Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN BAYI YANG MENDAPATKAN PELAYANAN PEMERIKSAAN SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU


TAHUN 2018

DINAS KESEHATAN :
BULAN :
PUSKESMAS/BPS/KLINIK/RS :
TANGGAL PENGAMBILAN TANGGAL PENGIRIMAN
NO NAMA BAYI UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
SAMPEL SAMPEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Rengat,
Ka. UPTD PUSKESMAS/BPS
TIROID KONGENITAL (SHK)

HASIL NO. HP
KET
PEMERIKSAAN

Rengat, 2018
Ka. UPTD PUSKESMAS/BPS/KLINIK/RS

NIP.

Anda mungkin juga menyukai