DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Alin Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

SURAT PESANAN
Nomor: 90/ 870/VII/PKM.BJP/2018

Pekerjaan:
Belanja Obat dan Alat Kesehatan Puskesmas Bojongpicung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heni Supenti, SIP., M.Si
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Alamat Kantor : Jl. Terusan Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur s
disebut sebagai Pemesan;
Berdasarkan surat pesanan nomor 90/870/VIII/PKM.BJP/2018 Tanggal 29 Juli 2018
bersama ini memerintahkan

Nama Penyedia : PT. KIMIA FARMA TRADING AND DIST

Alamat Kantor : Jl. Pajajaran No. 21 Bandung - 40177
Yang dalam hal ini diwakili oleh : HERU SUPADMO
Jabatan : Manager Cabang
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1 Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2 Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
3 Waktu penyelesaian selama 60 (Enam Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah se
tanggal 29 September 2018
4 Alamat Pemeriksaan Barang: Puskesmas Bojonpicung Jl.Terusan Moch Ali Desa Negla
Bojongpicung Kabupaten Cianjur.
5 Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan de
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari Nilai Kontr
PPN.

Cianjur,
Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama P
Puskesmas Bojongpicung PT. KIMIA FARMA TRADIN
Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Supenti, SIP., M.Si HERU SUPADM

NIP:19680322 1990032 005 Manager Caban
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
l. Terusan Moch Alin Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

SURAT PESANAN

Pekerjaan:
anja Obat dan Alat Kesehatan Puskesmas Bojongpicung

AT PEMBUAT KOMITMEN PUSKESMAS BOJONGPICUNG

san Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

guna Barang/jasa pada Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur selanjutnya

mor 90/870/VIII/PKM.BJP/2018 Tanggal 29 Juli 2018

ngan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

bagaimana tercantum dalam lampiran;
erjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
an selama 60 (Enam Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
mber 2018
an Barang: Puskesmas Bojonpicung Jl.Terusan Moch Ali Desa Neglasari Kecamatan
bupaten Cianjur.
ari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan denda
esar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum

29 Juli 2018
 Untuk dan atas nama Penyedia
PT. KIMIA FARMA TRADING AND DIST

HERU SUPADMO
Manager Cabang
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Desa Neglasari Kecamatan Bojongpipcung Kabupaten Cian

Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 90/ 870/VII/PKM.BJP/2018
Tanggal : 29 Juli 2018

No Nama Obat/BMHP Satuan Harga Satuan Kebutuhan

1 CTM DUS Rp 2,000 180

2 Dexamethasone DUS 2909 230

7727
3 Thiamin HCL DUS 40
4 Chloramphenicol kapsul DUS 28182 30
5 Domperidon susp BOTOL 40 2455
6 Omeprazole 20 mg Capsul DUS 40 3545

PPN 10%

Cianjur,
Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
 DINAS KESEHATAN
SKESMAS BOJONGPICUNG
Moch Ali Desa Neglasari Kecamatan Bojongpipcung Kabupaten Cianjur

Jumlah Harga

Rp 360,000.00

Rp 669,070.00

Rp 309,080.00

Rp 845,460.00
Rp 98,200.00
Rp 141,800.00
Rp 2,423,610.00
242,361.00
Rp 2,665,971.00

29 Juli 2018
Untuk dan atas nama Penyedia
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT JKN PUSKESMAS BOJONGPICUNG TAHUN ANGGARAN 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

Nomor : 91/870/IX/PKM.BJP/2018

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan dibaw

1. Nama : Kiki Yunita, S.Si.Apt

NIP : 19830619 201001 2 007
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Ketua Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung Kecam
Bojongpicung Kabupaten Cianjur

2. Nama : Regina Alin S, Amd. Farm

NIP : 873.32.03.14.4.006
Pangkat, Gol/Ruang : -
Jabatan : Sekretaris Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung Ke
Bojongpicung Kabupaten Cianjur

3. Nama : Jujun Nurhakim, Amd. Kep

NIP : 19740608 200604 1 012
Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Anggota Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung Keca
Bojongpicung Kabupaten Cianjur

Berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur Nomor 90/870/VI/PKM.BJP/2018, ten
Pengelola Program dan Kegiatan pada Puskesmas Bojongpicung Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur, Kami Sela
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa secara bersama sama Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMH
Sumber Dana JKN Tahun Anggaran 2018, yang diserahkan oleh :

PT. KIMIA FARMA TRADING AND DIST

Alamat : Jl. Pajajaran No. 21 Bandung - 40177
sebagaimana daftar terlampir, sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 90/ 870/VII/PKM.BJP/2018
tanggal : 29 Juli 2018
dengan kesimpulan :
................................... BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN SP........................................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini Kami Buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT. KIMIA FARMA TRADING AND DIST 1. Kiki Yunita, S.Si.Apt
NIP. 19830619 201001 2 007

HERU SUPADMO 2. Regina Alin S, Amd. Farm

Manager Cabang NRPTT.873.32.03.14.4.006

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Bojongpicung 3. Jujun Nurhakim, Amd. Kep
NIP. 19740608 200604 1 012

Heni Supenti, SIP., M.Si

NIP:19680322 1990032 005
 DINAS KESEHATAN
SKESMAS BOJONGPICUNG
Terusan Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

N OBAT JKN PUSKESMAS BOJONGPICUNG TAHUN ANGGARAN 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

uh bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Ketua Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung Kecamatan

Bojongpicung Kabupaten Cianjur

Sekretaris Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung Kecamatan

Bojongpicung Kabupaten Cianjur

Anggota Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung Kecamatan

Bojongpicung Kabupaten Cianjur

la Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur Nomor 90/870/VI/PKM.BJP/2018, tentang

ada Puskesmas Bojongpicung Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur, Kami Selaku
elah memeriksa secara bersama sama Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
n 2018, yang diserahkan oleh :

...... BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN SP........................................

an Hasil Pekerjaan ini Kami Buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

(.................................................)

(.................................................)

(.................................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 91/870/IX/PKM.BJP/2018
Tanggal : 10 September 2018

No Nama Obat/BMHP Satuan Harga Satuan Kebutuhan Jumlah Harga

1 CTM DUS Rp 2,000 180 Rp 360,000.00

2 Dexamethasone DUS 2909 230 Rp 669,070.00

7727 Rp 309,080.00

3 Thiamin HCL DUS 40

4 Chloramphenicol kapsul DUS 28182 30 Rp 845,460.00
5 Domperidon susp BOTOL 40 2455 Rp 98,200.00
6 Omeprazole 20 mg Capsul DUS 40 3545 Rp 141,800.00
Rp 2,423,610.00
PPN 10% 242,361.00
Rp 2,665,971.00
EHATAN KABUPATEN CIANJUR
MAS BOJONGPICUNG
Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch. Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT JKN PUSKESMAS BOJONGPICUNG TAHUN ANGGARAN 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
Nomor : 91/870/IX/PKM.BJP/2018

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Kiki Yunita, S.Si.Apt
NIP : 19830619 201001 2 007
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Ketua Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung Kecamatan
Bojongpicung Kabupaten Cianjur

2. Nama : Regina Alin S, Amd. Farm

NIP : 873.32.03.14.4.006
Pangkat, Gol/Ruang : -
Jabatan : Sekretaris Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

3. Nama : Jujun Nurhakim, Amd. Kep

NIP : 19740608 200604 1 012
Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Anggota Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

Berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur Nomor 90/870/VI/PKM.BJP/2018,
tentang Pengelola Program dan Kegiatan pada Puskesmas Bojongpicung Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur,
Kami Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima secara bersama sama Obat-obatan dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) Sumber Dana JKN Tahun Anggaran 2018, yang diserahkan oleh :
PT. KIMIA FARMA TRADING AND DIST
Alamat : Jl. Pajajaran No. 21 Bandung - 40177
sebagaimana daftar terlampir, sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 90/ 870/VII/PKM.BJP/2018
tanggal : 29 Juli 2018
dengan kesimpulan :
................................... BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN SP........................................

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini Kami Buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. KIMIA FARMA TRADING AND DI 1. Kiki Yunita, S.Si.Apt
NIP. 19830619 201001 2 007
(.................................................)
HERU SUPADMO
Manager Cabang
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Bojongpicung
Heni Supenti, SIP., M.Si
NIP:19680322 1990032 005
2. Regina Alin S, Amd. Farm
NRPTT. 873.32.03.14.4.006
(.................................................)
3. Jujun Nurhakim, Amd. Kep
NIP. 19740608 200604 1 012
(.................................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Ds.Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

Lampiran Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 91/870/IX/PKM.BJP/2018
Tanggal : 10 September 2018

No Nama Obat/BMHP Satuan Harga Satuan Kebutuhan Jumlah Harga

1 CTM DUS Rp 2,000 180 Rp 360,000.00

2 Dexamethasone DUS 2909 230 Rp 669,070.00

7727 Rp 309,080.00
3 Thiamin HCL DUS 40
4 Chloramphenicol kapsul DUS 28182 30 Rp 845,460.00
5 Domperidon susp BOTOL 40 2455 Rp 98,200.00
6 Omeprazole 20 mg Capsul DUS 40 3545 Rp 141,800.00
Rp 2,423,610.00
PPN 10% 242,361.00
Rp 2,665,971.00

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Cianjur, 10 September 2018

Puskesmas Bojongpicung Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen PT. KIMIA FARMA TRADING AND DIST

Heni Supenti, SIP., M.Si HERU SUPADMO

UR
G
ur

ADING AND DIST

 Lunas dibayar:
Pembantu Bendahara
Pengeluaran

H. Endang
NIP. 19650312198703 1012
Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Bojongpicung
Heni Supenti SIP., Msi
NIP:19680322 1990032 005
Mengetahui / menyetujui
PPTK Puskesmas Bojongpicung
Asep suhayat,SIP
Kode Kegiatan : 16.36
Kode Rekening : 5.2.2.01.10
Pembantu Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Bojongpicung Kec. Bojongpicung TA. 2018
== dua juta enam ratus enam puluh lima ribu sembilan ratus tujuh puluh satu rupiah==
Pembelian Obat-obatan dan Alat Kesehatan termasuk pajak dari PT. KIMIA FARMA TRADE AND DIST
di FKTP Puskesmas Bojongpicung Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur tgl. 29 Juli 2018
Rincian : 1 pt x Rp.2.665.971 = Rp.2.665.971
Nota Faktur Terlampir
Setuju dibayar Cianjur, 30 September 2018
Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima,
Puskesmas Bojongpicung
Eulis Sri Nurwan, SST HERU SUPADMO
NIP. 1966 02021996011001 NIP. 1973 01242006042012 General Manager