DINAS KESEHATAN :
BULAN :
PUSKESMAS/BPS/KLINIK/RS :
TANGGAL PENGAMBILAN TANGGAL PENGIRIMAN
NO NAMA BAYI UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
SAMPEL SAMPEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Rengat,
Ka. UPTD PUSKESMAS/BPS
TIROID KONGENITAL (SHK)
HASIL NO. HP
KET
PEMERIKSAAN
Rengat, 2018
Ka. UPTD PUSKESMAS/BPS/KLINIK/RS
NIP.