Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Di-

Nunukan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Lili Septiana Dewi, A.Md.Keb
Alamat : Jl. Bhayangkara RT.05 Desa Bukit Aru Indah Kec. Sebatik Timur
TTL : Tanjung Aru, 29 September 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :


1. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
3. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 3 lembar
4. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI
6. Foto Copy KTP
7. Foto Copy KTA
8. Foto Copy Ijazah yang di legalisir
9. Foto Copy Sertifikat ( APN, MU )

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Sebatik, 16 April 2018


Pemohon

Lili Septiana Dewi, A.Md.Keb