Anda di halaman 1dari 8

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Disusun Oleh :
Vebio Romatua Pangidoan
1361050081

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


PERIODE 8 Desember 2018 – 19 Januari 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2019
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Vebio Romatua Pangidoan


NIM : 1365050081
Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 46 tahun
Alamat : Jln Pewayangan 1
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 2 Januari 2019
Keluhan Utama : Mata kiri terasa ada yang mengganjal
Keluhan Tambahan : Gatal terutama pada mata kiri, mata terasa lengket, mata merah

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke RS Mata YAP dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal
seperti terdapat selaput yang tumbuh sejak ± 1 tahun yang lalu. Awal mulanya selaput
tersebut tumbuh berukuran kecil berbentuk seperti segitiga, berwarna kemerahan di sudut
dekat hidung pada mata kiri terlebih dahulu. Semakin hari selaput tersebut semakin
melebar hingga ke bagian tengah dari bola mata. Pasien mengatakan jika keluhan tersebut
disertai dengan mata merah, gatal dan berair yang hilang timbul dan biasanya muncul
pada saat pasien sedang bekerja. Pekerjaan pasien sebagai pembantu rumah tangga
mengakibatkan sering terpaparnya pasien dengan sinar matahari dan debu. Pasien
mengatakan ukuran selaput tersebut makin meluas namun penglihatan pasien tidak
berkurang atau terganggu saat melihat jauh dan dekat, penglihatan berkabut disangkal,
keluar kotoran dari mata disangkal, nyeri pada mata disangkal, sakit kepala disangkal.
Pasien takut jika selaput tersebut akan mengganggu penglihatannya di kemudian hari.
Pasien sudah berobat ke puskesmas sebelumnya, namun pasien tidak merasakan ada
perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu :


 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat trauma pada mata disangkal
 Riwayat operasi pada mata disangkal
 Riwayat penggunaan obat rutin disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Kebiasaan Pasien :


Pasien sering mengucek mata, pasien mengatakan sering terpapar debu dan
matahai terutama saat beraktivitas sehari-hari. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan
kacamata, penggunaan lensa kontak disangkal

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -

IV. STATUS OFTALMOLOGIS


A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Tenang, Perubahan Tenang, Perubahan
warna kulit (-), Sikatrik warna kulit (-), Sikatrik
Keadaan sekitar mata
(-), trauma (-), benjolan (-), trauma (-), benjolan
(-) (-)
Kemerahan, tampak Tampak lesi pada
Keadaan mata umumnya lesi pada bagian nasal bagian nasal kearah
ke arah limbus kornea limbus kornea
Simetris, ditengah, Simetris, ditengah,
Kedudukan bola mata eksoftalmus (-), eksoftalmus (-),
enoftalmus (-) enoftalmus (-)
Gerakan bola mata Baik. Ke segala arah Baik. Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)
Lapang pandang Luas Luas

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus
a. Sebelum koreksi 6/6 6/6
b. Besar koreksi - -
c. Hasil koreksi - -
d. Baca dekat - -
Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
Supersilia
merata merata
Tumbuh baik dan Tumbuh baik dan
Silia
merata, trikiasis (-) merata, trikiasis (-)
Sama dengan warna Sama dengan warna
kulit sekitar, kulit sekitar,
Ptosis (-), Ptosis (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Palpebra Superior
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
benjolan (-), benjonal (-),
enteropion (-), enteropion (-),
ekteropian (-) ekteropion (-)
Sama dengan warna Sama dengan warna
kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Inferior
Benjolan (-), Benjolan (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
benjolan (-), benjolan (-),
enteropion (-), enteropion (-),
ekteropian (-) ekteropian (-)
Permukaan licin Permukaan licin
Hiperemis (-), folikel Hiperemis (-),folikel
Konjungtiva tarsalis
(-), sikatrik (-), (-), sikatrik (-),
Superior/Inferior
hordeolum (-), hordeolum (-),
kalazion (-) kalazion (-)
Konjungtiva forniks Permukaan licin Permukaan licin
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan licin, Permukaan licin
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Injeksi konjungtiva Injeksi konjungtiva
(+), jaringan (-), jaringan
fibrovaskular (+) fibrovaskular (+),
Konjungtiva bulbi
pinguekula (-), pinguekula (-),
perdarahan perdarahan
subkonjungtiva (-), subkonjungtiva (-),
kista dermoid (-), kista dermoid (-),
nevus pigmentosa (-) nevus pigmentosa (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih
Jernih
b. Diameter 11 mm
11 mm
c. Infiltrat (-)
(-)
d. Ulkus (-)
(-)
e. Sikatrik (-)
(-)
f. Neovaskularisasi (-)
(-)

Terdapat jaringan
(-)
g. Lain-lain fibrovaskular hingga
melewati limbus
kornea namun tidak
lebih dari 2 mm
kearah tengah

Sklera
a. Warna Putih Putih
b. Ikterik Tidak ada Tidak ada
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Kejernihan Jernih Jernih
c. Hifema (-) (-)
d. Hipopion (-) (-)
Bulat berbentuk Bulat berbentuk
Iris radier, warna cokelat, radier, warna cokelat,
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, isokor,
Bulat, isokor,
diameter 4mm,
diameter 4mm, refleks
refleks cahaya
Pupil cahaya langsung (+),
langsung (+), refleks
refleks cahaya tidak
cahaya tidak langsung
langsung (+)
(+)
Lensa
a. Jernih Jernih Jernih
b. Kekeruhan Tidak keruh Tidak keruh
c. Tes bayangan (-) (-)

V. RESUME
Pasien datang ke RS Mata YAP dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal
seperti terdapat selaput yang tumbuh sejak ± 1 tahun yang lalu. Awal mulanya selaput
tersebut tumbuh berukuran kecil berbentuk seperti segitiga, berwarna kemerahan di
sudut dekat hidung pada mata kiri terlebih dahulu. Semakin hari selaput tersebut
semakin melebar hingga ke bagian tengah dari bola mata. Pasien mengatakan jika
keluhan tersebut disertai dengan mata merah, gatal dan berair yang hilang timbul dan
biasanya muncul pada saat pasien sedang bekerja. Pekerjaan pasien sebagai pembantu
rumah tangga mengakibatkan sering terpaparnya pasien dengan sinar matahari dan
debu. Pasien mengatakan ukuran selaput tersebut makin meluas namun penglihatan
pasien tidak berkurang atau terganggu saat melihat jauh dan dekat, penglihatan
berkabut disangkal, keluar kotoran dari mata disangkal, nyeri pada mata disangkal,
sakit kepala disangkal. Pasien takut jika selaput tersebut akan mengganggu
penglihatannya di kemudian hari. Pasien sudah berobat ke puskesmas sebelumnya,
namun pasien tidak merasakan ada perbaikan.. Pasien sebelumnya sudah berobat ke
puskesmas, namun pasien tidak merasakan ada perbaikan. Riwayat hipertensi, DM,
operasi, alergi disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya jaringan fibrovaskular pada
konjungtiva bulbi OS. Pada Os didapatkan Injeksi konjungtiva bulbi (+), jaringan
fibrovaskular (+) hingga melewati limbus namun tidak lebih dari 2mm.

VI. DIAGNOSIS KERJA


OS Pterigium grade 2

VII. DIAGNOSIS BANDING


OS Pinguekula
OS Pseudopterigium

VIII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa:
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita.
 Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan yang akan dilakukan.
 Menjelaskan kepada pasien untuk hindari paparan sinar matahari langsung,
angin, dan debu dari mata.
 Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan pelindung kepala seperti topi
atau pelindung mata seperti kacamata gelap untuk menghindari paparan sinar
UV langsung ke mata.
 Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin ke dokter spesialis mata
Medikamentosa :
 Atrificial Tears (Topical Lubricating Drops)
 Anti Inflammatory Non-Steroid Agents Drops
 Pembedahan

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN


 Topografi kornea
 Tes sonde

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam ad bonam ad bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad. Sanationum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI
Dry eye syndrome
Kelainan penglihatan
Gangguan pergerakan bola mata
Conjungtival and corneal scar