten

sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi
Belum didokumentasikan secara konsisten Agar didokumentasikan secara baik
tentang rencana pasca bedah di dalam rekam
medis
Rencana asuhan oleh pihak lain belum Buat bukti rencana asuhan pasca bedah oleh
didokumentasikan secara konsisten pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis
Pengingat Capaian PAB
83.33%
Rumah sakit telah mengidentifikasi

komunitas dan populasi yang menjadi
MKI. 1. 1 perhatiannya 5
Rumah sakit telah mengimplementasikan

suatu strategi komunikasi dengan populasi
2 tersebut. 5
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan proses
untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga
3 TKP.3.1) 10
Rumah sakit menyediakan informasi
4 tentang mutu pelayanannya. 5

tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh
MKI. 2. 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) 5

tentang bagaimana mengakses pelayanan di
2 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) 0
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
3 pelayanan. 0
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
MKI. 3. 1 HPK.5, Maksud dan Tujuan) 10
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
2 HPK.5, Maksud dan Tujuan) 10
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
3 sebagai upaya akhir. 5
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan di
seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat
MKI. 4. 1 juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) 0
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah
sakit antar program rumah sakit (lihat juga
2 APK.2, EP 1) 5
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) 0
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) 0
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah
5 sakit kepada semua staf. 10
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif

dan efisien antara departemen klinis dan non
klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual.
MKI. 5. 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) 10
Pimpinan membantu mengembangkan

komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis
2 10
Ada saluran (channels) komunikasi reguler

yang dibangun antara pemilik dengan
3 manajemen. 10
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
MKI. 6. 1 pada waktu penting dalam proses asuhan. 10
Informasi dikomunikasikan termasuk status
2 kesehatan pasien 5
Informasi dikomunikasikan termasuk

3 ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. 5
Informasi dikomunikasikan termasuk

4 perkembangan pasien. 5
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke
MKI. 7. 1 berkas rekam medis pasien. 10
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
2 dan AP.1.5, EP 2) 10
Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
untuk menjamin komunikasi dengan informasi
3 mutakhir. 10
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer bersama
pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah
MKI. 8. 1 sakit 10
Resume/ringkasan berisi alasan masuk
2 rawat inap 10
Resume/ringkasan berisi temuan yang
3 signifikan 5
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
4 telah ditegakkan ( dibuat) 10
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
5 telah diberikan 10
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
6 pengobatan lainnya. 5
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
7 dipindah ( transfer) 5
Kebutuhan informasi dari para pemberi

pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
MKI. 9. 1 perencanaan. 5
Kebutuhan informasi dari para pengelola

rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
2 perencanaan. 5
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 5
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
4 kompleksitas rumah sakit 5
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi

dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan yang
MKI.10. 1 berlaku. 10
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
2 Tujuan) 10
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan 10
4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 5

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan
MKI.11. 1 perundangundangan yang berlaku. 10
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

setiap kategori data dan informasi yang
2 diidentifikasi 10
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

apa yang mengizinkan akses terhadap setiap
3 kategori data dan informasi, diidentifikasi. 10
4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 5
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 10
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
medis klinis, dan data serta informasi lainnya
MKI.12. 1 dari pasien 10
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan

2 keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. 10
Catatan /records, data dan informasi
3 dimusnahkan dengan semestinya. 10
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
MKI.13. 1 dan penggunanya dimonitor 10
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

2 digunakan dan penggunanya dimonitor 10
3 Standarisasi definisi yang digunakan 10
Standarisasi simbol yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
4 dimonitor. 10
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
5 dimonitor 10
Desiminasi data dan informasi sesuai
MKI.14. 1 kebutuhan pengguna, 10
Pengguna menerima data dan informasi
2 tepat waktu, 5
Pengguna menerima data dan informasi
dalam suatu format yang membantu maksud
3 penggunaannya 10
Staf mempunyai akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan
4 tanggung jawab pekerjaan mereka. 10
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan

MKI.15. 1 keputusan teknologi informasi. 5
Staf manajerial berpartisipasi dalam

pengambilan keputusan tentang teknologi
2 informasi. 10
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
MKI.16. 1 kehilangan dan kerusakan 10
Rekam medis dan informasi dilindungi

gangguan dan akses serta penggunaan yang
2 tidak sah. 10
Para pengambil keputusan dan yang lainnya

telah diberikan pendidikan tentang prinsip
MKI.17. 1 manajemen informasi 10
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
2 tanggung jawab pekerjaannya 10
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
3 untuk mendukung pengambilan keputusan. 5
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
MKI.18. 1 dilaksanakan. 10
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
2 diimplementasikan. 10
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan 10
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
4 ditelusuri, serta diimplementasikan. 5
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

yang menjalani asesmen atau diobati oleh
MKI.19. 1 rumah sakit. 10
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
unik/khas menandai pasien atau metode lain
2 yang efektif. 10
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga
MKI.19.1. 1 AP.1.5, EP 1) 10
Rekam medis pasien berisi informasi yang

2 memadai untuk mengidentifikasi pasien, 10

memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat
3 juga PAB.7, EP 3) 10

memadai untuk memberi justifikasi pelayanan
4 dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2) 10

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5,
EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
5 PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1) 10
Rekam medis pasien emergensi memuat
MKI.19.1.1 1 jam kedatangan 10
2 kesimpulan ketika pengobatan diakhiri 10
3 kondisi pasien pada saat dipulangkan. 10
4 instruksi tindak lanjut pelayanan 10
Mereka yang mendapat otorisasi untuk

mengisi rekam medis pasien diatur dalam
MKI.19.2. 1 kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1) 10
Format dan lokasi pengisian ditentukan
2 dalam kebijakan rumah sakit. 10
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang
3 dapat mengisi berkas rekam medis pasien. 10
Ada proses yang mengatur bagaimana isi

rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
4 0
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam
5 kebijakan rumah sakit 10
Ada proses untuk menjamin hanya individu

yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
6 akses ke rekam medis pasien 10
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
MKI.19.3. 1 diidentifikasi siapa yang mengisi 10
Tanggal pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi 10
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

waktu/jam pengisian rekam medis dapat
3 diidentifikasi. 10
Rekam medis pasien dIreview secara
MKI.19.4. 1 reguler/teratur 5
Review menggunakan sample yang
2 mewakili/ representatif 10
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola rekam medis
3 pasien. 10
Review berfokus pada ketepatan waktu,

dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
4 medis 10
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

peraturan dan perundang-undangan
5 dimasukkan dalam proses review 10
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
dirawat dan pasien yang sudah pulang
6 dimasukkan dalam proses review 10
Hasil proses review digabungkan ke dalam

7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit 5
Kumpulan data dan informasi mendukung
MKI.20. 1 asuhan pasien. 10
2 manajemen rumah sakit. 10
3 program manajemen kualitas/mutu. 10
Rumah sakit memiliki proses untuk

membuat kumpulan data dalam merespon
MKI.20.1. 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 10
Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit.
2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1) 10
Rumah sakit memiliki proses untuk

berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
MKI.20.2. 1 data base eksternal. 10
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

atau informasi data base eksternal sesuai
2 peraturan dan perundang-undangan. 10
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
3 dan PPI.10.4, EP 1) 10
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

berkontribusi atau menggunakan data base
4 eksternal. 10
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
MKI.21. 1 untuk mendukung pelayanan pasien 10
2 untuk mendukung pendidikan klinik 10
3 untuk mendukung riset. 5
Informasi profesional terkini dan informasi

4 lain untuk mendukung manajemen 10
Tersedia informasi dalam kerangka waktu
5 yang sesuai dengan harapan pengguna. 10
Skrining belum dilaksanakan dengan optimal Agar dibuat identifikasi komunitas dan populasi
Hasil skrining belum sepenuhnya didasarkan Agar dibuat strategi komunikasi dengan populasi
hasil kebutuhan pasien misi dan sumber daya tersebut
rumah sakit
Sudah ada informasi mutu pelayanan tapi blm Agar brosur Rumah sakit mencantumkan
optimal. informasi tentang mutu pelayanan RS
Informasi Asuhan dan pelayanan belum secara Informasi tentang asuhan dan pelayanan
menyeluruh diberikan kepada pasien dan diberikan oleh rumah sakit agar dilakukan
keluarga dengan konsisten
Pasien dan keluarga blm diberi informasi scara RS agar memberi akses secara baik dan faktual.
baik bagaimana mengakses pelayanan
RS blm memberikan sumber alternatif bagi RS agar memberi sumber alternatif asuhan dan
asuhan dan pelayanan. pelayanan.
Sudah disiapkan penerjemaah tapi blm optimal. agar disiapkan penerjemah secara optimal.
Pimpinan RS belum dapat menjamin proses Agar bukti notulen rapat dilengkapi dengan
komunikasi yang relevan di seluruh RS secara penyelesaian masalah yang dibahas di rapat
tepat
Komunikasi belum efektif Dokumentasi rapat dan komunikasi yang efektif
di rumah sakit antar program rumah sakit agar
dilengkapi
Belum terjadi komunikasi yang efektif dengan Agar bukti komunikasi yang efektif RS dengan
pihak luar rumah sakit pihak luar rumah sakit dilengkapi
Belum terjadi komunikasi yang efektif Catatan komunikasi yang efektif staf RS dengan
pasien dan keluarga agar diperbaiki
Informasi belum dikomunikasikan kepada pasien Agar dikomunikasikan status kesehatan pasien
Ringkasan asuhan belum dikomunikasikan Agar dikomunikasikan dengan baik ringkasan

dengan baik asuhan yang diberikan
Perkembangan pasien belum dikomunikasikan Pemberian informasi tentang perkembangan

pasien agar didokumentasikan
Beberapa temuan yang penting belum Ringkasan temuan yang penting disampaikan
disampaikan
Obat - obat atau pengobatan belum Agar semua rekam medis mencantumkan obat-
didokumentasikan dengan lengkap obatan dalam resume
Ringkasan kondisi pasien saat pindah belum Agar ringkasan kondisi pasien pada saat pindah
didokumentasikan dengan baik didokumentasikan
Belum semua informasi dijadikan pertimbangan Agar semua informasi yang signifikan dijadikan
dalam proses perencanaan pertimbangan
Belum semua informasi dijadikan pertimbangan Agar semua informasi yang signifikan dijadikan
dalam proses perencanaan pertimbangan
Belum semua informasi dan persyaratan individu Agar kebutuhan informasi dari ahen di luar
dan agen di luar RS dipertimbangkan rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan
Perencanaan belum didasarkan atas ukuran dan Agar semua perencanaan disesuaikan dengan
kompleksitas RS ukuran dan kompleksitas RS
Belum semua kebijakan dimonitor Agar monitoring kepatuhan terhadap regulasi

kebijakan dan SPO dilakukan dengan reguler
Belum semua kebijakan dilaksanakan / Agar kebijakan dilakasanakan dan
diimplementasikan diimplementasikan
Pengguna blm dapat menerima data dan Agar dimaksimalkan data dan informasi dapat
informasi tepat waktu. disajikan setiap waktu.
Belum ada bukti yang signifikans ttg penggunaan Agar staff klinis berparfisipasi dlm pengambilan
teknologi informasi oleh staff klinis. keputusan teknologi informasi.
Data dan informasi klinis maupun manajerial agar semua data dan informasi klinis maupun
belum semua dijadikan untuk pertimbangan manajerial dijadikan untuk pertimbangan
pengambilan keputusan pengambilan keputusan
Belum semua regulasi kebijakan dan spo dapat Agar semua regulasi kebijakan dan SPO dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta bukti diidentifikasi dan ditelusuri, serta bukti
pemantauan implementasinya pemantauan implementasinya
Belum ada jadwal penentuan koreksi isi rekam Koreksi isi rekam medis pasien agar ditulis ulang
medis sesuai regulasi
Rekam medis pasien belum sepenuhnya Rekam medis pasien agar direview secara
direview secara teratur reguler/ teratur
Hasil review belum sepenuhnya digabungkan Hasil proses review agar digabungkan ke dalam
dalam mekanisme pengawasan mutu rumah mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
sakit
Informasi imiah terkini dan informasi lain blm Agar informasi terkini dan informasi lain
maksimal digunakan. dimanfaatkan.
Pengingat Capaian MKI
83.03%

SS539520170727155341-Rumkit TK II Dustira Cimahi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SS539520170727155341-Rumkit TK II Dustira Cimahi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Farid Aziz, Sp.

THT - Survei Simulasi Reguler - Rumkit Tk II Dustira Cimahi

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

Ada proses penanganan pasien bila tidak

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

Petugas memahami ketentuan dan prosedur

Rumah sakit menggunakan proses triase

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 10

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 10

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 5

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

Staf tersebut kompeten menerima tanggung

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

Rencana pemulangan pasien

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

Salinan resume pasien pulang diberikan kepada

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

Resume pasien pulang berisi prosedur

Resume pasien pulang berisi medika mentosa

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

Apabila diketahui ada dokter keluarga,

Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

2 Resume klinis mencakup status pasien. 10

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-